顏雷雷+林晨+盧陽(yáng)陽(yáng)+王志翊

[摘要] 目的 探討綜合性護(hù)理對(duì)百草枯中毒致肺損傷患者的肺損傷評(píng)分及預(yù)后的影響。 方法 參照所采取的護(hù)理措施將38例百草枯中毒致肺損傷患者隨機(jī)分為綜合護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組，常規(guī)護(hù)理組給予常規(guī)中毒護(hù)理，綜合護(hù)理組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上再給予心理、飲食、呼吸、肝腎功能監(jiān)測(cè)等綜合性護(hù)理干預(yù)，對(duì)比分析兩組肺損傷評(píng)分及預(yù)后情況。 結(jié)果 兩組護(hù)理后的肺損傷評(píng)分均顯著低于治療前（t=-8.054、-3.137，P=0.000、0.003），且綜合護(hù)理組護(hù)理后的肺損傷評(píng)分顯著低于常規(guī)護(hù)理組（t=-3.432，P=0.001）；綜合護(hù)理組的住院時(shí)間顯著短于常規(guī)護(hù)理組（t=-8.389，P=0.000），綜合護(hù)理組消化道出血和死亡的發(fā)生率顯著低于常規(guī)護(hù)理組（χ2=4.156，P=0.041）。 結(jié)論 綜合性護(hù)理可有效減輕百草枯中毒患者的肺損傷程度，縮短住院時(shí)間并降低感染等合并癥和死亡的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 綜合性護(hù)理；肺損傷；百草枯；預(yù)后

[中圖分類(lèi)號(hào)] R471 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）28-0157-04

百草枯是一類(lèi)快速滅生型除草劑，在當(dāng)今國(guó)內(nèi)外農(nóng)業(yè)種植中應(yīng)用廣泛。但其對(duì)人和動(dòng)物有著較強(qiáng)的毒性，可經(jīng)呼吸道、消化道、皮膚等多種途徑進(jìn)入體內(nèi)，目前尚無(wú)特效解毒藥，口服中毒死亡率高達(dá)90%及以上[1-3]。百草枯經(jīng)人體吸收后可引起機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)受損，其中肺部損傷最為嚴(yán)重，中毒者發(fā)生呼吸窘迫的概率較高[4]。但目前百草枯致病機(jī)理尚不清晰，臨床診療困難。目前臨床上廣泛應(yīng)用氨溴索、水楊酸等抑制炎癥藥物減緩肺部損傷，但患者后期肺部功能改善不明顯，且預(yù)后較差[5，6]。住院期間的護(hù)理對(duì)患者肺部功能改善有著重要作用，目前在常規(guī)日常護(hù)理的基礎(chǔ)上提出了綜合性護(hù)理理念，即通過(guò)心理、飲食、呼吸狀況、肝腎功能、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等多個(gè)方面進(jìn)行綜合護(hù)理，促進(jìn)患者肺部功能的恢復(fù)。本文擬通過(guò)對(duì)比分析經(jīng)綜合性護(hù)理和常規(guī)性護(hù)理后百草枯中毒致肺損傷患者的肺損傷評(píng)分改變及治療后患者住院時(shí)間、感染、消化道出血、死亡等發(fā)生情況，探討綜合性護(hù)理對(duì)百草枯中毒致肺損傷患者的肺損傷評(píng)分及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年2月～2016年3月急診治療的38例百草枯中毒致肺損傷患者，其中男23例，女15例，年齡20～56歲，平均（34.24±9.64）歲。所有患者均符合急性肺損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，即①急性發(fā)??；②胸部X線(xiàn)、CT或MRI示雙肺部浸潤(rùn)陰影；③PaO2/FiO2低于300 mmHg；④肺動(dòng)脈嵌入壓低于18 mmHg。排除心衰、心肌炎等心源性疾病引發(fā)的肺部損傷患者及不依從者。參照所采取的護(hù)理措施將患者分為綜合護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組兩組，綜合護(hù)理組患者20例，其中男11例，女9例，平均年齡（34.21±9.46）歲，服用百草枯劑量平均（36.52±20.37）mL，服藥至診療時(shí)間（10.58±9.87） h；常規(guī)護(hù)理組18例，其中男12例，女6例，平均年齡（35.35±9.67）歲，服用百草枯劑量平均（37.32±22.46）mL，服藥至診療時(shí)間（11.35±9.97）h，兩組一般資料（性別、年齡、服用劑量及就診時(shí)間）均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 方法

