滕少俠

【摘要】 目的 分析兇險(xiǎn)型前置胎盤對(duì)母嬰的危害性， 探討臨床診斷、處理方法及預(yù)后。方法 回顧分析22例兇險(xiǎn)型前置胎盤患者臨床資料， 總結(jié)兇險(xiǎn)型前置胎盤的處理方法及效果。結(jié)果 22例患者均以手術(shù)終止妊娠， 其中擇期手術(shù)8例， 余者均急性大出血而急診手術(shù)終止妊娠。22例患者均發(fā)生了產(chǎn)后出血， 出血量2000～4500 ml， 平均3340 ml， 其中8例患者因產(chǎn)后出血、繼發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）行“全子宮切除術(shù)”。無(wú)生機(jī)兒1例， 早產(chǎn)20例， 足月產(chǎn)1例；窒息5例， 其中重度窒息3例、輕度窒息

2例。新生兒成活16例， 另5例因家屬放棄而死亡。22例患者及其家屬術(shù)后配合治療， 無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)生。

結(jié)論 兇險(xiǎn)型前置胎盤對(duì)母嬰危害性大， 需提高警惕， 重視預(yù)防， 術(shù)前充分準(zhǔn)備以減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 兇險(xiǎn)型前置胎盤；胎盤植入；產(chǎn)后出血；新生兒室息

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.071

兇險(xiǎn)型前置胎盤的定義是由Chattopadhyay等[1]在1993年歐洲婦產(chǎn)科及生殖生物學(xué)雜志上首次提出， 定義為既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史， 此次妊娠為前置胎盤， 且胎盤附著于子宮切口瘢痕處， 伴或不伴有胎盤植入。現(xiàn)代產(chǎn)科醫(yī)療領(lǐng)域剖宮產(chǎn)手術(shù)率的增加， 兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生率也隨之升高， 合并胎盤植入的發(fā)生率為30%～50%， 死亡率約10%[2]。本文回顧性分析了本院收治的22例兇險(xiǎn)型前置胎盤患者的臨床資料， 總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧分析本院2013年1月～2016年3月收治的22例兇險(xiǎn)型前置胎盤患者的臨床資料?；颊吣挲g23～38歲， 平均年齡（28.5±4.2）歲。孕周26～37+2周， 平均孕周（32±2）周。其中6例有2次剖宮產(chǎn)手術(shù)史， 其余均有1次剖宮產(chǎn)手術(shù)史。22例患者均由超聲科至少2名質(zhì)資高的醫(yī)生來診斷， 9例超聲報(bào)告合并胎盤植入。22例患者術(shù)前均請(qǐng)醫(yī)務(wù)科到場(chǎng)， 行政談話， 充分溝通手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用問題。

1. 2 診斷方法 胎盤植入的診斷依據(jù)為術(shù)前超聲、術(shù)中發(fā)現(xiàn)相結(jié)合。瘢痕子宮的產(chǎn)婦， 孕28周后超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤前置并附著于子宮切口瘢痕處即可診斷。進(jìn)一步需明確是否伴有胎盤植入。而胎盤植入的診斷同樣需要經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)生來進(jìn)行。胎盤植入的超聲圖像特征：胎盤與宮壁間的間隙消失， 胎盤血竇豐富， 累及子宮肌層， 部分區(qū)域的子宮肌層缺失甚至完全中斷[3]。胎盤植入的臨床診斷主要是依據(jù)：術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤不能自行剝離， 徒手剝離時(shí)胎盤部分或全部與宮壁相連， 不能分離。

2 結(jié)果

22例患者均以手術(shù)終止妊娠， 其中擇期手術(shù)8例， 余者均急性大出血而急診手術(shù)終止妊娠。22例患者均發(fā)生了產(chǎn)后出血， 出血量2000～4500 ml， 平均3340 ml， 其中8例患者因產(chǎn)后出血、繼發(fā)DIC行“全子宮切除術(shù)”。22例中有2例于術(shù)后第6天出現(xiàn)腹部切口脂肪液化， 1例腹部切口感染， 住院30 d后治愈出院。22例患者均未行介入手術(shù)。無(wú)生機(jī)兒1例， 早產(chǎn)20例， 足月產(chǎn)1例；窒息5例， 其中重度窒息3例、輕度窒息2例。新生兒成活16例， 另5例因家屬放棄而死亡。9例胎盤植入的患者， 保留子宮的有5例。22例患者及其家屬術(shù)后配合治療， 無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)生。

3 討論

國(guó)內(nèi)報(bào)道[4]前置胎盤的發(fā)生率為0.24～1.57%， 近年有上升趨勢(shì)。兇險(xiǎn)性前置胎盤的診斷方法主要為超聲。前置胎盤是產(chǎn)科的急危重癥， 其發(fā)生率與手術(shù)次數(shù)密切相關(guān)。有研究表明[5]， 1次手術(shù)史發(fā)生前置胎盤的幾率是無(wú)手術(shù)史的5.3倍， 并發(fā)胎盤植入的幾率是無(wú)手術(shù)史的35倍。其發(fā)生機(jī)制可能是子宮切口瘢痕處的內(nèi)膜受損、切口愈合不良， 再次妊娠時(shí)蛻膜發(fā)育不良， 胎盤絨毛容易植入子宮肌層[6]。

