譚貴芳

[摘要]目的 探討介入治療腹主動脈瘤（AAA）合并髂內(nèi)動脈瘤的臨床效果。方法 選取我院2015年1月～2016年1月收治的122例AAA合并髂內(nèi)動脈瘤患者作為研究對象，依據(jù)治療方案的不同分為對照組（60例）和觀察組（62例）。對照組行傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，觀察組行介入治療。比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中失血量、術(shù)后下地活動時間、ICU護(hù)理時間、正常飲食時間以及治療后的白細(xì)胞、鉀離子、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血小板與尿氮素水平。結(jié)果 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為9.68%，顯著低于對照組的23.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后下地活動時間、術(shù)后ICU護(hù)理時間以及正常飲食時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的術(shù)中失血量顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療后的白細(xì)胞、鉀離子、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血小板與尿氮素水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 臨床給予AAA合并髂內(nèi)動脈瘤患者介入治療的效果確切，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]介入治療；腹主動脈瘤；髂內(nèi)動脈瘤；開腹手術(shù)；栓塞；動脈退行性疾病

[中圖分類號] R459.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（c）-0032-04

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of interventional therapy on treating abdominal aortic aneurysm （AAA） combining with internal iliac artery aneurysm.Methods 122 cases of AAA combining with internal iliac artery aneurysm in our hospital from January 2015 to January 2016 were selected and divided into the control group （60 cases） and the observation group （62 cases） according to the different therapeutic regimens.The control group was treated with traditional laparotomy，and the observation group was treated with interventional therapy.The incidence rate of complications，surgical time，hospital stay，intraoperative amount of bleeding，time to be off bed after surgery，nursing time in intensive care unit （ICU），normal diet time，and the levels of white blood cell，potassiumion，glutamic-pyruvic transaminase，blood platelet，and urea nitrogen were compared in the two groups.Results The incidence rate of complications in the observation group was 9.68%，which was lower than 23.33% in the control group，with significant difference （P<0.05）.The surgical time，hospital stay，time to be off bed after surgery，nursing time in ICU，normal diet time in the observation group was shorter than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The intraoperative amount of bleeding in the observation group was less than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference in the level of white blood cell，potassiumion，glutamic-pyruvic transaminase，blood platelet，and urea nitrogen between the two groups （P>0.05）.Conclusion Application of interventional therapy for patients with AAA and internal iliac artery aneurysm in clinic can obtain a definite effect and a low incidence rate of complications，it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words]Interventional therapy；Abdominal aortic aneurysm；Internal iliac artery aneurysm；Laparotomy；Embolism；Arterial degenerative disease

腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是指腹主動脈局限性擴張超過正常直徑的50%，是一類危害生命健康的嚴(yán)重疾病[1-2]。AAA患者臨床主要表現(xiàn)為疼痛、血管破裂等癥狀，在一定程度下還會誘發(fā)下肢動脈栓塞等嚴(yán)重癥狀，髂內(nèi)動脈瘤常與AAA并存[3-6]。該病若未能得到及時有效的治療，最終結(jié)局是血管破裂。臨床相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，AAA患者因其瘤體血管破裂導(dǎo)致的死亡率為80%～100%。隨著醫(yī)學(xué)生物材料的更新與手術(shù)介入治療的發(fā)展，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)已逐漸成為治療AAA的主流方法。由于AAA多發(fā)于老年患者，而其機體各器官功能已逐漸處于衰退狀態(tài)，患者對開放式手術(shù)的耐受性較差，極易因手術(shù)并發(fā)癥而死亡，因此臨床往往給予AAA合并髂內(nèi)動脈瘤患者介入治療，該方法既可確?；颊喵膬?nèi)動脈血供，又能降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究選取我院收治的AAA合并髂內(nèi)動脈瘤患者作為研究對象，分別給予不同的術(shù)式治療，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2015年1月～2016年1月收治的122例AAA合并髂內(nèi)動脈瘤患者作為研究對象，其中男性73例，女性49例；年齡62～81歲，平均（69.2±2.3）歲；病程0.5～2.5年，平均（1.2±0.4）年；瘤體大小為15～83 mm，平均（62.7±13.1）mm。依據(jù)術(shù)式不同將入選患者分為對照組（60例）和觀察組（62例）。兩組入院后均經(jīng)磁共振成像或CT血管三維重建明確診斷[6]。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，全身麻醉，腹部正中切口，充分顯露AAA并阻斷瘤體近遠(yuǎn)端的頸部血管，切除瘤體并對腰動脈縫扎，置入PTEE人造血管，重建腸系膜下動脈，關(guān)閉切口與后腹膜。

