何育教　蔡雄

【摘要】 目的：探討急性胸痛惡性事件危險(xiǎn)因素的早期識(shí)別及相應(yīng)的治療策略。方法：選取2012年3月-2014年12月在筆者所在醫(yī)院急診科就診的1492例急性胸痛患者進(jìn)行試驗(yàn)觀察，其中高危急性胸痛患者680例。早期識(shí)別急性胸痛惡性事件的危險(xiǎn)因素，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查劃分危險(xiǎn)級(jí)別，制定合理治療方案，觀察患者的預(yù)后情況。結(jié)果：高危胸痛患者的高血壓、急性胸痛病史、氣胸、肺栓塞、心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、糖尿病、高脂血癥、吸煙、高齡、胸痛危重程度的比例均明顯比低危胸痛患者高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：早期識(shí)別急性胸痛患者的危險(xiǎn)因素，積極病因治療和對(duì)癥治療，可減少惡性事件的發(fā)生，提高搶救成功率，改善患者的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 急性胸痛惡性事件； 危險(xiǎn)因素； 早期識(shí)別； 治療策略

中圖分類號(hào) R441.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）28-0148-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.28.082

急性胸痛是指患者突然出現(xiàn)胸部劇烈疼痛，其與胸部癰癤、胸部外傷、肋骨骨折、胸部臟器炎癥或其他病變、心絞痛、糖尿病、長(zhǎng)期吸煙酗酒等因素有關(guān)，嚴(yán)重的急性胸痛可導(dǎo)致心肌缺血缺氧、心肌梗死、肺栓塞、自發(fā)性氣胸等，延誤診斷治療時(shí)機(jī)就會(huì)出現(xiàn)后遺癥、死亡等嚴(yán)重惡性事件[1]。加強(qiáng)對(duì)急性胸痛惡性事件危險(xiǎn)因素的早期識(shí)別及治療的重視是減少惡性事件的關(guān)鍵。因此，對(duì)于急診科收治的急性胸痛患者要仔細(xì)詢問(wèn)患者現(xiàn)病史和既往史、用藥情況、吸煙等情況，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)檢查，盡早明確診斷，并采取積極有效的對(duì)癥治療措施[2]。特別是對(duì)病情嚴(yán)重的急性胸痛患者要盡早排除危險(xiǎn)因素，及時(shí)制定積極有效的搶救方案，規(guī)范急救流程，提高搶救的成功率，預(yù)防和干預(yù)并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月-2014年12月在筆者所在醫(yī)院急診科就診的1492例急性胸痛患者進(jìn)行試驗(yàn)觀察，所有患者均簽署知情同意書(shū)，表示愿意配合試驗(yàn)。其中男975例，女517例，年齡30～85歲，平均（51.5±5.8）歲；中度危重患者812例，重度危重患者680例。680例重度危重胸痛患者中，男473例，女207例，年齡35～75歲，平均（46.9±6.4）歲。

1.2 診斷與治療方法

出診接到急性胸痛患者時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)處理患者明顯的外傷，建立靜脈輸液通道，進(jìn)行簡(jiǎn)單包扎，減少感染。然后監(jiān)測(cè)患者生命體征，詢問(wèn)患者及家屬詳細(xì)的病情情況，做好急救準(zhǔn)備?；颊呒痹\入院后，醫(yī)生首先根據(jù)患者的疼痛程度及癥狀表現(xiàn)劃分疾病級(jí)別，將患者分為低危胸痛和高危胸痛兩類。對(duì)低危胸痛患者應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史、癥狀、用藥情況、誘發(fā)因素等情況，通過(guò)視聽(tīng)觸診結(jié)合超聲診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查等診斷方法對(duì)患者進(jìn)行全面檢查，明確病因，針對(duì)病因采取對(duì)癥綜合治療。對(duì)高危胸痛患者應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者的現(xiàn)病史和既往史，重點(diǎn)對(duì)早期危險(xiǎn)因素進(jìn)行判別，結(jié)合全面的體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等相關(guān)輔助檢查明確診斷。具體早期危險(xiǎn)因素識(shí)別內(nèi)容有：詢問(wèn)患者胸痛發(fā)生的時(shí)間、部位、程度、范圍、癥狀，記錄患者的性別、年齡，詢問(wèn)患者有無(wú)高脂血癥、糖尿病、吸煙酗酒、合并其他疾病、最近用藥情況或外傷、碰撞等，盡可能明確識(shí)別其危險(xiǎn)因素；然后在急診室病床邊利用心電圖、超聲進(jìn)行相關(guān)輔助檢查，縮短診治時(shí)間。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心肌酶、心肌損傷標(biāo)志物等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，分析患者的血液流變力學(xué)情況、肌鈣蛋白水平的變化情況。如明確為急性心肌梗死、肺栓塞等危重疾病時(shí)，應(yīng)立即開(kāi)通綠色通道進(jìn)行搶救，建立靜脈輸液通道，對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)液、輸血、吸氧等對(duì)癥急救措施，監(jiān)測(cè)患者的血氧飽和度、呼吸、血壓、心率、神色、意識(shí)等生命體征，密切觀察疾病的演變情況。聯(lián)合專家會(huì)診，共同制定安全、有效的治療方案，需要手術(shù)治療的患者應(yīng)盡早手術(shù)治療，提高搶救的有效率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者病情及處理方法

