吳侃倪++++++黨玉霞

[摘要]目的 探討米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療胎盤植入的臨床效果。方法 選擇2012年3月～2015年12月于我院就診的58例胎盤植入患者，將其簡單隨機(jī)分為觀察組（29例）和對(duì)照組（29例），對(duì)照組患者單純采用甲氨蝶呤治療，觀察組患者則聯(lián)合使用米非司酮治療。觀察兩組患者的治療效果，治療前后血β-HCG、血孕酮及卵巢激素的變化情況，胎盤排出時(shí)間、血β-HCG轉(zhuǎn)陰和陰道出血停止時(shí)間以及用藥后的不良反應(yīng)情況。結(jié)果 觀察組的治療有效率為96.55%（28/29），對(duì)照組的治療有效率為79.31%（23/29），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前兩組患者的血β-HCG、孕酮及卵巢激素水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組患者的血β-HCG和孕酮顯著降低，LH、FSH、E2水平逐漸恢復(fù)（均P<0.05），且觀察組患者的改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組患者（均P<0.05）。觀察組患者的胎盤排出時(shí)間、血β-HCG轉(zhuǎn)陰和陰道出血停止時(shí)間均顯著短于對(duì)照組患者（均P<0.05）。兩組患者治療期間均未出現(xiàn)骨髓抑制，各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。結(jié)論 米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤較單純甲氨蝶呤治療胎盤植入效果更佳，對(duì)性激素的改善效果好，早期止血效果佳，不良反應(yīng)發(fā)生率未升高。

[關(guān)鍵詞]米非司酮；甲氨蝶呤；胎盤植入；安全性

[中圖分類號(hào)] R714.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）10（c）-0137-03

[Abstract]Objective To investigate the clinical efficacy of Mifepristone combined with Methotrexate in the treatment of placenta implantation.Methods 58 patients with placenta implantation in our hospital from March 2012 to December 2015 were selected and randomly divided into the observation group （n=29） and the control group （n=29）.The patients in the control group were treated with Methotrexate alone，and the patients in the observation group were treated with Mifepristone combined with Methotrexate.The efficacy，changes of β-HCG，progesterone and ovarian hormone，and placental discharge time before and after the treatment，blood β-HCG negative time and vaginal bleeding stop time，as well as the adverse reactions after treatment were observed.Results The effective rate was 96.55% （28/29） in the observation group and 79.31% （23/29） in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.The levels of serum β-HCG，progesterone and ovarian hormones were compared between the two groups before the treatment，with nostatistical differenc （P>0.05）.After treatment，the levels of β-HCG and progesterone of the two groups were significantly decreased，and hormone levels of LH， FSH and E2 were gradually recovered （all P<0.05）.The improvement conditions in the observation group were significantly better than those in the control group （all P<0.05）.The time of placental discharge，blood β-HCG negative time and vaginal bleeding stop time were significantly lower in the observation group than those in the control group （all P<0.05）.There was no significant difference between the two groups in the incidence of myelosuppression and the incidence of adverse reactions（all P>0.05）. Conclusion Mifepristone combined with Methotrexate is more effective than Methotrexate alone in the treatment of placenta implantation.The improvement effect of sex hormones is good in early hemostasis，and no significant elevations of adverse reactions are observed.

[Key words]Mifepristone；Methotrexate；Placenta implantation；Safety

胎盤植入是婦產(chǎn)科較為常見的疾病，近年來隨著人工流產(chǎn)，剖宮產(chǎn)，引產(chǎn)等的增多，胎盤植入的發(fā)病率也呈上升趨勢[1]。胎盤植入病情兇險(xiǎn)，早期的有效保守治療對(duì)于降低意外風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生意義重大[2]。以往臨床上主要采用甲氨蝶呤促進(jìn)胎盤排出進(jìn)行保守治療[3]。但是甲氨蝶呤屬于抗葉酸類抗腫瘤藥，全身作用效果也較強(qiáng)，劑量較大時(shí)對(duì)身體不利，且對(duì)植入胎盤無特異性清除作用。故有學(xué)者研究通過聯(lián)合米非司酮作用特異性較強(qiáng)的促胎盤排出藥物共同治療胎盤植入，取得好的效果[4]。故此我院結(jié)合自身病例進(jìn)行本次研究，旨在為臨床推廣應(yīng)用提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年3月～2015年12月于我院就診的58例胎盤植入患者，患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)學(xué)分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，同時(shí)排除生命體征不穩(wěn)定，嚴(yán)重大出血，肝腎功能等嚴(yán)重障礙的患者。將入選患者簡單隨機(jī)分為觀察組29例和對(duì)照組29例。觀察組患者年齡25～35歲，平均（30.2±6.8）歲；初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦13例；有人工流產(chǎn)史12例，引產(chǎn)史3例。對(duì)照組患者年齡25～35歲，平均（29.8±7.2）歲；初產(chǎn)婦15例，經(jīng)產(chǎn)婦14例；有人工流產(chǎn)史11例，引產(chǎn)史3例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組患者單純采用甲氨蝶呤治療：單次肌內(nèi)注射50 mg/m2。觀察組患者則聯(lián)合使用米非司酮治療：甲氨蝶呤單次肌內(nèi)注射50 mg/m2，聯(lián)合米非司酮50 mg/次，2次/d，連服3 d，后25 mg/次，2次/d，連服3 d。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的治療效果，兩組患者住院時(shí)間3周左右，觀察住院期間胎盤排出時(shí)間、血β-HCG轉(zhuǎn)陰和陰道出血停止時(shí)間以及用藥后的不良反應(yīng)情況。采用伯樂Evolis全自動(dòng)酶免分析儀檢測患者治療前及治療3個(gè)月后的血β-HCG、血孕酮、黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）及雌二醇（E2）的變化情況。有效[5]：陰道出血等癥狀基本消失，β-HCG和血孕酮恢復(fù)正常，胎盤自動(dòng)排出，復(fù)查彩超示子宮復(fù)舊正常。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療效果的比較