觀察組給予介入治療，先處理并發(fā)癥，待病情平穩(wěn)后行手術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行心臟B超、CT和CT血管造影（CTA）等檢查明確瘤累及范圍[7]，明確瘤體區(qū)域，若處于雙側(cè)腎動脈下并完全與手術(shù)指征符合則行手術(shù)，注意觀察AAA和雙側(cè)腎動脈開口間距。手術(shù)條件成熟后，給予患者全身麻醉，平躺，雙側(cè)動脈入路的建立方式可選擇經(jīng)皮穿刺股動脈或切開雙側(cè)股動脈，瘤體形態(tài)明確后應(yīng)用彈簧圈栓塞髂內(nèi)動脈瘤（一側(cè)或雙側(cè)），最后造影AAA以觀測髂內(nèi)動脈栓塞成功與否。推出導(dǎo)管并將超硬導(dǎo)絲置入，于一側(cè)創(chuàng)建支架輸送通道，沿著導(dǎo)絲置入覆膜支架主體，再在對側(cè)置入支架，使其與主體支架重疊兩節(jié)后釋放髂支。應(yīng)用順應(yīng)性球囊順次擴張支架主體、遠(yuǎn)端以及各接口，以此增加動脈壁貼和支架的穩(wěn)固性，再次造影以明確支架放置部位狀況，若存在Ⅰ、Ⅲ型內(nèi)漏則采取植入或擴張近端延長支架的處理辦法。及時回收輸送外鞘，股動脈切開者遵循常規(guī)縫合切口；穿刺股動脈者選擇血管縫合器縫合并加壓包扎。術(shù)畢定期予以增強CT檢測以掌握AAA是否出現(xiàn)內(nèi)漏、支架放置位置與彈簧圈是否移位、栓塞側(cè)髂內(nèi)動脈瘤栓化是否形成等情況。

1.3觀察指標(biāo)

參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[8-9]進(jìn)行療效評定。觀察兩組的并發(fā)癥情況（應(yīng)激性潰瘍、肺擴張不全、失血過多、下身麻痹、病毒感染）、治療指標(biāo)（住院時間、術(shù)中失血量、術(shù)后下地活動時間、ICU護(hù)理時間以及正常飲食時間）、相關(guān)檢驗指標(biāo)的變化（治療后白細(xì)胞、鉀離子、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血小板與尿氮素）以及治療前后的影像顯影情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為9.68%，顯著低于對照組的23.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組治療期間相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組的手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后下地活動時間、術(shù)后ICU護(hù)理時間以及正常飲食時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的術(shù)中失血量顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組相關(guān)檢驗指標(biāo)的比較

兩組治療后的白細(xì)胞、鉀離子、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血小板與尿氮素水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.4介入治療前后相關(guān)影像顯影的比較

治療前的CTA顯影顯示，AAA合并一側(cè)髂內(nèi)動脈瘤不伴附壁血栓（圖1）；治療后的數(shù)字減影血管造影（DSA）顯影顯示，髂內(nèi)動脈栓塞完全，髂總髂外動脈血流暢通（圖2）。

3討論

主動脈瘤是指因各種因素導(dǎo)致的主動脈壁局部或彌漫性向外非正常擴張，壓迫周圍器官而形成的梭形或囊狀的瘤樣改變。隨著當(dāng)前經(jīng)濟的發(fā)展與人們生活方式的改變，尤其是動脈粥樣硬化與高血壓等病癥的增加，主動脈瘤的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢。主動脈瘤好發(fā)于老年男性患者，其最主要的危險在于患者體內(nèi)瘤狀體破裂。臨床依據(jù)瘤體所處部位將其分為胸主動脈瘤與AAA。AAA是由于患者動脈中層結(jié)構(gòu)受損，其動脈壁無力承受機體血流沖擊中所產(chǎn)生的壓力，從而導(dǎo)致其局部或廣泛性地出現(xiàn)長久性的非正常擴張。在臨床中，該病是一種常見的、危及生命的動脈退行性疾病，AAA患者中有15%～30%合并雙髂總動脈瘤，成人AAA的直徑為1.6～2.0 cm，當(dāng)腹主動脈擴張膨脹>2 cm時，即可診斷為AAA[10-13]?；颊吒共磕氈堋衫呋蜓砍霈F(xiàn)不同程度的疼痛是該病的主要病癥表現(xiàn)。AAA作為主動脈瘤中的一種常見病癥，動脈粥樣硬化、遺傳、動脈中層囊性變性與結(jié)締組織等均與其相關(guān)。AAA在臨床中的典型表現(xiàn)為腹部搏動性腫塊[14]。髂內(nèi)動脈是機體臀部與盆腔臟器必需的供血動脈，當(dāng)AAA的瘤體病變累及髂內(nèi)動脈時，如果髂內(nèi)動脈處理不當(dāng)可導(dǎo)致急性盆腔缺血、間歇性跛行、性功能障礙、結(jié)腸缺血、會陰部皮膚潰瘍等并發(fā)癥[1，15]。

