程青　朱韞春　尹智敏　張芬芬　徐文健　陳珂

【摘要】 目的 探討采用聯(lián)合子宮動脈灌注栓塞術(shù)和利凡諾引產(chǎn)術(shù)配伍米非司酮在中央性前置胎盤中晚期妊娠引產(chǎn)患者中的安全性和臨床療效。方法 31例中央性前置胎盤中晚期妊娠引產(chǎn)患者采用利凡諾引產(chǎn)術(shù)后選擇性子宮動脈灌注栓塞術(shù)同時灌注甲氨蝶呤， 同時配伍米非司酮治療， 觀察引產(chǎn)效果、陰道出血及預(yù)后情況， 記錄不良反應(yīng)。結(jié)果 31例患者均引產(chǎn)成功， 無一例患者子宮切除、剖宮取胎、子宮動脈臨近血管栓塞， 術(shù)后排出胎兒及附屬物時間為102.91 h；產(chǎn)后出血1例， 產(chǎn)時出血平均158.15 ml；監(jiān)測血絨毛膜促性腺激素（HCG）（流）產(chǎn)后2周至正常；產(chǎn)后1～6 d B超下刮宮， 平均38 d恢復(fù)月經(jīng)。結(jié)論 聯(lián)合子宮動脈灌注栓塞術(shù)和利凡諾引產(chǎn)術(shù)配伍米非司酮在中央性前置胎盤中晚期妊娠引產(chǎn)安全有效。

【關(guān)鍵詞】 中央性前置胎盤；子宮動脈灌注栓塞術(shù)；甲氨蝶呤；米非司酮

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.24.118

中央性前置胎盤為中晚期妊娠引產(chǎn)的禁忌證， 既往此類引產(chǎn)患者極易出現(xiàn)產(chǎn)時、產(chǎn)后的陰道大出血， 進(jìn)而導(dǎo)致患者輸血、剖宮取胎、子宮切除甚至危及患者的生命安全， 使患者健康造成嚴(yán)重威脅[1]。2011年3月～2015年6月本院對31例中央性前置胎盤中晚期妊娠引產(chǎn)患者采用聯(lián)合子宮動脈灌注栓塞術(shù)和利凡諾引產(chǎn)術(shù)配伍米非司酮， 獲得了安全滿意的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院計(jì)劃生育科2011年3月～2015年6月31例中央性前置胎盤中晚期妊娠引產(chǎn)患者， 均B超確診；年齡22～43歲。孕周19～30周。引產(chǎn)原因有：計(jì)劃外妊娠、胎兒發(fā)育異常、死胎、重度子癇前期。1 例引產(chǎn)前有陰道出血史。

1. 2 方法

1. 2. 1 引產(chǎn)方法 利凡諾100 mg B超下羊膜腔內(nèi)注射。栓塞方法：采用seldinger技術(shù)， 經(jīng)右股動脈穿刺置入5F動脈鞘， 后將導(dǎo)管置入左右側(cè)子宮動脈， 行選擇性子宮動脈內(nèi)灌注甲氨蝶呤100～160 mg， 再用明膠海綿顆粒及新鮮明膠海綿條栓塞子宮動脈， 栓塞致分支無顯影， 造影證實(shí)雙側(cè)髂內(nèi)動脈其余分支血供良好后取出導(dǎo)管和鞘， 術(shù)后穿刺點(diǎn)腹股溝沙袋壓迫同時肢體制動平臥12 h。術(shù)后予以米非司酮50 mg口服， b.i.d.軟化宮頸。

1. 2. 2 術(shù)后處理 注意觀察陰道出血量、腹痛、胎兒及附屬物排出情況、體溫等。術(shù)后常規(guī)水化3 d解毒， （流）產(chǎn)后常規(guī)刮宮。

1. 2. 3 術(shù)后隨訪 觀察患者血HCG、月經(jīng)情況等。

2 結(jié)果

2. 1 療效 利凡諾注射后平均102.91 h排出胎兒及附屬物， 產(chǎn)時出血平均158.15 ml， 清宮時5例胎盤粘連， 2例胎盤部分植入， 監(jiān)測血HCG（流）產(chǎn)后2周至正常， 刮宮術(shù)后平均38 d月經(jīng)恢復(fù)， 3例月經(jīng)量少。

2. 2 并發(fā)癥 31例患者均有腹痛， 常規(guī)吲哚美辛栓塞肛門每6小時1次， 術(shù)后發(fā)熱2例， 無一例發(fā)生子宮動脈臨近血管栓塞及惡心嘔吐。無子宮切除、剖宮取胎。

