任翠 袁慧書 郎寧

[摘要] 目的 探討基于影像存儲與傳輸系統(tǒng)（PACS）的案例教學法（CBL）在醫(yī)學影像診斷見習中的應用效果。 方法 選取2017年5～6月北京大學第三醫(yī)院2013級臨床方向八年制學生52名，按照隨機數(shù)字表法分成實驗組和對照組，每組26名。實驗組采用基于PACS系統(tǒng)的CBL教學法，對照組采用傳統(tǒng)教學法，兩組均進行10學時的骨關節(jié)系統(tǒng)影像見習課。課后采用問卷調查兩組學生對當前實施教學模式的評價，比較兩組學生骨關節(jié)系統(tǒng)讀片的考試成績。 結果 實驗組調查問卷中對教學模式的滿意度，以及認為該模式有助于促進對理論知識的理解、提高自學及獨立思考能力、培養(yǎng)交流及表達能力、提高臨床思維能力、讀片能力的評分均顯著高于對照組（P < 0.01），實驗組的平均考試成績高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 基于PACS系統(tǒng)的CBL教學法，是一種科學有效的教學模式，可以提高影像診斷見習課的教學效果。

[關鍵詞] 影像存儲與傳輸系統(tǒng); 案例教學法;醫(yī)學影像診斷

[中圖分類號] G642? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）03（a）-0067-04

[Abstract] Objective To evaluate the application effect of case based learning （CBL） teaching method based on picture archiving and communication system （PACS） in teaching medical imaging internship. Methods A total of 52 eight-year program clinical medicine direction students of class 2013 in Peking University Third Hospital from May to June 2017 were selected. They were randomly divided into experimental group and control group according to the random number table method， with 26 students in each group. The experimental group adopted the PACS-based CBL， while the control group adopted traditional teaching method. Ten hours teaching of bone and joint system imaging internship were performed in the two groups. After classe， questionnaire survey was used to investigate the students in the two groups evaluation on the present teaching mode. The results of bone and joint system reading examination were compared between the two groups. Results The quantitative scores of the satisfaction to the teaching mode， and the quantitative scores of the agreement that the mode contributed to promote the understanding of theoretical knowledge， improved the self-study and independent thinking ability， developed the communication and presentation skills， improved the clinical thinking ability， as well as the scores of the image reading ability， were significantly higher in the experimental group than the control group （P < 0.01）. The average results of the experimental group was also higher than the control group， the differences were all statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The CBL teaching based on PACS is a scientific and effective teaching mode， which can improve the teaching effect of imaging internship.

[Key words] Picture archiving communication system; Case-based learning; Medical imaging diagnostics

醫(yī)學影像診斷學是一門具有很強實踐性的臨床學科，影像診斷見習課是鞏固基礎理論知識，將理論知識轉化為臨床實踐技能，進而提高學生影像診斷能力的重要橋梁。

傳統(tǒng)的影像見習模式是以教師借助多媒體及幻燈片的單向授課為主，這種灌輸式的教學，無法有效地調動學生學習的積極性，同時也限制了學生獨立分析、解決問題的能力。案例教學法（case-based learning，CBL）是以案例為基礎，學生為主體，教師起輔助引導作用，教師根據(jù)教學大綱要求給出案例，讓學生從案例中發(fā)現(xiàn)問題，并且?guī)е鴨栴}去查閱相關資料，然后在教師的引導下分析問題、解決問題，以達到臨床教學目的[1-3]。有研究[4-5]提示，CBL教學法有助于提高教學效果、教學滿意度，有助于提高學生的臨床思維能力。

影像存儲與傳輸系統(tǒng)（picture archiving communication system，PACS）可將醫(yī)學影像資料通過DICOM格式存儲，并提供圖像后處理的軟件和平臺，在放射科已廣泛應用[6]。PACS系統(tǒng)用于教學具有以下優(yōu)點：圖像連續(xù)、質量清晰;可調整大小及對比度;可測量病變CT值、進行三維重建等多種分析。然而，由于學生人數(shù)較多，設備、場地等因素的限制，目前PACS系統(tǒng)并沒有廣泛應用于影像學見習帶教。因此，為了探索這種教學模式的教學效果，北京大學第三醫(yī)院（以下簡稱“我院”）臨床方向八年制學生影像見習課中試行了基于PACS系統(tǒng)的CBL教學，報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年5～6月我院2013級臨床方向八年制學生52名，按照隨機數(shù)字表法分成實驗組和對照組，每組26名。分組具體方法如下：將52名學生1～52編號，從隨機數(shù)字表中獲取隨機數(shù)字，每個學生得到一個隨機數(shù)字，隨機數(shù)除以2，余數(shù)為0分入對照組，余數(shù)為1分入實驗組。實驗組（基于PACS系統(tǒng)的CBL教學組）中，男13名，女13名;年齡21～24歲，平均（22.11±0.89）歲。對照組（借助幻燈片的傳統(tǒng)教學組）中，男11名，女15名;年齡21～24歲，平均（22.32 ±0.94）歲。兩組在性別、年齡方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 實驗組

