張妹玉

[摘要] 目的 分析兇險型前置胎盤的危害，探討其診斷、處理及預防措施，以提高其救治成功率。 方法 對比在我院分娩的39例兇險型前置胎盤與119例非兇險型前置胎盤的病歷資料，分析其臨床特點、圍術期情況及預后。 結果 兇險型組發(fā)生胎盤植入率為25.64%，平均術中出血（2750±259）mL，子宮切除率為20.13%，均明顯高于非兇險型組（P<0.05）；平均分娩孕周（32.95±3.81）周，早于非兇險型組（P<0.05）。 結論 兇險型前置胎盤對孕產(chǎn)婦的危害性很大，應當降低剖宮產(chǎn)率、加強產(chǎn)前診斷、及早發(fā)現(xiàn)胎盤植入、提高圍術期處理水平，以有效改善母嬰預后。

[關鍵詞] 兇險型前置胎盤；胎盤植入；剖宮產(chǎn)；產(chǎn)科出血

[中圖分類號] R714.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）28-0066-03

前置胎盤是妊娠晚期嚴重并發(fā)癥之一，根據(jù)兇險程度可以分為兇險型和非兇險型。兇險型前置胎盤（pernicious placenta previa， PPP）指既往有剖宮產(chǎn)史，本次妊娠為前置胎盤，其合并胎盤植入率高，常導致孕產(chǎn)婦大出血，危及母嬰生命安全[1]。在國家提倡一對夫婦只生育一個孩子的年代，無再生育壓力是剖宮產(chǎn)率大幅上升的重要原因，但隨著國家放開二孩政策的施行，PPP的發(fā)生也逐年升高，正確應對PPP迫在眉睫。本文通過對兇險型和非兇險型前置胎盤病例進行對比分析，認清PPP對母嬰妊娠結局的危害，研究具有較好效果的PPP診療防治方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年 1月～2015年 12月，本院產(chǎn)科分娩總量 17686例，其中前置胎盤158例，按有無剖宮產(chǎn)史進行分組，有剖宮產(chǎn)史的39例為兇險型組，無剖宮產(chǎn)史的119例為非兇險型組。兩組孕婦均行剖宮產(chǎn)術，其孕次比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而產(chǎn)次、產(chǎn)前出血、分娩孕周的差異則有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

1.2 診斷標準

胎盤植入率高和產(chǎn)后出血多是PPP兇險性的主要表現(xiàn)，因此產(chǎn)前診斷是否存在胎盤植入，對選擇術前處理方法和麻醉方式非常關鍵。本研究中所有孕婦在懷孕28周左右都進行彩色B超（color doppler flow imaging，CDFI）檢查，重點排查胎盤植入，認為前置胎盤合并胎盤植入的，再行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）確認。CDFI診斷前置胎盤并發(fā)胎盤植入征象：①胎盤后間隙完全消失或部分消失；②胎盤周圍的血管擴張明顯，子宮漿膜與膀胱交界面出現(xiàn)過多血管；③胎盤實質或胎盤后方有動脈血流，血流湍急、紊亂。MRI結合增強掃描能進一步確認胎盤是否植入并侵入子宮肌層[2，3]。

1.3 方法

對所有前置胎盤孕婦的胎盤植入、術中出血、術中處理、術后并發(fā)癥及圍生兒結局進行回顧性分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。其中，計量資料用（x±s）表示，正態(tài)性及方差齊性的資料組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率或構成比表示，采用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產(chǎn)婦術中出血情況比較

兇險型比非兇險型出血量、需要輸血比例高出50%左右（P<0.05），而PPP合并胎盤植入術中平均出血量更高達5800 mL，最高者出血量達11000 mL。為控制兇猛的出血，兇險型比非兇險型子宮動脈結扎率高出1/3。見表2。