觀察組的治療有效率為96.55%（28/29），對(duì)照組的治療有效率為79.31%（23/29），兩組治療有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.0616，P=0.0439）。

2.2兩組患者治療前后血β-HCG、血孕酮及卵巢激素水平的比較

治療前，兩組患者的血β-HCG、孕酮及卵巢激素（LH、FSH、E2）水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的血β-HCG和孕酮顯著降低，LH、FSH、E2水平逐漸恢復(fù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），且觀察組患者的改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）（表1）。

2.3兩組患者胎盤排出時(shí)間、血β-HCG轉(zhuǎn)陰和陰道出血停止時(shí)間的比較

觀察組患者的胎盤排出時(shí)間、血β-HCG轉(zhuǎn)陰和陰道出血停止時(shí)間均顯著短于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）（表2）。

2.4兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

兩組患者治療期間均未出現(xiàn)骨髓抑制，其中觀察組患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振等胃腸道反應(yīng)3例（10.3%），口腔潰瘍2例（6.9%），肝功能異常1例（3.4%）；對(duì)照組患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振等胃腸道反應(yīng)5例（17.2%），口腔潰瘍1例（3.4%），肝功能異常2例（6.9%），兩組患者各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

3討論

胎盤植入即胎盤的絨毛長入部分子宮肌層的病理現(xiàn)象，是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[6]。胎盤植入一般發(fā)生在孕早期，臨床診斷較困難，但在妊娠分娩時(shí)由于部分植入的胎盤不能自行剝離，人工剝離時(shí)會(huì)由于損傷子宮肌層而引發(fā)出血，此時(shí)即可明確診斷并引起重視[7-8]。臨床上根據(jù)胎盤植入的面積、程度等選擇不同的治療方法[9]。對(duì)于部分胎盤植入的患者，可以采用藥物保守治療，最常用的是甲氨蝶呤[10]。甲氨蝶呤是葉酸拮抗劑，主要通過抑制二氫葉酸還原酶，干擾體內(nèi)DNA的合成，從而達(dá)到抑制滋養(yǎng)細(xì)胞分裂增殖的目的[11-12]。

甲氨蝶呤不僅對(duì)胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞起作用，對(duì)全身其他正常細(xì)胞也有一定的作用，因而不良反應(yīng)相對(duì)較多，故劑量的嚴(yán)格掌握很重要。在腫瘤的化學(xué)治療過程中，劑量可以適度追加，但是在胎盤植入的治療中，盡可能不追加劑量，以降低不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。甲氨蝶呤治療胎盤植入的針對(duì)性較差，臨床上發(fā)現(xiàn)聯(lián)合米非司酮這類抗孕激素藥物，聯(lián)合作用于孕酮受體，靶點(diǎn)明確，除起抑制胎盤生長的作用外，同時(shí)還可以軟化和擴(kuò)張子宮頸，促進(jìn)胎盤排出[13]。因此越來越多的醫(yī)師研究認(rèn)為，將甲氨蝶呤和米非司酮聯(lián)合應(yīng)用治療胎盤植入可以收到好的效果。一方面可以盡可能減少甲氨蝶呤的用量；另一方面盡可能達(dá)到靶向用藥的效果[14]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的治療有效率高于對(duì)照組，再次證實(shí)聯(lián)合用藥的療效疊加效果，較單一用藥效果明顯，與時(shí)黔宇[15]的研究結(jié)果一致。另外研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者治療后血β-HCG和孕酮顯著降低，LH、FSH、E2水平逐漸恢復(fù)，效果優(yōu)于對(duì)照組患者，考慮與胎盤的早期排出有關(guān)，對(duì)于子宮及卵巢的早期修復(fù)有幫助。觀察組患者的胎盤排出時(shí)間、血β-HCG轉(zhuǎn)陰和陰道出血停止時(shí)間均顯著短于對(duì)照組患者，治療效果明顯，與黃月琴等[16]的研究結(jié)果接近。兩組患者治療期間均未出現(xiàn)骨髓抑制，各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明聯(lián)合應(yīng)用米非司酮未增加聯(lián)合用藥的不良反應(yīng)，用藥安全。

綜上所述，米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤較單純甲氨蝶呤治療胎盤植入效果更佳，對(duì)性激素的改善效果好，早期止血效果佳，不良反應(yīng)發(fā)生率未升高，用藥安全。

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