AAA合并髂內(nèi)動脈瘤在臨床較為常見，而單發(fā)髂動脈瘤卻極少見。相關(guān)研究顯示，臨床43%左右的AAA患者合并單側(cè)髂動脈瘤，而11%左右的患者合并雙側(cè)髂動脈瘤。自1991年P(guān)arodi等首次應(yīng)用AAA腔內(nèi)隔絕手術(shù)治療該病成功以來，介入治療在臨床中便逐漸取代了傳統(tǒng)的開放術(shù)式，成為治療AAA的首選手術(shù)方式。髂內(nèi)動脈因其是臀部與盆腔臟器的重要供血動脈，若受累于該病癥而未能得到及時有效處理時，將產(chǎn)生多種并發(fā)癥狀。臨床在對復(fù)雜的動脈瘤進(jìn)行治療時，應(yīng)注意不能同時將雙側(cè)髂內(nèi)動脈進(jìn)行栓塞。

相關(guān)報道指出，臨床上復(fù)雜的AAA合并髂內(nèi)動脈瘤行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)式主要包括：①帶髂內(nèi)分支支架的腔內(nèi)隔絕術(shù)；②開窗型覆膜支架系統(tǒng)應(yīng)用；③煙囪技術(shù)。前兩種術(shù)式都存在手術(shù)復(fù)雜、操作難度大的特點，手術(shù)風(fēng)險較大，尤其不適用于髂內(nèi)動脈迂曲與瘤體角度過大患者。第三種方法能確保瘤體的隔絕并能解決重要分支動脈血供問題。本研究中，觀察組采用介入治療，依據(jù)患者臨床狀況以及經(jīng)濟等因素，應(yīng)用了栓塞方法限制髂內(nèi)動脈瘤體進(jìn)展。瘤頸狹窄者采取經(jīng)導(dǎo)管插入瘤體并予以栓塞來確保髂內(nèi)動脈瘤栓塞完全并保留遠(yuǎn)端正常處血管；瘤頸較寬者在瘤體遠(yuǎn)端狹窄位置行彈簧栓塞，瘤體內(nèi)行彈簧牢固栓塞以及瘤體近端行栓塞，從而確保髂內(nèi)動脈瘤栓塞完全，增強其穩(wěn)固性，遠(yuǎn)端正常處血管被保留。此外，若雙側(cè)髂內(nèi)動脈瘤嚴(yán)重者，臨床則必須依據(jù)實情先予以栓塞一側(cè)髂內(nèi)動脈和保留另一側(cè)髂內(nèi)動脈的方式，一旦栓塞側(cè)髂內(nèi)動脈供血區(qū)側(cè)支循環(huán)建立則再予以對側(cè)栓塞，以確保臀部與盆腔臟器供血正常，同時該法還可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究所有患者在術(shù)前均予以腹主動脈造影以便明確患者瘤體情況，然后再對髂內(nèi)動脈進(jìn)行造影以便明確栓塞部位與適宜的彈簧圈，這種方法不僅利于手術(shù)操作與栓塞效果，還能夠降低材料損耗與患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。在應(yīng)用彈簧圈時應(yīng)堅持由大到小的原則，以防小型號彈簧圈因未支撐而植入到髂內(nèi)動脈，進(jìn)而影響栓塞效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為9.68%，顯著低于對照組的23.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后下地活動時間、術(shù)后ICU護(hù)理時間以及正常飲食時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的術(shù)中失血量顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組治療后的白細(xì)胞、鉀離子、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血小板與尿氮素水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，將介入治療應(yīng)用于AAA合并髂內(nèi)動脈瘤的效果確切，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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