2.2 兩組產(chǎn)婦妊娠結局比較

兇險型在胎盤粘連、胎盤植入、子宮切除比例上數(shù)倍于非兇險型，即使是產(chǎn)后出血概率也高出近倍。本院對產(chǎn)前診斷為PPP合并胎盤植入的手術非常重視，均抽調(diào)相關科室的精干力量參與。通過腹部縱切口手術，29例PPP經(jīng)CDFI提示無胎盤植入的，除1例為失血性休克行子宮切除送病理檢查發(fā)現(xiàn)為胎盤植入漏診外，其余均得以確診；10例經(jīng)CDFI、MRI診斷為合并胎盤植入，1例為胎盤粘連誤診，其余9例得以確診。該9例患者中，4例術中發(fā)現(xiàn)子宮下段菲薄、血供豐富且血管怒張，經(jīng)患者家屬同意于娩出胎兒后直接切除子宮；2例胎盤深層植入穿透膀胱，行子宮全切除術后由泌尿科醫(yī)生進行膀胱修復；1例因新生兒難以存活，家屬強烈要求保留子宮，術中將胎盤曠置于宮腔，術后1周患者因大出血急診行子宮切除術；2例胎盤完全未剝離且出血量少，征求家屬意見后將胎盤保留于宮腔內(nèi)，術后嚴密監(jiān)測血β-HCG，用米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療，半年后患者恢復月經(jīng)。非兇險型前置胎盤合并胎盤植入的5例患者中，除1例術后2 h繼發(fā)子宮收縮乏力反復出血，經(jīng)救治無效后行次全子宮切除術，其余4例經(jīng)局部止血后均成功保留子宮。見表3。

2.3 兩組圍產(chǎn)兒結局比較

與非兇險型相比，兇險型新生兒評分明顯較低，窒息、早產(chǎn)比例均大幅降低。差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。新生兒隨訪中發(fā)現(xiàn)，兇險型組的新生兒出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征、黃疸、貧血、肺炎、低血糖的比例也高于非兇險型組。見表4。

3 討論

3.1 PPP的危害

PPP的病因目前尚無定論，比較一致的看法是剖宮產(chǎn)手術可引起子宮內(nèi)膜炎或萎縮性病變，再次受孕時子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，為攝取足夠營養(yǎng)而向子宮下段延伸；或因手術瘢痕改變子宮形態(tài)，受精卵著床于子宮下段，妊娠期間受到瘢痕阻礙又很難向上遷移，從而發(fā)育成前置胎盤[4，5]。手術瘢痕處肌層菲薄和細小縫隙，又有利于胎盤絨毛侵入肌層導致胎盤植入。國外有報道指出，胎盤前置風險隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)遞增，風險比在2～35倍[6，7]。國內(nèi)研究也顯示，PPP發(fā)生率與剖宮產(chǎn)次數(shù)呈正相關，1次剖宮產(chǎn)史的PPP發(fā)生率為39%，4次剖宮產(chǎn)史的PPP發(fā)生率則高達67%[8]。本次研究表明，PPP對妊娠結局有嚴重影響，易發(fā)生產(chǎn)前、產(chǎn)后出血，因擔心大出血常提前結束妊娠，大大增加了早產(chǎn)數(shù)量。產(chǎn)前出血多致母體貧血，進而影響胎兒血氧供應，導致新生兒發(fā)育緩慢、貧血、窒息、低血容量休克和缺氧缺血性損傷（如呼吸和代謝性酸中毒、顱內(nèi)出血、心肌缺血、多臟器功能受損等）[9]。早產(chǎn)和窒息是胎兒死亡的主要原因。PPP還容易出現(xiàn)合并胎盤植入，進一步增加出血的風險和出血量，常常導致不可預測的大出血，止血不易，很大程度上增加了子宮切除的概率，產(chǎn)婦往往發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血、休克等，嚴重的還會危及生命。

