劉巍 彭靜 余水萍

[摘要]目的 探討腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后的復(fù)發(fā)及相關(guān)因素。方法 選擇2015年2月10日～2017年8月10日至我院就診的100例腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)患者，對所有患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析并隨訪，分析其術(shù)后復(fù)發(fā)率與危險因素。結(jié)果 術(shù)后進(jìn)行病情隨訪，100例患者中，復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為4.00%。影響術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素包括體重指數(shù)（BMI）≥24 kg/m2、具有既往分娩史、子宮肌瘤數(shù)≥2個、最大子宮肌瘤直徑≥6 cm。影響術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素包括BMI≥24 kg/m2、子宮肌瘤數(shù)≥2個。結(jié)論 對腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)患者而言，BMI≥24 kg/m2、具有既往分娩史、子宮肌瘤數(shù)≥2個、最大子宮肌瘤直徑≥6 cm均是引發(fā)術(shù)后疾病復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素，而BMI≥24 kg/m2、子宮肌瘤數(shù)≥2個則為復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素，應(yīng)引起臨床上的重視。

[關(guān)鍵詞]子宮肌瘤剔除術(shù);腹腔鏡;復(fù)發(fā);危險因素

[中圖分類號] R711.74? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）1（a）-0136-03

子宮肌瘤屬于較為頻發(fā)的一類女性盆腔實(shí)體腫瘤，以育齡期女性較為多見，通常給予全子宮切除手術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、次全子宮切除術(shù)進(jìn)行治療，若患者希望將生育能力保留且需要將子宮保留，應(yīng)給予子宮肌瘤剔除術(shù)進(jìn)行治療，但是不排除某些患者在術(shù)后會引發(fā)疾病復(fù)發(fā)現(xiàn)象，影響身體的康復(fù)[1-3]。本研究旨在分析子宮肌瘤剔除術(shù)后的復(fù)發(fā)率與復(fù)發(fā)危險因素，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年2月10日～2017年8月10日至我院就診的100例腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)患者，年齡為25～48歲，平均（33.20±2.15）歲?；仡櫺苑治鏊谢颊叩呐R床資料及隨訪結(jié)果。所有患者對本次研究均知情同意，且所有患者的疾病均獲得了明確診斷，排除合并子宮內(nèi)膜癌、子宮頸病變、子宮畸形、子宮肌瘤剔除術(shù)史患者。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2方法

所有患者取膀胱截石位，采用氣管插管內(nèi)全身麻醉方式，給予適度頭低足高位，結(jié)合實(shí)況可適度舉宮以充分暴露肌瘤;作1個長約10 mm弧形手術(shù)切口（位于臍環(huán)上緣），置入腹腔鏡（德國卡爾史托斯腹腔鏡，型號：storz高清電子系統(tǒng)），常規(guī)建立二氧化碳?xì)飧?，并保持壓力值?3～15 mmHg;于下腹部位置作2～3個操作孔，并分別置入相應(yīng)器械，實(shí)施手術(shù)操作。手術(shù)過程中，操作者結(jié)合患者肌瘤大小、肌瘤數(shù)目、肌瘤部位等實(shí)況逐個剔除。將10 U的垂體后葉素（上海生物化學(xué)制藥廠，批號：000629;）注入瘤體邊緣子宮肌層，依據(jù)患者的肌瘤生長特點(diǎn)與生長部位，采用電凝鉤（德國狼牌Richard-Wolf電凝鉤，型號：8383.423）將肌瘤的假包膜切開，使瘤體充分裸露，切口長度和瘤體的直徑保持等長狀態(tài)，采用抓鉗將肌瘤夾持并旋轉(zhuǎn)，將假包膜進(jìn)行分離處理，對出血的包膜、瘤蒂進(jìn)行電凝。之后對小瘤穴采用“8”字縫合方式，對較大的瘤穴采用連續(xù)縫合方式，將15 mm的Trocar換入，采用電動旋切刀將肌瘤粉碎后取出，并對臍孔、穿刺孔分層縫合處理，手術(shù)完成后連續(xù)給予抗生素（3～5 d）防感染處理。

