馬蘭

【摘要】 目的 分析再發(fā)腦梗死患者的臨床特點， 探討影響梗死復發(fā)的危險因素。方法 回顧性分析69例再發(fā)腦梗死患者的臨床資料， 對其病因、危險因素進行分析討論。結果 69例患者中， 基本治愈15例， 顯著進步25例， 進步13例， 無變化10例， 惡化3例， 死亡3例。2年內， ≤1個月再發(fā)患者12例（17.4%）；2個月再發(fā)患者10例（14.5%）；3個月再發(fā)患者8例（11.6%）；6個月再發(fā)患者17例（24.6%）。結論 加強腦梗死危險因素管理， 增強二級預防治療的依從性， 對降低腦梗死再發(fā)意義重大。

【關鍵詞】 腦梗死；復發(fā)；危險因素

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.037

缺血性腦卒中占腦血管疾病近70%， 是我國最常見的腦血管病臨床類型， 年復發(fā)率高達17.7%[1]。現(xiàn)從本院神經內科病房2014～2015年所收治的急性腦梗死患者中隨機抽取426例， 其中再發(fā)腦梗死患者69例， 其臨床特點分析如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年1月1日～2015年12月31日本院神經內科住院治療的426例腦梗死患者， 均符合第四屆全國腦血管會議制定的相關標準， 經頭顱核磁確診。其中再發(fā)腦梗死患者69例， 男55例， 女14例， 年齡44～87歲， 平均年齡66.1歲。再發(fā)腦梗死的診斷通過病史、癥狀、體征， 結合頭顱核磁結果確診。既往有高血壓63例， 糖尿病或糖耐量異常35例， 冠心病19例， 合并房顫5例， 卵圓孔未閉1例， 頸動脈彩超或頭頸CT血管造影（CTA）提示存在血管狹窄或閉塞46例， 脂代謝紊亂33例， 高同型半胱氨酸血癥19例， 有吸煙史42例， 合并腫瘤性疾病3例， 合并肺部感染、心或腎功能不全8例。

1. 2 臨床表現(xiàn) 患者均急性起病， 以一側肢體麻木活動不利和（或）言語障礙患者45例， 以頭暈起病患者16例， 以意識不清起病患者5例， 以反應減慢等高級皮層功能異常起病者3例。

1. 3 影像學表現(xiàn) 其中一側頸內動脈系統(tǒng)梗死25例， 椎-基底動脈系統(tǒng)梗死17例， 前后循環(huán)梗死16例， 分水嶺梗死3例， 再發(fā)腦梗死病變部位在原發(fā)病灶對側8例。

1. 4 治療方法 所有患者均給予規(guī)律的阿司匹林腸溶片或（和）波立維單抗或雙抗， 阿托伐他汀鈣片20～40 mg穩(wěn)定斑塊， 其中3例合并房顫或下肢靜脈血栓患者予以抗凝治療， 同時給予依達拉奉清除氧自由基、丁苯酞保護線粒體、舒血寧或疏血通等藥物改善血循環(huán)， 分水嶺梗死患者給予擴容補液， 大面積腦梗死患者給予脫水降顱壓等支持治療。

1. 5 判定標準 預后按1986年全國第二次腦血管病學術會議制定的神經功能缺損程度和日常生活能力標準評定， 分為基本治愈、顯著進步、進步、無變化、惡化及死亡。

2 結果

2. 1 預后 本組69例患者中， 基本治愈15例， 顯著進步25例， 進步13例， 無變化10例， 惡化3例， 死亡3例。

2. 2 再發(fā)情況 2年內， 1次復發(fā)患者64例（92.8%）， 2次復發(fā)患者3例（4.3%）， 3次復發(fā)患者2例（2.9%）。2次梗死發(fā)作的時間間隔在16 d～21個月， 其中≤1個月再發(fā)患者12例（17.4%）；2個月再發(fā)患者10例（14.5%）；3個月再發(fā)患者8例（11.6%）；6個月再發(fā)患者17例（24.6%）。

3 討論

3. 1 再發(fā)的危險因素

3. 1. 1 高血壓病 高血壓是腦卒中最重要的危險因素， 多項研究表明， 控制高血壓能顯著降低腦卒中再發(fā)風險[2]。本組再發(fā)腦梗死患者高血壓診斷率為91.3%。對于急性缺血性腦卒中患者發(fā)病急性期的強化降壓治療的獲益情況還需進一步研究探討。腦卒中患者高血壓的二級預防用藥應結合患者自身情況， 采取個體化方案， 達到個體化的血壓目標值， 從而減少腦血管事件的發(fā)生。