3.2 PPP的診治

PPP具有出血量多、突發(fā)性強、手術要求高的特點，合并胎盤植入更需要多學科團隊協(xié)作，因此明確的產(chǎn)前診斷對進一步的治療非常重要。國外學者總結CDFI診斷前置胎盤靈敏度為77%，特異度為96%，而MRI診斷相應的靈敏度為88%，特異度為100%[10]。本研究中CDFI的靈敏度為80%，特異度為93.1%，而MRI的靈敏度為90%，特異度為96.6%，與報道基本相符。因此對有剖宮產(chǎn)史尤其是孕晚期陰道反復無痛性出血的孕婦，都要進行CDFI診斷。但CDFI也有局限性，對于胎盤位于子宮后壁及羊水較少的產(chǎn)婦或肥胖者，誤診率會較大增加，而MRI對軟組織分辨率高，對血流敏感，還能明確胎盤組織植入肌層的程度，綜合兩種方法評價更加明確可靠。

PPP手術涉及多學科團隊配合，倉促上陣容易出現(xiàn)協(xié)作脫節(jié)。本院實踐證明，結合產(chǎn)前診斷和患者有無再生育要求等情況擬定詳盡的手術預案，根據(jù)術中情況具體實施，可以有效減少并發(fā)癥、降低死亡風險。①擇期手術：妊娠晚期陰道出血一次>500 mL且控制不住的，或者孕婦反復出血甚至休克的，無論孕周大小均應擇期終止妊娠；孕周<35周，一般情況良好的可以采取期待療法，但胎兒出現(xiàn)異常的，經(jīng)促胎肺成熟的可以終止妊娠；孕周≥35周，胎兒基本可以存活，即使沒有陰道出血，也應擇期終止妊娠，避免急診手術。②團隊組建：由技術熟練的產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉師、介入醫(yī)師共同實施手術，新生兒科醫(yī)師現(xiàn)場觀察、協(xié)助，泌尿外科、普外科、重癥醫(yī)學科隨時做好派員參與搶救準備，指定有經(jīng)驗的護士做好相關生命體征記錄，外圍護理人員各司其職，確保手術用品按需到位。③物資準備：備足血液制品和母嬰搶救物品、藥品（預案中應列出詳細清單），術前最好帶血上臺。④病患溝通：術前充分與患者及家屬溝通，告知各種可能出現(xiàn)的麻醉和手術風險，簽署麻醉同意書、剖宮產(chǎn)知情同意書和子宮切除知情同意書，一旦出現(xiàn)無法控制的大出血即爭分奪秒切除子宮。⑤術前處理：重點評估產(chǎn)婦的血紅蛋白，提高其對出血的耐受性；開放靜脈通道以方便術中血容量快速補充；雙側輸尿管逆行插管以免術中大出血模糊手術區(qū)域誤傷膀胱和輸尿管；有條件的可以雙側髂內(nèi)動脈預置球囊，術中通過球囊閉塞阻斷主要供血，降低胎盤剝離創(chuàng)面的滲血速度，以利于創(chuàng)面縫合[11，12]。⑥術中處理：進腹后應先觀察子宮與周圍臟器的粘連情況，盡量反折腹膜下推膀胱防止誤傷，子宮切口原則上應避開胎盤（可參考產(chǎn)前影像檢查中的胎盤定位），切開后迅速取出胎兒，即刻鉗夾宮體邊緣并注射縮宮素，等待胎盤剝離，必要時徒手剝離胎盤，并輕輕按摩子宮減少出血[13]。若發(fā)現(xiàn)胎盤植入，有預置球囊的可以閉塞止血，沒有的可以用局部“8”字縫合開放血竇、宮腔紗條堵塞、B-Lynch縫合、子宮動脈結扎止血。對植入面積大于1/3者保留子宮很難成功，應盡快切除子宮[14]；對植入面積較小又有再生育要求者，可對植入部位進行楔形切除，如止血成功可考慮保留子宮，一旦止血失敗應果斷切除子宮。