1.3術(shù)后隨訪

術(shù)后12個月對所有患者進(jìn)行病情隨訪，隨訪過程中所有患者均接受超聲復(fù)查，并詳細(xì)記錄復(fù)查結(jié)果。子宮肌瘤復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后3個月超聲檢查結(jié)果顯示其出現(xiàn)新的子宮肌瘤，肌瘤直徑≥1 cm，且給予盆腔B超檢查后證實(shí)[4]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用COX回歸方法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)后復(fù)發(fā)情況分析

術(shù)后進(jìn)行病情隨訪，100例患者中復(fù)發(fā)4例，總復(fù)發(fā)率為4.00%，其中第1～12個月的復(fù)發(fā)率為1%（1/100），第13～24個月的復(fù)發(fā)率為3%（3/100）。

2.2術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)危險因素分析

影響術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素包括體重指數(shù)（BMI）≥24 kg/m2、具有既往分娩史、子宮肌瘤數(shù)≥2個、最大子宮肌瘤直徑≥6 cm（P<0.05），而年齡、癥狀、家族史、既往妊娠史、最大子宮肌瘤部位、子宮直徑及術(shù)后妊娠均不屬于影響術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素（P>0.05）（表1）。

2.3術(shù)后復(fù)發(fā)多因素分析

COX回歸分析結(jié)果顯示，子宮肌瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素主要包括BMI≥24 kg/m2、子宮肌瘤數(shù)≥2個（P<0.05）。其中，BMI≥24 kg/m2的RR為2.215，95%CI為1.122～3.698;子宮肌瘤數(shù)≥2個的RR為1.877，95%CI為1.402～3.215。

3討論

子宮肌瘤屬于常見的一類女性盆腔良性腫瘤疾病，以育齡期女性較為多見。對于伴有臨床癥狀的患者，多數(shù)情況下應(yīng)給予手術(shù)治療，手術(shù)類型包括子宮肌瘤剔除術(shù)、全切除術(shù)等，但是子宮全切除術(shù)雖然可有效避免術(shù)后疾病復(fù)發(fā)情況，但是對于所有患者并不適用[5-6]，應(yīng)依據(jù)患者的臨床癥狀、意愿等給予相應(yīng)的手術(shù)治療。保守性手術(shù)可能會引發(fā)術(shù)后疾病復(fù)發(fā)、殘留等現(xiàn)象，對其預(yù)后造成影響。本研究將100例子宮肌瘤患者納入實(shí)驗(yàn)，并給予腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療，術(shù)后進(jìn)行12個月的病情隨訪，所有病例均獲得隨訪。

對于實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的子宮肌瘤患者而言，手術(shù)治療效果與是否能夠熟練掌握適應(yīng)證具有緊密的關(guān)聯(lián)性，且與操作者的手術(shù)技巧、是否完善了手術(shù)器械等因素具有緊密的關(guān)聯(lián)性。為了將手術(shù)治療的成功率提高，在進(jìn)行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療時，將其適應(yīng)證設(shè)置為肌壁間肌瘤與子宮漿膜下肌瘤，其中肌瘤的最大直徑應(yīng)≤10 cm，肌瘤的數(shù)目為1～4個。對于較深部位與較小體積的肌瘤患者來說，在手術(shù)操作之前應(yīng)借助陰道B超檢查方式進(jìn)行檢查[7-8]。本研究選擇的100例手術(shù)患者，均給予腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)進(jìn)行治療，所有患者均無中轉(zhuǎn)開腹病例，手術(shù)治療效果顯著。