在本次觀察試驗(yàn)中，重度危重患者680例，其中男473例，女207例，平均年齡（46.9±6.4）歲，說(shuō)明危重胸痛患者多數(shù)為高齡患者?；颊吲R床主要表現(xiàn)為劇烈胸痛、心悸氣促、惡心嘔吐、發(fā)熱、意識(shí)障礙、休克等癥狀。在接診時(shí)通過(guò)詢問(wèn)識(shí)別患者早期危險(xiǎn)因素，對(duì)癥狀嚴(yán)重患者采取院前急救措施，減少出現(xiàn)心血管事件。到達(dá)急診室后立即進(jìn)行全身體格檢查，采集相關(guān)標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)液、吸氧、控制病情等相關(guān)治療措施。然后利用超聲、心電圖等診斷方法進(jìn)行進(jìn)一步明確診斷，區(qū)分低危和高危胸痛的性質(zhì)，對(duì)高?；颊呗?lián)合專家制定優(yōu)化合理的治療方案，盡早采取搶救措施。治療后送入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行觀察，監(jiān)測(cè)和記錄生命體征變化情況。

2.2 高危胸痛的危險(xiǎn)因素

通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，高危胸痛患者680例，低危胸痛患者812例。高危胸痛患者的高血壓、急性胸痛病史、氣胸、肺栓塞、心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、糖尿病、高脂血癥、吸煙、高齡、胸痛危重程度的比例均明顯比低危胸痛患者高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

急性胸痛是因疾病、外傷等原因?qū)е滦夭客蝗怀霈F(xiàn)劇烈疼痛的一組臨床癥狀，是急診科常見(jiàn)的疾病。不同病因?qū)е滦赝吹男再|(zhì)、程度、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥不同，臨床診斷和治療方法也不同[3]。所以急診醫(yī)師在接診急性胸痛患者時(shí)，首先要識(shí)別胸痛的危險(xiǎn)因素，重點(diǎn)區(qū)分胸痛是心源性或非心源性，注意與其他具有相似癥狀的疾病進(jìn)行鑒別，避免出現(xiàn)漏診或誤診[4]。早期識(shí)別危險(xiǎn)因素的主要方法是詳細(xì)詢問(wèn)患者的病史、癥狀，結(jié)合全身體格檢查和相關(guān)的輔助檢查。通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，高危急性胸痛惡性事件的主要危險(xiǎn)因素有高血壓、急性胸痛病史、肺栓塞、心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、氣胸、高齡、吸煙、糖尿病、高脂血癥等，因此，要加強(qiáng)對(duì)急性胸痛危險(xiǎn)因素的早期識(shí)別，然后根據(jù)檢查結(jié)果判定患者屬于低?；蚋呶；颊?，制定合理的治療方案。

