周麗媛

[摘要] 目前在臨床上，影響試管嬰兒成功的因素較多，但若對(duì)其原因進(jìn)行歸類可分為一般因素、子宮內(nèi)環(huán)境以及客觀因素等。該文主要論述在試管嬰兒治療周期實(shí)施PDCA循環(huán)管理法，針對(duì)性規(guī)范治療流程，盡量避免不良因素，以期最大限度提高試管嬰兒的成功率。

[關(guān)鍵詞] PDCA循環(huán)管理;試管嬰兒;成功率

[中圖分類號(hào)] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）01（c）-0047-02

近年，隨著輔助生殖技術(shù)快速發(fā)展，“試管嬰兒”助孕的妊娠成功率較以往有顯著性的提高，從最初的6%上升至30%～50%，但這樣的成功率依然不能讓醫(yī)生和患者都滿意[1]。相關(guān)研究顯示[2]，影響試管嬰兒成功的主要因素有患者年齡、心理狀態(tài)、卵巢功能、宮腔環(huán)境、精子質(zhì)量、胚胎質(zhì)量等。為此，醫(yī)院需引入科學(xué)有效的管理方法，對(duì)“試管嬰兒”的治療質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)性改進(jìn)，以期提升試管嬰兒的成功率。

PDCA循環(huán)是從事持續(xù)改進(jìn)過程中提升管理質(zhì)量的一種思維方式和工作程序，目前已廣泛應(yīng)用于我國醫(yī)院管理領(lǐng)域當(dāng)中，其中在護(hù)理質(zhì)量改善中的應(yīng)用研究相對(duì)較多[3]。然而，有關(guān)PDCA循環(huán)在試管嬰兒項(xiàng)目中的應(yīng)用研究報(bào)道甚少。故該文對(duì)PDCA循環(huán)在試管嬰兒治療中的研究作總結(jié)分析，以為全面提升試管嬰兒成功率提供理論支持。

1? PDCA循環(huán)

PDCA循環(huán)管理，又稱質(zhì)量環(huán)，是1954年美國質(zhì)量管理專家戴明博士依據(jù)信息反饋原理所提出的一套循環(huán)質(zhì)量管理系統(tǒng)[4]。該模式主要包括計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行 （Do）、檢查（Check），總結(jié)（Action）4個(gè)步驟的內(nèi)容，其相互銜接組成一個(gè)全面質(zhì)量管理的循環(huán)“車輪”，且每經(jīng)過一個(gè)循環(huán)就依據(jù)檢查結(jié)果予以相應(yīng)的措施。即對(duì)檢查效果較好的加以鞏固或使其標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)檢查效果不好的則尋找原因，并將此問題納入到下一個(gè)循環(huán)目標(biāo)中解決，這樣質(zhì)量管理的車輪就會(huì)不斷地向前轉(zhuǎn)動(dòng)，每循環(huán)一圈，質(zhì)量就會(huì)提高一步。

2? 體外受精-胚胎移植技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀

體外受精-胚胎移植，又稱試管嬰兒，主要是指針對(duì)不孕不育患者，在實(shí)驗(yàn)室中體外培養(yǎng)取出的卵母細(xì)胞和精子，體外受精，形成胚胎，再將形成的胚胎移植入子宮腔中的方法。20世紀(jì)70年代，國外學(xué)者Robert Edwards采用體外受精和胚胎移植技術(shù)成果培育了全球首例試管嬰兒，為不孕不育癥的治療開辟了新的途徑[5]。