與以往的子宮肌瘤剔除手術(shù)相同，該類腹腔鏡手術(shù)術(shù)后仍然存在復(fù)發(fā)的概率，本研究術(shù)后進(jìn)行隨訪，其復(fù)發(fā)率為4.00%，復(fù)發(fā)率整體較低。其中子宮肌瘤復(fù)發(fā)的單危險因素包括BMI≥24 kg/m2、具有既往分娩史、子宮肌瘤數(shù)≥2個、最大子宮肌瘤直徑≥6 cm;子宮肌瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素包括BMI≥24 kg/m2、子宮肌瘤數(shù)≥2個。主治醫(yī)生應(yīng)充分評估患者的病情，告知患者給予保留子宮手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)是常見的現(xiàn)象，同時應(yīng)緩解患者的心理壓力，對手術(shù)后子宮肌瘤復(fù)發(fā)的主要原因進(jìn)行分析，其可能原因包括：①腹腔鏡缺乏觸覺感，深部的肌壁間肌瘤與位于肌壁間子宮漿膜下的小肌瘤容易被忽視，手術(shù)完成后其在卵巢性激素的作用下逐漸長大，這是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的根源;②患者具有肌瘤的致病因素，由于手術(shù)無法將致病因素去除，導(dǎo)致術(shù)后可能會引發(fā)新的肌瘤[9]。若患者手術(shù)完成后疾病復(fù)發(fā)，可依據(jù)其實(shí)際的臨床癥狀、年齡、肌瘤實(shí)際生長速度、是否給予二次手術(shù)、是否給予生育隨訪等進(jìn)行處理，且該類微創(chuàng)手術(shù)安全可靠，需在術(shù)前對其適應(yīng)證進(jìn)行嚴(yán)格把握，以便提高手術(shù)療效[10]。

另外，該類手術(shù)利于保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷較小，對于腹腔造成的干擾較少，存在較小的腹壁切口，手術(shù)完成后具有較低的患病率，縮短了住院時間，利于術(shù)后身體的早日恢復(fù)，且該類手術(shù)能夠?qū)⑿g(shù)后粘連率降低，將其生育功能保留[11]。相關(guān)研究顯示，對于5%～10%的不孕患者而言，其發(fā)生因素與子宮肌瘤具有一定的關(guān)聯(lián)，其中切除壁間子宮肌瘤或者漿膜下子宮肌瘤將會使得孕卵種植率提高，半數(shù)左右的不孕患者剔除子宮肌瘤后可繼續(xù)妊娠，便于保留患者的生育功能[12]。手術(shù)治療時要進(jìn)行止血操作，將子宮殘腔關(guān)閉，以便于提高手術(shù)治療的成功率，同時在腹腔鏡的輔助下對切口進(jìn)行嚴(yán)密縫合。隨著近些年來微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，該類手術(shù)獲得了高度的認(rèn)可。

子宮肌瘤的不同手術(shù)治療方案具有各自的應(yīng)用優(yōu)勢，其中腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)對于表淺、前壁、漿膜下、單發(fā)的肌壁間肌瘤患者造成的創(chuàng)傷較小，術(shù)后的出血量較少，術(shù)后具有較少的盆腔粘連情況，利于術(shù)后身體的恢復(fù)[13];而經(jīng)腹子宮剔除術(shù)的操作方法較為簡便，對于嵌入較深、后壁肌瘤的患者操作優(yōu)勢較為顯著。對于漿膜下子宮肌瘤與單發(fā)子宮肌瘤患者而言，首選治療方式為經(jīng)腹子宮剔除術(shù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，相應(yīng)腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證可不斷擴(kuò)大[14]。

研究顯示，平滑肌瘤特殊組織學(xué)亞型具有較低的發(fā)病率，包括富于細(xì)胞型平滑肌瘤、奇異型平滑肌瘤、上皮樣平滑肌瘤、黏液樣平滑肌瘤、脂肪平滑肌瘤等，具有良性特征，但是發(fā)展至晚期階段，可能會發(fā)生疾病復(fù)發(fā)情況，將其腫瘤切除可長時間存活，但是仍然存在少數(shù)患者疾病復(fù)發(fā)后有去分化的改變，這增加了病變的惡性程度[15]。

綜上所述，對于腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)患者而言，肌瘤大小、子宮大小、生長部位、數(shù)目等均是引發(fā)術(shù)后疾病復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素，應(yīng)引起臨床上的重視。

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（收稿日期：2018-09-10? 本文編輯：祁海文）