通過(guò)臨床實(shí)踐，急性胸痛的治療原則主要內(nèi)容為：（1）胸痛的診斷思路應(yīng)從高危到低危，應(yīng)先救命，后診病的治療原則。（2）注意動(dòng)態(tài)觀察病情的變化，急危重的患者應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診治療。（3）忌用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑。（4）加強(qiáng)院前急救的培訓(xùn)，強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化診斷程序、評(píng)估及危險(xiǎn)分層，設(shè)置獨(dú)立的診室、觀察室、護(hù)士站和搶救設(shè)施。對(duì)容易出現(xiàn)惡性事件的急性胸痛提高警惕，急性胸痛患者出現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及異常的生命體征時(shí)，不論為何種病因，均屬于危重癥狀態(tài)，需立即給氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈輸液通道，開(kāi)通醫(yī)院綠色通道進(jìn)行救治。臨床上急性心肌梗死、急性冠脈綜合征、急性主動(dòng)脈夾層患者極易出現(xiàn)急性胸痛惡性事件，而且疾病轉(zhuǎn)化迅速，容易導(dǎo)致死亡[5]。特別是對(duì)臨床癥狀不明顯的危重胸痛患者應(yīng)提高警惕，務(wù)必進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問(wèn)及體格檢查，及早確診與治療，避免因冠狀動(dòng)脈再灌注導(dǎo)致心源性休克、心力衰竭、心源性猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥，盡可能減少漏診率和誤診率[6-7]。急性心肌梗死患者胸痛常位于胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)，有明顯的心電圖改變、心肌酶增高，高血壓、急性胸痛病史、高齡、吸煙、糖尿病、高脂血癥、胸痛嚴(yán)重程度是其常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，治療上給予休息、吸氧、生命體征監(jiān)測(cè)、建立靜脈通道、解除疼痛、溶栓、抗心律失常、控制休克等。急性冠脈綜合征常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素有高齡、吸煙、糖尿病、高脂血癥，治療上給予休息、吸氧、生命體征監(jiān)測(cè)、建立靜脈通道、溶栓、抗凝等[8]。急性主動(dòng)脈夾層患者發(fā)病急驟，有撕裂樣胸痛、休克等癥狀，要立即聯(lián)合心內(nèi)外科緊急搶救，其危險(xiǎn)因素是糖尿病、高脂血癥、胸痛嚴(yán)重程度，治療上給予完善相關(guān)檢查，急診監(jiān)護(hù)、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、控制血壓、抗休克、抗心律失常、注意尿量，密切注意觀察病情進(jìn)展。而非心源性高危胸痛常見(jiàn)的疾病有肺栓塞、急性胸膜炎、原發(fā)性肺癌和張力性氣胸。肺栓塞患者常有劇烈的胸痛、胸悶、呼吸困難、咳嗽咳血、下肢水腫等臨床表現(xiàn)，肺部聽(tīng)診有濕性啰音，心電圖、血?dú)夥治?、肺?dòng)脈造影可明確診斷，其危險(xiǎn)因素為高齡、吸煙、高脂血癥、糖尿病、胸痛嚴(yán)重程度，目前臨床上主要給予溶栓治療、藥物治療、外科治療。急性胸膜炎、原發(fā)性肺癌和張力性氣胸的致病危險(xiǎn)因素是高齡、吸煙、胸痛嚴(yán)重程度，治療上給予病因治療和對(duì)癥支持治療相結(jié)合[9-10]。通過(guò)本次試驗(yàn)可知，高脂血癥、糖尿病、吸煙、高齡、胸痛嚴(yán)重程度等危險(xiǎn)因素患者的危重胸痛概率明顯比低危急性胸痛患者高，應(yīng)當(dāng)引起臨床重視。

綜上所述，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)急性胸痛惡性事件危險(xiǎn)因素的早期識(shí)別，對(duì)高血壓、急性胸痛病史、肺栓塞、心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、氣胸、高齡、吸煙、糖尿病、胸痛危重程度等高危因素提高警惕，結(jié)合患者胸痛的性質(zhì)、部位、范圍、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、相關(guān)檢查診斷結(jié)果、體質(zhì)、既往史、合并其他疾病等進(jìn)行綜合分析，對(duì)疾病進(jìn)行分層分級(jí)診療，規(guī)范治療流程，減少死亡率和并發(fā)癥，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，避免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，節(jié)約寶貴的搶救時(shí)間，提高搶救成功率，有利于改善患者的預(yù)后。

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（收稿日期：2016-06-01）