體外受精-胚胎移植技術(shù)主要包括了獲取卵子、體外受精、胚胎移植3個(gè)方面的內(nèi)容。其中①獲取卵子：正常情況下，一個(gè)月經(jīng)周期只能獲取1個(gè)卵子，但臨床為了取得更多的卵子，通常在取卵前會(huì)進(jìn)行超促排卵，故試管嬰兒獲取卵子的過程有控制性超促排卵和取卵兩項(xiàng)步驟。其中，控制性超促排卵是指在可控范圍內(nèi)使用藥物誘發(fā)卵泡發(fā)育、成熟以獲得更多的卵子以期形成更多胚胎用于移植。此外，在取卵過程中，抽吸卵泡也易導(dǎo)致大量顆粒細(xì)胞丟失，進(jìn)而使顆粒黃體細(xì)胞數(shù)量減少，導(dǎo)致機(jī)體孕酮水平下降，可能影響胚胎著床，故移植后需黃體支持。②體外受精：取卵成功后，以卵細(xì)胞-精子1：10～20萬的比例篩選優(yōu)質(zhì)的精子并將其誘導(dǎo)獲能并受精;受精后16～18 h將受精卵置于胚胎培養(yǎng)液中培養(yǎng)。③胚胎移植：體外培養(yǎng)2～3 d后，胚胎發(fā)育成4～16個(gè)胚胎細(xì)胞時(shí)將其植入子宮。與自然受精的胚胎相比，體外受精的胚胎會(huì)提前3～4 d到子宮內(nèi)，與子宮內(nèi)膜發(fā)育并不同步，亦可使妊娠成功率降低。

這30余年，體外受精-胚胎移植技術(shù)雖然不斷完善和發(fā)展，但其成功率依然較低，且其成功妊娠后可正常分娩的幾率則更低，這與人們的生育要求仍有較大的差距。另有研究報(bào)道[6]，目前體外受精-胚胎移植技術(shù)需進(jìn)一步改善的問題主要有受精率低、活產(chǎn)率低、優(yōu)質(zhì)胚胎率低、治療成本高、并發(fā)癥多（如異位妊娠、卵巢過度刺激綜合征、流產(chǎn)）等。因此，提高試管嬰兒成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生成為了國內(nèi)外學(xué)者一直關(guān)注研究的問題之一。

3? PDCA循環(huán)在試管嬰兒中的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1? 計(jì)劃階段（plan）

目前影響試管嬰兒成功率的因素主要有3類：（1）一般因素：①年齡：女性年齡越大，其卵子質(zhì)量就越差。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[7]，女性年齡超過35歲，其卵子質(zhì)量會(huì)迅速老化，導(dǎo)致試管嬰兒的成功率降低;②心理狀況：若女性的心理壓力較大，其血管會(huì)長時(shí)間處于收縮狀態(tài)，造成子宮、卵巢血液循環(huán)不暢。與此同時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)的緊張也會(huì)使神經(jīng)介質(zhì)大量釋放，導(dǎo)致子宮舒縮紊亂，胚胎無法著床，治療失敗;③認(rèn)識(shí)不足：大部分女性或家屬由于對(duì)試管嬰兒了解不深，導(dǎo)致其不良生活習(xí)慣影響成功率，也有可能是其臨床配合度不高影響試管嬰兒的成功率。（2）子宮內(nèi)環(huán)境：子宮是胚胎著床的主要場所，但若女性患子宮畸形、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎、子宮腺肌癥，子宮肌瘤等疾病，會(huì)影響胚胎著床，降低試管嬰兒的成功率。（3）客觀因素：①取卵數(shù)量過多：若取卵數(shù)目過多，可能出現(xiàn)卵巢過度刺激，導(dǎo)致胸水、腹水、盆腔積液、肝腎功能損害、血栓等導(dǎo)致周期取消率高;②染色體異常：部分夫妻的染色體存在變異，其試管嬰兒的失敗率和流產(chǎn)率均高;③不孕因素：若男性的精子質(zhì)量嚴(yán)重低下、嚴(yán)重少精，無精癥，女性有多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥等均會(huì)影響到試管的成功率。針對(duì)上述影響因素，有針對(duì)性地提出改善治療質(zhì)量的計(jì)劃。