1.2.1.1 課前準備? 帶教老師根據(jù)教學大綱要求，在PACS系統(tǒng)里檢索經臨床和/或病理證實的骨關節(jié)疾病的典型病例。課前3 d，讓學生熟悉并掌握PACS系統(tǒng)的操作，將選取病例的放射號以word形式編輯并打印，發(fā)放給學生，要求學生在課前從PACS系統(tǒng)調閱患者的影像學資料，根據(jù)教學要求，參考《醫(yī)學影像學》教材及相關文獻資料來判斷具體病例的病變發(fā)生部位、影像學征象、影像診斷及鑒別診斷。

1.2.1.2 課堂討論? 將26名學生分成5組，每組5～6名，各組分配一臺PACS工作站，學生以組為單位討論各個病例的臨床特點、影像表現(xiàn)、影像診斷及主要鑒別診斷。然后，教師將病例圖像經多媒體投影于大屏幕，各組組長匯報病例的診斷分析過程，同時描述病變的影像學征象，給出診斷及鑒別診斷，以骨巨細胞瘤為例，學生需匯報病變的部位、累及范圍、骨質破壞的特點、軟組織腫塊的密度及信號特點、強化方式、影像診斷及其依據(jù)、骨巨細胞瘤的鑒別診斷及鑒別點。教師組織各組學生對病例進行逐一討論，在討論過程中可以啟發(fā)引導學生，并進行提問，了解知識點的掌握情況，學生回答錯誤時，教師需及時指出，引導其他學生糾正。最后，教師對病例匯報情況點評、歸納、總結，結合病例特點對教學大綱要求的知識點做深層次的講解。

1.2.2 對照組

采用傳統(tǒng)課堂形式進行授課，即使用PPT等多媒體手段。兩組均由同一位教師任教，并且典型病例及教學內容與實驗組保持一致。

1.3 教學效果評價

1.3.1 主觀感受評價

全部教學課程結束后采用自制無記名紙質問卷調查方法，對學生進行關于教學模式的主觀量化評分調查。量化評分分為5個等級：5分=非常同意，4分=同意，3分=不確定，2分=不同意，1分=很不同意。比較兩組學生對教學方法的主觀學習感受，評價內容包括：對于本組教學模式滿意度，是否促進對理論知識的理解、提高自學及獨立思考能力、培養(yǎng)交流及表達能力、提高臨床思維能力、提高讀片能力等。

1.3.2 客觀考試評價

兩組同時進行病例讀片考試，內容包括4個骨關節(jié)系統(tǒng)疾病的定位、影像學征象分析、定性診斷及鑒別診斷。評分標準如下：試卷滿分100分，每個病例25分;其中疾病定位及影像診斷準確各得5分，錯誤不得分;影像學征象分析10分，鑒別診斷5分?？己私處熆筛鶕?jù)每個病例的征象及鑒別診斷的數(shù)目，結合學生的回答情況酌情給分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組主觀感受評價結果比較

實驗組對教學模式的滿意度，認為該模式有助于促進對理論知識的理解、提高自學及獨立思考能力、培養(yǎng)交流及表達能力、提高臨床思維能力、提高讀片能力的量化評分均高于對照組（P < 0.01）。見表1。

2.2 兩組客觀考試評價結果比較

實驗組讀片考試成績?yōu)椋?4.12±5.22）分，高于對照組[（80.92±5.38）分]，差異有統(tǒng)計學意義（t = 2.17，P = 0.035）。

3 討論

3.1 影像診斷見習課帶教傳統(tǒng)模式

影像診斷能力的提高在很大程度上需要依靠以病例為基礎的“視覺”訓練[7]，在讀片過程中通過學習正常解剖變異，與正常影像對比，認真分析異常影像學征象，同時結合疾病的臨床特點、病理學知識等，逐步實現(xiàn)理論知識向實踐技能的轉化。