入院后對(duì)所有患者進(jìn)行急救處置，脫去受百草枯污染衣物，對(duì)意識(shí)清晰且無(wú)顯著消化道出血患者進(jìn)行生理鹽水漱口，清除口腔內(nèi)殘留藥物。隨后采取導(dǎo)瀉、洗胃等簡(jiǎn)易措施，降低毒物吸收程度，操作過(guò)程中動(dòng)作需輕柔有序，嚴(yán)密觀察患者生命體征變化。對(duì)百草枯中毒時(shí)間在2 h之內(nèi)的患者，可適當(dāng)給予血液凈化治療[8]，去除血液中殘余的百草枯成分?；颊卟∏榉€(wěn)定后均給予常規(guī)護(hù)理，即入院教育和疾病知識(shí)教育，包含告知患者及患者家屬醫(yī)院、就診醫(yī)院及科室環(huán)境和相關(guān)制度、責(zé)任護(hù)士等，告知農(nóng)藥中毒患者的飲食、中毒可能引起的癥狀、擬開(kāi)展治療方案等。責(zé)任護(hù)士應(yīng)對(duì)護(hù)理患者進(jìn)行及時(shí)病情評(píng)估，在治療前開(kāi)展生命體征監(jiān)測(cè)、給予吸氧、輸血等常規(guī)護(hù)理工作。

綜合護(hù)理組患者則在以上常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采取綜合性護(hù)理措施，具體包括以下幾個(gè)方面：①心理護(hù)理：本次服用百草枯患者均為自殺服用，多存在情感或人際關(guān)系受挫心理，從入院前憤怒求死到中期悔過(guò)再至后期恐懼，患者住院期間情緒和心理存在著多樣變化，同時(shí)患者情緒變化對(duì)家屬也存在著重要影響。患者的情緒和心理對(duì)臨床護(hù)理和診療有著重要的影響，患者情緒和心理的有效疏導(dǎo)將對(duì)臨床治療療效有一定的積極意義。入院后詳細(xì)患者和家屬（特別是患者）的心理狀態(tài)和性格特點(diǎn)，給予針對(duì)性疏導(dǎo)護(hù)理和溝通，住院期間還應(yīng)密切觀察患者心理變化，根據(jù)心理變化及時(shí)更正心理疏導(dǎo)手段，爭(zhēng)取患者和家屬主動(dòng)配合臨床診療工作；②飲食護(hù)理：因患者消化道經(jīng)毒物作用均存在一定損傷，其中口腔損害最為嚴(yán)重，因此飲食上需特別注意。責(zé)任護(hù)士在患者住院期間做好患者口腔護(hù)理工作，入院后及時(shí)清理口腔毒物，住院期間做好口腔清潔，存在上消化道嚴(yán)重?fù)p傷患者應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)。病情得到有效緩解后可囑流食，少量多餐，補(bǔ)充必要營(yíng)養(yǎng)素，避免進(jìn)食難消化、辛辣油膩等食物。每日注意觀察并記錄患者是否存在嘔吐、惡心、腹痛等消化道刺激癥狀，以及排便狀況和性質(zhì)等。③呼吸狀況監(jiān)測(cè)：肺部是百草枯中毒影響的重要器官，肺部護(hù)理和監(jiān)測(cè)顯得尤為重要。每日監(jiān)測(cè)患者的呼吸狀況，謹(jǐn)慎給氧，在血氧飽和度低于40 mmHg 時(shí)及時(shí)給予吸氧[9]（較低濃度，嚴(yán)禁高濃度吸氧和霧化吸氧）。吸氧期間密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深淺，詢(xún)問(wèn)并觀察患者是否存在咯血、咳嗽、呼吸困難等癥狀?；颊吆粑粫?、咳痰時(shí)給予抬高床頭和協(xié)助排痰，指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸和肺功能鍛煉，減輕呼吸困難癥狀，避免呼吸衰竭發(fā)生。④肝腎功能監(jiān)護(hù)：百草枯對(duì)患者肝臟功能存在一過(guò)性損傷，若肝臟存在嚴(yán)重?fù)p傷，提示患者病情危重。腎臟是百草枯的排泄器官，百草枯流經(jīng)腎臟將嚴(yán)重?fù)p傷腎小管功能。因此，責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好每日患者的肝腎功能監(jiān)測(cè)，觀察患者是否存在肝區(qū)、腎區(qū)疼痛、腹脹、黃疸、血尿等癥狀，定期檢查肝腎功能。在護(hù)理過(guò)程中輔助醫(yī)生避免使用對(duì)肝腎功能有害的藥物。⑤藥物不良反應(yīng)護(hù)理：百草枯患者臨床治療常使用糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺等藥物防治肺損傷，這些藥物治療期間將會(huì)引發(fā)一定的不良反應(yīng)。如糖皮質(zhì)激素可引起電解質(zhì)、血糖水平紊亂和消化道損傷[10]，環(huán)磷酰胺可引起骨髓抑制和消化道癥狀等[11]。護(hù)理過(guò)程中應(yīng)當(dāng)做好相關(guān)監(jiān)測(cè)，囑患者多喝水加快藥物排泄，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療和抗生素預(yù)防感染。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 肺損傷評(píng)分（LIS）[12] 于治療前與治療后第1周對(duì)所有患者進(jìn)行肺損傷評(píng)分（LIS），評(píng)分涉及胸部X線(xiàn)攝片、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、呼吸末正壓和低氧血癥四個(gè)部分，每個(gè)項(xiàng)目0～16分，四個(gè)部分總分與項(xiàng)目數(shù)的商為最終得分，得分越高，提示患者的肺部損傷越嚴(yán)重。