3. 1. 2 血管狹窄或閉塞 頸動脈狹窄是腦梗死的獨立危險因素。頸動脈狹窄所致腦梗死多由于狹窄處不穩(wěn)定斑塊栓子脫落阻塞所致動脈至動脈栓塞；重度狹窄或閉塞血管遠端血流的低灌注影響組織血液供應；斑塊內出血或不穩(wěn)定斑塊破裂形成潰瘍面促使血栓進一步形成。血管的狹窄或閉塞與動脈粥樣硬化、血管炎性病變、夾層等多種病因有關。本組大血管狹窄或閉塞患者46例（66.7%）。

3. 1. 3 糖尿病 糖尿病是影響缺血性腦卒中患者預后和復發(fā)的重要危險因素之一。糖代謝異?？梢鹬|代謝紊亂， 并發(fā)血脂及微循環(huán)障礙， 引起氧親和力強的糖化血紅蛋白含量增高， 從而使組織供氧減少等多途徑對腦卒中患者產生影響。本組病例中糖尿病或糖耐量減低患者35例（50.7%）。對糖尿病患者進行生活方式和藥物干預， 采取個體化降糖方案， 對減少腦卒中事件發(fā)生和再發(fā)有重要意義。

3. 1. 4 吸煙 吸煙可使血液粘滯度、血細胞比容增高， 刺激交感神經致血管收縮血壓升高， 可增加缺血性卒中風險約2倍， 并與吸煙量成正比。吸煙和被動吸煙是首次腦卒中的危險因素， 有研究表明， 吸煙與老年人腦卒中復發(fā)有關[3]， 戒煙是否降低卒中復發(fā)風險尚不明確。本組吸煙患者42例（60.9%）， 提示吸煙是重要危險因素， 戒煙對降低再發(fā)腦卒中有臨床意義。

3. 1. 5 心臟疾病 各種心臟疾病， 如瓣膜病、房顫、冠心病、心肌梗死、心房粘液瘤等均會增加缺血性腦卒中發(fā)病率。本組患者存在心臟疾病患者25例（36.2%）， 其中伴有卵圓孔未閉患者1例。對于再發(fā)腦梗死患者應積極查找病因， 從而針對病因進行有目的二級預防治療， 對降低再發(fā)風險有重要幫助。

3. 1. 6 高同型半胱氨酸血癥 高同型半胱氨酸血癥是腦梗死發(fā)生和復發(fā)的獨立危險因素之一。研究表明[4]， 同型半胱氨酸是一種含硫氨基酸， 是體內蛋氨酸代謝途徑中不可缺少的氨基酸， 當其濃度升高時， 會通過影響血管內皮細胞、血小板功能、凝血因子等途徑加速血管動脈粥樣硬化， 從而增加腦血管事件發(fā)生。目前使用維生素B6、葉酸、維生素B12來降低同型半胱氨酸水平， 延緩動脈粥樣硬化， 降低卒中事件發(fā)生和復發(fā)風險。

3. 2 再發(fā)的防治和預防 腦血管病的預防主要是控制危險因素， 包括高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥的防治， 降低同型半胱氨酸、戒煙限酒、控制體重及生活方式調整。有腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史的患者， 再發(fā)腦卒中風險高， 患者除繼續(xù)控制危險因素外， 建議規(guī)律使用抗血小板藥物， 根據血管情況及藥物反應情況， 必要時加用波立維雙抗治療或選擇敏感性強的抗血小板藥物。有抗凝指征者予以抗凝。對于有大血管狹窄患者， 全面評估獲益和風險基礎上酌情行介入或手術治療。

總之， 腦血管病為高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復發(fā)率疾病， 降低腦血管事件發(fā)生重在預防。加強腦梗死患者管理， 積極的控制患者的危險因素， 加強患者藥物依從性和可控指標達標率， 改變不良生活方式， 對預防腦梗死復發(fā)意義重大。

參考文獻

[1] Wang Y， Xu J， Zhao X， et al. Association of hypertension with stroke recurrence depends on ischemic stroke subtype. Stroke， 2013， 44（5）：1232-1237.

[2] 李培培， 彭俊陽， 姚建華. 頸動脈狹窄與腦梗死發(fā)生的相關性分析及干預措施. 中國實驗診斷學， 2016， 20（4）：691.

[3] Kaplan RC， Tirschwell L， Jr LW， et al. Vascular events， mortality， and preventive therapy following ischemic stroke in the elderly. Neurology， 2005， 65（6）：835-842.

[4] 汪國宏， 朱幼玲. 血漿高同型半胱氨酸與腦卒中的相關性及其干預研究進展. 山東醫(yī)藥， 2011， 51（25）：109-111.

[收稿日期：2016-09-19]