目前影像診斷見習課主要采用PPT結合多媒體的單向授課，雖然PPT的應用，彌補了以往教學膠片質量差、不易保存等缺點，但PPT里的病例圖片無法調整大小及對比度，不利于病變細微征象的觀察。此外，PPT截取的圖片為顯示病變主要層面的幾幅圖像，對于剛接觸醫(yī)學影像學的學生來說，不利于全面深入理解病例的影像學征象。同時，這種教學模式與傳統(tǒng)理論課的授課形式一樣，學生與教師之間沒有明顯的互動，不利于激發(fā)學生的學習興趣、臨床思維能力的培養(yǎng)。

3.2 PACS系統(tǒng)用于影像見習課的優(yōu)勢

PACS系統(tǒng)是對醫(yī)學圖像進行數(shù)字化采集、存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的系統(tǒng)，在放射科中的應用日益廣泛[6-8]，教師在臨床工作中可隨時將遇到的典型病例分類存儲于可永久保存的電子病例庫，縮短了收集教學片的時間，可隨時對教學資料進行更新，豐富教學內容。PACS系統(tǒng)影像資源豐富，學生可以通過反復大量地調閱相關的病例影像，提高臨床實踐能力。

PACS系統(tǒng)病例檢索快捷，圖片清晰度高，借助計算機后處理系統(tǒng)，可以對病變進行多平面重建，有助于多角度、細致觀察病變的影像學征象。此外，也可調整圖像大小、窗寬、窗位、對比度及測量CT值、3D動態(tài)顯示等多種操作，有利于觀察不同組織、器官的病變，提高對微小病變診斷的準確率。

PACS系統(tǒng)能夠存儲同一患者不同時間的檢查資料，同時可以在一臺機器上調閱超聲、核醫(yī)學等其他影像學資料，通過對疾病動態(tài)演變過程的了解、結合其他影像檢查方法，有助于提高診斷影像診斷準確率。此外，PACS系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）連接，可實時調閱患者的電子病歷、實驗室檢查結果、手術記錄、病理報告等，綜合分析患者的臨床資料，能夠更準確的診斷疾病，便于隨訪，同時為醫(yī)學影像病例庫的建立提供了可能。

3.3 CBL教學法的優(yōu)勢

CBL教學法，是哈佛大學法學院教授Christopher Columbus Langdell在1870年前后提出的一種教學方法，最早被應用于法學教育中，后來逐漸滲透到醫(yī)學、管理學、社會學等其他領域，并取得了良好效果[9-11]，它是項目教學法的一種變體，以精選的、典型的真實病例為先導，問題為基礎，學生為主體，教師為主導的討論式教學法[12]，CBL教學法能夠培養(yǎng)學生小組學習、演講及批判性思維的技能，是一種有效的、高級的、以學生為中心的教學模式[13]。傳統(tǒng)的講授式教學法，通常是以內容為驅動，被認為是在最短時間內提供最多信息的最有效、最便捷的方法，然而很少關注學習問題解決、團隊協(xié)作和學生終身學習能力的培養(yǎng)[13-15]。傳統(tǒng)教學法在培養(yǎng)學生實踐能力、批判性思維能力等方面，不如其他教學方法有效[16-17]。本研究結果提示CBL教學法能激發(fā)學生主動參與見習的積極性，顯著提高了學生的自學能力、知識的掌握及運用能力、影像閱片的實踐能力。

3.4 PACS系統(tǒng)結合CBL教學法的優(yōu)勢

PACS系統(tǒng)結合CBL教學法，能夠提高系統(tǒng)影像資源的利用率。教師根據(jù)教學大綱在PACS中選取典型病例，鼓勵學生在課前利用業(yè)余時間，針對具體病例的影像學特點，查閱相關的教材、文獻，課上組織學生分析、討論，有利于培養(yǎng)學生的參與意識、獨立分析思考能力、溝通能力與協(xié)作精神[18-20]。教學過程中，教師按照病變的臨床特點、基本影像學征象、特征性表現(xiàn)、影像診斷以及鑒別診斷的思路引導學生思考，加深學生對不同疾病影像學表現(xiàn)的認識，學生通過自己思考和討論獲得知識，印象會更加深刻。學生可以課后登陸PACS系統(tǒng)根據(jù)自己的學習興趣，檢索、調閱影像病例，反復觀看圖像，復習見習課的內容或對病例隨訪，同時可以瀏覽患者的影像診斷報告，熟悉報告的書寫。

3.5 PACS系統(tǒng)結合CBL教學法存在的問題

PACS系統(tǒng)結合CBL教學法，避免了傳統(tǒng)見習帶教模式的不足，但是在應用中也存在一些問題，CBL教學法對教師的要求更高，不僅要合理選擇臨床病例用于教學，也要掌握授課的節(jié)奏，合理安排各個環(huán)節(jié)的時長，而且要適時提出有針對性的問題、恰當合理的引導學生。對于學生而言，增加了課外作業(yè)量，如果課前學習不主動、準備不充分，或者是性格比較內向的學生，在課上不積極參與互動環(huán)節(jié)，充當被動聽眾，則難以實現(xiàn)好的教學效果，甚至產生消極的學習情緒。