1.3.2 預(yù)后 觀察并記錄所有患者的住院時(shí)間、不良事件（消化道出血、腎臟損傷、感染等）、呼吸窘迫綜合征的發(fā)生情況，以及治療后第1周的病死情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)經(jīng)整理后建立專(zhuān)門(mén)數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間計(jì)量資料比較采用兩組間t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后肺損傷評(píng)分比較

兩組護(hù)理前肺損傷評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組護(hù)理后的肺損傷評(píng)分均顯著低于治療前（P<0.05），且綜合護(hù)理組護(hù)理后的肺損傷評(píng)分顯著低于常規(guī)護(hù)理組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組預(yù)后情況比較

綜合護(hù)理組的住院時(shí)間顯著短于常規(guī)護(hù)理組（t=-8.389，P=0.000），綜合護(hù)理組消化道出血和死亡的發(fā)生率顯著低于常規(guī)護(hù)理組（Z=4.156，P=0.041），兩組間腎臟損害和感染的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

百草枯是農(nóng)業(yè)中廣泛應(yīng)用的除草劑，具有中等毒性，經(jīng)人體完整皮膚、消化道和呼吸道吸收后隨血液流動(dòng)分布至全身各個(gè)組織器官，肺中含量最高。除了對(duì)皮膚粘膜有刺激性作用外，百草枯進(jìn)入全身可引起神經(jīng)、循環(huán)、胃腸道、泌尿道和血液等多系統(tǒng)損害，其中肺損傷最為嚴(yán)重，可引起肺充血、水腫、出血、增生、變性、纖維化等[13]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，百草枯早、中期主要表現(xiàn)為急性肺部損傷，而后期則以肺間質(zhì)纖維化為主[14]。目前百草枯致肺部損傷的機(jī)制尚未闡明，臨床學(xué)者認(rèn)為涉及以下幾點(diǎn)[15-17]：①肺內(nèi)聚集：因結(jié)構(gòu)與聚胺相似，百草枯可通過(guò)聚胺類(lèi)攝取系統(tǒng)由肺泡Ⅱ型細(xì)胞膜攝取，而在肺內(nèi)聚集對(duì)肺造成損傷；②氧自由基：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為百草枯進(jìn)入肺細(xì)胞內(nèi)作用于細(xì)胞的氧化還原循環(huán)，破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)而損傷細(xì)胞；③脂質(zhì)過(guò)氧化：有學(xué)者認(rèn)為百草枯是電子受體的一種，在肺細(xì)胞內(nèi)經(jīng)過(guò)生化反應(yīng)可促進(jìn)氧自由基的產(chǎn)生，從而誘發(fā)細(xì)胞內(nèi)的鏈?zhǔn)窖趸磻?yīng)；④DNA損傷：基因表達(dá)異常和DNA損傷也可引發(fā)細(xì)胞死亡，百草枯可通過(guò)誘導(dǎo)DNA損傷和影響p53蛋白表達(dá)而誘發(fā)肺部細(xì)胞損傷；⑤細(xì)胞因子：炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子在炎癥反應(yīng)的發(fā)生中起重要作用，可促進(jìn)肺內(nèi)氧自由基的產(chǎn)生或影響纖溶和凝血系統(tǒng)而加快百草枯引起的肺內(nèi)損傷。