3.3 PPP的預防

剖宮產(chǎn)是PPP形成的根本因素。切實提高產(chǎn)科質量，嚴格控制剖宮產(chǎn)指征，可以從根本上降低PPP的發(fā)生率[15]。對于瘢痕子宮再次妊娠的孕婦，孕早期應通過CDFI檢查孕囊著床位置，著床于子宮中下段的，將來發(fā)生PPP的可能性大增，醫(yī)師應及時講清風險，建議孕婦終止妊娠；中孕期仍然要加強CDFI檢查，發(fā)現(xiàn)胎盤前置狀態(tài)的，要特別提示患者及家屬注意，合并胎盤植入時應盡可能動員孕婦選擇終止妊娠，防止孕態(tài)趨向惡化。

綜上所述，PPP常伴胎盤植入并發(fā)子宮切除和嚴重的產(chǎn)科出血，造成胎兒早產(chǎn)、窒息，對母嬰極具危害性。大力降低剖宮產(chǎn)率，加強產(chǎn)前診斷，對減少PPP意義重大。術前準確診斷PPP并擬定詳盡手術預案，多學科專家通力協(xié)作，可以有效改善妊娠結局和母嬰預后。

參考文獻

[1] 彭靜，黃燕，黃雅，等. 兇險型前置胎盤17例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（7）： 35-37.

[2] 劉麗麗，張富榮，王芳. 兇險型前置胎盤伴植入剖宮產(chǎn)術23例臨床報道[J]. 中國臨床醫(yī)生雜志，2015，43（2）：75-77.

[3] 侯磊，謝志紅，賈慧慧. 兇險型前置胎盤并發(fā)胎盤植入23例臨床分析[J]. 臨床軍醫(yī)雜志，2015，43（4）：391-393.

[4] 陳靜，李秋玲，那全，等. 前置胎盤致圍產(chǎn)期子宮切除患者的臨床分析[J]. 中國醫(yī)科大學學報，2015，44（4）：315-318.

[5] 侯倩男，常林利，周輝. 兇險型前置胎盤主體附著位置對母體預后的影響[J]. 中華婦幼臨床醫(yī)學雜志，2014， 10（1）： 83-86.

[6] Archibong EI，Ahmed ESM. Risk factors，maternal and neonatal outcome in major placenta previa：A prospective study[J]. Annals Saudi Med，2001，21（3-4）：245-247.

[7] Hossain GA，Islam SM，Mahmood S，et al. Placenta previa and it's relation with maternal age，gravidity and cesarean section[J]. Mymensingh Med J，2004，13（2）：143-148.

[8] 陳兢思. 兇險型前置胎盤診治進展[J]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2012，21（9）：722-724，728.

[9] 周北燕，黃上明，盧光進，等. 胎盤性產(chǎn)前出血對新生兒的影響[J]. 臨床兒科雜志，2007，25（3）： 201-202.

[10] Warshak CR，Eskander R，Hull AD，et al. Accuracy of ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of placenta accrete[J]. Obstet Gynecol，2006，108（3）：573-581.

[11] 蔣艷敏，劉慧姝，陳昆山. 預防性雙髂內(nèi)動脈球囊閉塞術在13例兇險型前置胎盤伴胎盤植入患者中的應用效果[J]. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志，2013，16（8）：461-464.

[12] 魏璐，胡茜，金瑩. 雙髂內(nèi)動脈球囊閉塞術在兇險型前置胎盤剖產(chǎn)宮中的臨床效果分析[J]. 醫(yī)學綜述，2016， 22（10）：2058-2060.

[13] 謝幸，茍文麗. 婦產(chǎn)科學[M]. 第8版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：129.

[14] 王振輝，李晨輝. 兇險型前置胎盤27例臨床分析[J]. 實用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（1）：77-79.

[15] 盧靜. 晚孕期兇險型前置胎盤63例母嬰結局臨床分析[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2015，43（2）：72-74.

（收稿日期：2016-07-13）