3.2? 執(zhí)行階段（do）

（1）心理干預(yù)：①治療前心理干預(yù)：在臨床上，大部分患者均是經(jīng)過多年的檢查、治療后才接受“試管嬰兒”治療，故一般多抱有較高的希望，認(rèn)為這是妊娠治療的最后機(jī)會(huì)。故臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多關(guān)心體貼患者，與患者和家屬建立和諧、融洽的醫(yī)患關(guān)系，并利用良好的溝通技巧幫助不孕夫婦完成各項(xiàng)檢查和治療，為其提供便捷的就醫(yī)行為，同時(shí)還需向患者介紹影響試管嬰兒成功與否的諸多因素，讓其明白試管嬰兒治療并不一定能夠成功，應(yīng)對(duì)成功率有合理的期望。②治療期間心理干預(yù)：在治療過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)患者存在的心理問題予以心理健康疏導(dǎo)，同時(shí)向患者和家屬介紹卵泡成熟的機(jī)制、應(yīng)用促排卵藥物的藥理機(jī)制、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及相關(guān)注意事項(xiàng)、處理方法等，以獲得患者和家屬的信任，減輕其精神壓力。此外，還需做好患者家屬的健康宣教工作，讓其多陪伴患者，幫助患者拋開家庭壓力，以最佳的心態(tài)接受治療。③治療后心理干預(yù)：胚胎移植后，應(yīng)為患者開通24 h咨詢電話，便于患者隨時(shí)可與醫(yī)護(hù)人員溝通，使其在有問題時(shí)能夠得到及時(shí)的指導(dǎo)和解決，并可適時(shí)予以精神上的幫助和支持。

（2）制定個(gè)體化的促排卵方案：根據(jù)女性患者的實(shí)際情況設(shè)定每位患者的目標(biāo)獲卵數(shù)，并以目標(biāo)卵子數(shù)為基礎(chǔ)制定個(gè)體化的促排卵方案。尤其是對(duì)于體質(zhì)偏弱的女性患者，盡量選擇溫和的促排卵方案，讓其在獲卵不多的條件下可以取得優(yōu)質(zhì)的胚胎，這既有助于避免卵子浪費(fèi)，又可減少卵巢過度刺激綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而提高成功率[8]。

（3）加強(qiáng)胚胎培養(yǎng)技術(shù)：胚胎實(shí)驗(yàn)室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)胚胎觀察評(píng)分的質(zhì)量控制，并適當(dāng)提高胚胎的培養(yǎng)技術(shù)，為胚胎移植提高良好的技術(shù)保障。

3.3? 檢查階段（check）

每月進(jìn)行病歷討論，分析成功的原因或其失敗的原因以及存在的問題，并從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。此外，質(zhì)控員還需對(duì)胚胎實(shí)驗(yàn)室工作人員的胚胎觀察評(píng)分作質(zhì)控，以使胚胎評(píng)分系統(tǒng)逐漸標(biāo)準(zhǔn)化，為胚胎監(jiān)測提供參考。

3.4? 總結(jié)階段（action）

科室主任以及質(zhì)控人員應(yīng)針對(duì)檢查當(dāng)中出現(xiàn)的問題提出整改意見，并將優(yōu)化措施融入到下一個(gè)循環(huán)當(dāng)中，形成相應(yīng)的規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)化的流程，從而對(duì)試管嬰兒的治療治療進(jìn)行持續(xù)優(yōu)化。

綜上所述，PDCA循環(huán)法是一種先進(jìn)的質(zhì)量管理工具，其核心主要是通過不斷發(fā)現(xiàn)問題、并進(jìn)行持續(xù)性改進(jìn)，進(jìn)而使管理工作更加系統(tǒng)化、規(guī)范化，提高質(zhì)量管理水平。在試管嬰兒治療過程中實(shí)施PDCA循環(huán)管理，通過影響因素分析總結(jié)、計(jì)劃執(zhí)行以及不斷的實(shí)踐與改進(jìn)以改善患者的心理狀態(tài)，減少并發(fā)癥發(fā)生，從而達(dá)到提升試管嬰兒的成功率，改善醫(yī)療質(zhì)量的目的。

[參考文獻(xiàn)]

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[3]? 章以法，曹兆蘭.應(yīng)用PDCA持續(xù)改進(jìn)臨床路徑管理質(zhì)量[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2018，29（1）：53-55.

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[8]? 黃品秀，韋繼紅，韋立紅，等.長方案與溫和刺激方案在不同獲卵數(shù)中的臨床研究[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2016，32（3）：216-220.（收稿日期：2018-10-21）