鑒于百草枯對(duì)患者肺部、肝腎、消化道、心理等的損傷，在臨床護(hù)理中常規(guī)護(hù)理已不能較好地、有效地促進(jìn)患者康復(fù)，而通過(guò)心理、飲食、呼吸、肝腎功能監(jiān)測(cè)等多種綜合性護(hù)理干預(yù)已經(jīng)成為時(shí)代所趨。通過(guò)心理和飲食干預(yù)，不僅提高了患者及患者家屬對(duì)百草枯中毒的疾病知識(shí)，更可增強(qiáng)患者康復(fù)的信心，促進(jìn)損傷的恢復(fù)[18]。呼吸、肝腎功能監(jiān)測(cè)等可助于醫(yī)護(hù)工作者了解患者的病情情況，及時(shí)根據(jù)患者病情更換治療方案，避免了治療過(guò)程中的盲目[19]。隨著當(dāng)前醫(yī)學(xué)模式的不斷發(fā)展，疾病不僅僅只在于病因，還涉及心理等各個(gè)方面。因此治療手段不在僅限于治病，醫(yī)護(hù)人員還需要重視的患者的心理和社會(huì)功能方面[20]。

本次研究中，通過(guò)與常規(guī)護(hù)理作對(duì)比，發(fā)現(xiàn)綜合護(hù)理組治療后的肺損傷評(píng)分顯著較低，而肺損傷評(píng)分從四個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)估可有效代表患者的肺部損傷狀況，評(píng)分越低提示肺部損傷越小，提示綜合護(hù)理可有效促進(jìn)患者肺部損傷的恢復(fù)，減輕肺部損失；綜合性護(hù)理干預(yù)通過(guò)心理、飲食、呼吸狀況、肝腎功能、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等多個(gè)方面進(jìn)行全方位綜合護(hù)理，心理、飲食護(hù)理打好基礎(chǔ)，加之對(duì)患者呼吸狀況、全省多系統(tǒng)狀況監(jiān)測(cè)并及時(shí)給予治療，可有效緩解百草枯對(duì)患者肺部功能所造成的氣短、胸悶等損傷癥狀，緩解呼吸困難，降低患者的肺損傷評(píng)分。另外從預(yù)后角度看，預(yù)后的好壞可顯著反映患者治療后的生存質(zhì)量和生活質(zhì)量，綜合護(hù)理組住院時(shí)間、消化道出血和死亡的發(fā)生率均顯著低于常規(guī)護(hù)理組，提示綜合護(hù)理可有效促進(jìn)患者恢復(fù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生和提高生存率。既往治療中發(fā)現(xiàn)因百草枯對(duì)人體的傷害是多系統(tǒng)多器官的，且百草枯中毒導(dǎo)致的死亡率一直很高[21]。此次研究發(fā)現(xiàn)綜合性護(hù)理可顯著降低百草枯致肺部損傷患者病死率，因此應(yīng)當(dāng)對(duì)綜合性護(hù)理進(jìn)行適當(dāng)推廣，并且多從多個(gè)角度對(duì)患者進(jìn)行綜合、全方位護(hù)理，改善患者預(yù)后。

總之，綜合性護(hù)理可有效減輕百草枯中毒患者的肺損傷程度，縮短住院時(shí)間并降低感染等合并癥和死亡的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 郭利濤，劉昱，張蕾，等. 血液灌流救治百草枯中毒方法探討[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（5）：552-553.