綜上，PACS系統(tǒng)結合CBL教學模式應用于影像診斷見習課，彌補了傳統(tǒng)教學模式的不足，有助于激發(fā)學生的學習興趣、提高自學能力、交流表達能力、增強臨床影像診斷綜合讀片能力。

[參考文獻]

[1]? 邵雪非，繆化春.CBL結合微課在神經解剖學實驗教學中的應用[J].中國組織化學與細胞化學雜志，2017，26（1）：96-98.

[2]? 李銀濤，秦志強.CBL、PBL與Seminar教學模式在醫(yī)用有機化學教學中的應用[J].化學教育，2016，37（12）：62-66.

[3]? 谷莉，楊延硯.跨學科聯(lián)合CBL在臨床醫(yī)學八年制康復醫(yī)學課程中的應用[J].中國高等醫(yī)學教育，2018（5）：62-63，72.

[4]? 張玉梅，劉桂花，汪恒，等.CBL教學法提高醫(yī)學生創(chuàng)新能力的探索[J].醫(yī)學與哲學，2016，37（17）：87-89.

[5]? 王斌，馬青變，郭治國，等.有機磷中毒的案例教學課程設計[J].中華醫(yī)學教育探索雜志，2014，13（10）：1030-1032.

[6]? 程瑾，王屹，陳雷.基于PACS的互動式教學在胸部影像讀片培訓中的應用[J].中國高等醫(yī)學教育，2018（5）：81-82，99.

[7]? Sinha S，Sinha U，Kangarloo H，et al. A PACS-based interactive teaching module for radiologic sciences [J]. AJR Am J Roentgenol，1992，159（1）：199-205.

[8]? 史瑞華，蔣濤.PBL教學法與PACS系統(tǒng)在放射科進修醫(yī)師培訓中的應用[J].中國病案，2016，17（5）：72-74.

[9]? 劉雅芳，田旭升，程偉.PBL教學法與CBL教學法的比較研究[J].河北農業(yè)大學學報：農林教育版，2016，18（3）：62-65.

[10]? 傅瑜，樊東升，魯明，等.教師標準化患者結合病例導引教學模式在短暫性腦缺血發(fā)作教學中的應用[J].中國醫(yī)藥導報，2016，13（7）：165-168.

[11]? 李軍，朱靚，韓軍濤，等.應用以案例為基礎的教學法提高皮膚外科教學效果的探索[J].中國醫(yī)藥導報，2015， 12（1）：130-133.

[12]? 孫洪贊，徐臣，王曉明，等.案例教學法結合微信平臺在放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用. [J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2018，36（19）：141-143.

[13]? Lee BF，Chiu NT，Li CY. Value of case-based learning in a nuclear medicine clerkship [J]. J Am Coll Radiol，2013，10（2）：135-141.

[14]? Chorney ET，Lewis PJ. Integrating a radiology curriculum into clinical clerkships using case oriented radiology education [J]. J Am Coll Radiol，2011，8（1）：58-64.

[15]? Kourdioukova EV，Verstraetea KL，Valcke M. Radiological clerkships as a critical curriculum component in radiology education [J]. Eur J Radiol，2011，78（3）：342-348.

[16]? Maleck M，F(xiàn)ischer MR，Kammer B，et al. Do computers teach better？ A media comparison study for case-based teaching in radiology [J]. Radiographics，2001，21（4）：1025-1032.

[17]? Dupuis RE，Persky AM. Use of case-based learning in a clinical pharmacokinetics course [J]. Am J Pharm Educ，2008，72（2）：29.

[18]? 申寶忠，趙東亮，王可錚，等.PBL教學法聯(lián)合PACS系統(tǒng)在醫(yī)學影像學教學中的應用[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2015，15（3）：529-532.

[19]? 申健，劉晶星，郭宏.基于臨床影像信息平臺的以案例為基礎學習教學方法在影像醫(yī)學教學中的應用[J].中華醫(yī)學教育雜志，2015，35（3）：400-402，462.

[20]? 程瑾，陳雷.基于案例學習在臨床醫(yī)學專業(yè)醫(yī)學影像學教學中的應用研究[J].中華醫(yī)學教育雜志，2018，38（1）：67-69，97.

（收稿日期：2018-12-01? 本文編輯：金? ?虹）