3 討論

中晚期妊娠中央性前置胎盤， 流產(chǎn)和分娩時易陰道多量流血， 是由于子宮下段逐漸伸展， 宮頸管消失或子宮口擴(kuò)張， 附著在子宮下段及宮頸口的胎盤不能相應(yīng)地伸展， 故使得前置胎盤部分由其附著處分離， 胎盤血竇破裂， 因胎兒尚未娩出， 子宮肌肉不能收縮而使破裂的血竇不能閉合引發(fā)出血， 引起感染甚至休克、死亡[2， 3]。以往常規(guī)采用剖宮取胎終止妊娠， 對患者損傷大， 出血多， 輸血機(jī)會大大增加， 2～3年后才能再次妊娠， 如出現(xiàn)不可控制的出血， 可能需要行子宮切除， 對年輕婦女心理上、生理上均有很大創(chuàng)傷。

子宮動脈灌注栓塞術(shù)是介入治療領(lǐng)域的一項(xiàng)新技術(shù)， 創(chuàng)傷小， 成功率高， 輸血幾率、子宮切除幾率較前明顯降低。但是子宮動脈灌注栓塞術(shù)要求醫(yī)院有相關(guān)的科室及設(shè)備支持， 培養(yǎng)專業(yè)的醫(yī)師具有過硬的技術(shù)， 要求較高。本院采用利凡諾羊膜腔內(nèi)注射后， 采用seldinger技術(shù)， 經(jīng)右股動脈穿刺行選擇性子宮動脈內(nèi)灌注甲氨蝶呤， 再用明膠海綿顆粒及新鮮明膠海綿條栓塞子宮動脈。甲氨蝶呤為抗代謝藥物[4]， 能抑制二氫葉酸還原酶， 干擾核酸合成， 抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生， 破壞絨毛， 使胎盤組織壞死[5]， 從子宮動脈內(nèi)直接灌注甲氨蝶呤， 可使胎盤與高濃度藥物直接接觸， 直接殺死滋養(yǎng)細(xì)胞， 療效提高2～22倍[6]。術(shù)后予以米非司酮口服軟化宮頸， 取得安全、良好的治療效果。栓塞術(shù)后有腹部疼痛， 對癥處理后疼痛均能緩解。

但臨床中發(fā)現(xiàn)， 前置胎盤患者， 利凡諾羊膜腔內(nèi)注射及子宮動脈灌注栓塞術(shù)后， 胎兒及附屬物排出的時間明顯增長， 一般引產(chǎn)患者利凡諾羊膜腔內(nèi)注射后， 平均20～40 h發(fā)動宮縮， 72 h內(nèi)胎兒及附屬物排出， 此32例患者利凡諾注射后平均102.91 h排出胎兒及附屬物， 時間最長的達(dá)到9 d， 考慮與子宮動脈栓塞后子宮血液供應(yīng)差， 藥物吸收及反應(yīng)性降低有關(guān)。

有些需要進(jìn)一步探討的問題：①利凡諾羊膜腔內(nèi)注射及子宮動脈灌注栓塞術(shù)的時機(jī)有待探討。②術(shù)后是否應(yīng)用抗生素的問題有一定爭議， 目前還沒有大量的樣本提供數(shù)據(jù)。③對于子宮動脈灌注栓塞術(shù)后極少數(shù)患者， 后續(xù)可能會因損傷子宮內(nèi)膜而出現(xiàn)子宮性閉經(jīng)和因損傷卵巢而出現(xiàn)卵巢性閉經(jīng)；子宮動脈灌注栓塞術(shù)可能導(dǎo)致子宮肌層、子宮內(nèi)膜的微循環(huán)障礙進(jìn)而影響下次妊娠結(jié)局或分娩期并發(fā)癥增多， 是否有可能再次發(fā)生胎盤異常如前置胎盤或胎盤植入， 增加出血危險等需要大量的樣本數(shù)據(jù)和后續(xù)一段時間的跟蹤。

綜上所述， 子宮動脈灌注栓塞術(shù)對于中央性前置胎盤引產(chǎn)是一種安全有效的選擇， 具有出血少、能保留子宮、并發(fā)癥少的特點(diǎn)， 在臨床使用上安全有效， 值得廣泛推廣。

參考文獻(xiàn)

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[5] 英豪， 阮晟鳴， 王德芬. 胎盤植入診治新進(jìn)展. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志， 2007， 23（6）：335-336.

[6] Liang F， He J. Methotrexate-based bilateral uterine arterial chemoembolization for treatment of caesarean scar pregnancy . Acta Obstet Gynecol Scand， 2010， 89（12）：1592-1594.

[收稿日期：2016-04-11]