超聲經(jīng)濟(jì)可靠， 在我國(guó)已得到廣泛應(yīng)用， 是兇險(xiǎn)型前置胎盤的首選診斷方法。對(duì)于超聲診斷困難的病例， 可選用磁共振成像（MRI）進(jìn)行補(bǔ)充。有文獻(xiàn)報(bào)道[7， 8]， 兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入若在產(chǎn)前得到診斷， 且采取擇期手術(shù)終止妊娠， 其預(yù)后最好。

患者入院后給予止血、抑制宮縮、預(yù)防感染、促胎肺成熟等對(duì)癥處理， 盡量延長(zhǎng)孕周， 提高新生兒存活率。如果急性大量出血， 危及產(chǎn)婦生命， 無(wú)論孕周大小均急診手術(shù)終止妊娠。術(shù)前與患方詳細(xì)溝通病情， 使其充分做好切除子宮、大量輸血、危及生命等發(fā)生可能的思想準(zhǔn)備。醫(yī)務(wù)科到場(chǎng)進(jìn)行行政談話， 再次充分讓患方認(rèn)識(shí)到疾病的危害性。術(shù)前應(yīng)積極與麻醉科、新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）、輸血科等科室聯(lián)系， 征得積極配合， 做好搶救患者與新生兒的一切準(zhǔn)備。手術(shù)切口均采用下腹部正中縱行切口， 以利于術(shù)野暴露及搶救。術(shù)中若見子宮下段菲薄如紙、血管怒張， 應(yīng)高度懷疑胎盤植入， 術(shù)中需動(dòng)作輕柔， 逐一結(jié)扎怒張血管。下推膀胱， 以免切除子宮時(shí)損傷膀胱。胎盤植入大多位于瘢痕處， 位置低且常與膀胱粘連， 術(shù)中切除、縫扎止血比較困難， 易出現(xiàn)重度產(chǎn)科出血。所以子宮切口盡量選在胎盤較薄處或避開胎盤。胎盤大部分能迅速剝離， 切忌強(qiáng)行剝離。胎盤部分殘留， 術(shù)后易發(fā)生產(chǎn)褥感染、晚期產(chǎn)后出血。但此時(shí)也應(yīng)避免盲目徒手剝離胎盤。術(shù)中可根據(jù)子宮收縮及出血情況給予縮宮素或卡前列素氨丁三醇注射液（安列克）加強(qiáng)宮縮。胎盤植入出血可采用局部縫扎、切除、B-Lynch縫合和子宮動(dòng)脈結(jié)扎等保守治療。一旦發(fā)現(xiàn)為完全性胎盤植入時(shí)， 應(yīng)考慮將胎盤完全留在子宮內(nèi)， 迅速縫合子宮切口并行“全子宮切除術(shù)”， 以減少出血避免產(chǎn)婦死亡。

兇險(xiǎn)型前置胎盤的處理十分棘手， 需要綜合實(shí)力強(qiáng)、素質(zhì)高的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及高水平的NICU相互配合。即使歐美發(fā)達(dá)國(guó)家也強(qiáng)調(diào)將患者轉(zhuǎn)至綜合實(shí)力強(qiáng)、素質(zhì)高的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及高水平NICU的醫(yī)療中心進(jìn)行救治。近年來介入手術(shù)的開展， 一定程度上降低了產(chǎn)后出血量及子宮切除率。兇險(xiǎn)型前置胎盤對(duì)母嬰危害性大， 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高認(rèn)識(shí)， 提高警惕， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確診斷。尤其是基層醫(yī)院， 應(yīng)及時(shí)將此類患者轉(zhuǎn)至有治療條件的上級(jí)醫(yī)院， 為患者生命爭(zhēng)分奪秒。

兇險(xiǎn)型前置胎盤的預(yù)防方面， 關(guān)鍵在于提高產(chǎn)科質(zhì)量， 提倡陰道分娩， 嚴(yán)把剖宮產(chǎn)手術(shù)指征， 降低剖宮產(chǎn)率， 才能從根源上降低兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生率。此外， 加強(qiáng)孕產(chǎn)婦的健康教育工作， 積極開展孕產(chǎn)婦課堂， 讓其了解兇險(xiǎn)型前置胎盤的危害性。鼓勵(lì)陰道分娩， 做好產(chǎn)后避孕， 盡早終止瘢痕妊娠， 才可有效降低兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生率。

總之， 對(duì)于兇險(xiǎn)型前置胎盤患者的臨床管理， 重點(diǎn)應(yīng)是強(qiáng)調(diào)早期明確臨床診斷、術(shù)前詳盡手術(shù)預(yù)案、多科室配合、圍手術(shù)期處理及產(chǎn)后出血搶救環(huán)節(jié)等方面， 可爭(zhēng)取保留子宮和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2016-09-21]