[2] 史曉峰，張玥，王勇強(qiáng). 百草枯中毒的毒理機(jī)制及治療進(jìn)展[J]. 山東醫(yī)藥，2015，55（2）：99-101.

[3] 喻文，羅紅敏. 腎臟和連續(xù)性血液灌流對(duì)百草枯清除效果的比較[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2015，27（4）：249-249.

[4] 李琳，劉霞，孫凱，等. 血管外肺水評(píng)估在百草枯中毒致急性呼吸窘迫綜合征患者中的應(yīng)用[J]. 臨床急診雜志，2015，21（11）：822-824.

[5] 蘭超，李海娜，李莉，等. 甲潑尼龍聯(lián)合氨溴索對(duì)急性百草枯中毒家豬肺損傷的影響研究[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17（17）：1998-2002.

[6] 段肖亮，胡浩宇. 百草枯中毒臨床救治研究[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34（14）：2058-2059.

[7] 席修明. 急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征——定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81（2）：121-122.

[8] 莫軍，陳曉兵，許鐵，等. 強(qiáng)化血液灌流對(duì)急性百草枯中毒患者血清百草枯清除率和預(yù)后的影響[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18（8）：933-936.

[9] 董云，王娟. 123例百草枯中毒患者的治療與護(hù)理體會(huì)[C]//河南省急診新理念、新視角培訓(xùn)班及學(xué)術(shù)交流會(huì)議論文集. 2011.

[10] 李永清. 糖皮質(zhì)激素的藥理作用及不良反應(yīng)[J]. 北方藥學(xué)，2013，10（11）：32-33.

[11] 王文生，馬增香，盧清龍，等. 大劑量甲潑尼龍聯(lián)用環(huán)磷酰胺改善百草枯中毒患者肺組織損傷的臨床研究[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008，17（7）：757-759.

[12] 蔡興俊，黃奕江，付姣，等. 急性肺損傷患者肺損傷評(píng)分與AGEs在預(yù)后評(píng)價(jià)中的作用[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，19（2）：275-276.

[13] 張隨玉，艾莉，劉娜. 川芎嗪防治急性百草枯中毒多系統(tǒng)損害的臨床研究[J]. 中國(guó)誤診學(xué)雜志，2012，12（15）：3928-3929.

[14] 胡蓬勃，許玲，王曉宇，等. 百草枯中毒患者肺纖維化的臨床分析[J]. 河北醫(yī)藥，2012，34（11）：1687-1688.

[15] 葛玉霞. 急性百草枯中毒肺損傷機(jī)制與保護(hù)研究的進(jìn)展[J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2012，32（6）：550-553.

[16] 張擁軍，高紅梅，侯云生. 百草枯及其所致氧化應(yīng)激的研究進(jìn)展[J]. 臨床誤診誤治，2014，27（2）：112-115.

[17] 韓繼媛，張金萍，王一鏜. 百草枯中毒致肺損傷：基因水平的改變和抗體的應(yīng)用[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008， 17（6）：668-670.

[18] 甘春燕，馮銀合，趙天霞，等. 心理評(píng)估及護(hù)理干預(yù)對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者肺功能的影響[J]. 瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，39（1）：74-77.

[19] 王貞，王斌，付琳，等. 心肌酶譜、肌鈣蛋白T、肝腎功能檢測(cè)在兒童重癥肺炎治療中的價(jià)值[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，22（6）：589-591.

[20] 吳偉，孫瑋，劉菲，等. 醫(yī)學(xué)模式變化與醫(yī)學(xué)跨專(zhuān)業(yè)教育[J]. 中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2015，35（2）：168-170.

[21] 王生級(jí)，范曉婷，吳偉. 血必凈注射液對(duì)百草枯中毒短期預(yù)后影響的Meta分析[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2011，18（4）：222-224.

（收稿日期：2016-05-20）