鄒英華　鄭亞萍　楊雪瑋

[摘要] 病案在疾病研究當(dāng)中發(fā)揮著重要的作用，通過病案的分析，醫(yī)學(xué)研究人員可以更好地總結(jié)同類型疾病的發(fā)病機(jī)理并研究具體的疾病診療措施，可以說，病案是醫(yī)學(xué)研究，尤其是臨床治療研究不可缺少的內(nèi)容，因此對(duì)病案的質(zhì)量做控制具有重要的現(xiàn)實(shí)價(jià)值。分析目前的病案質(zhì)量控制，編碼人員在病案的終末質(zhì)量控制中起著重要的作用，所以具體分析其作用可以更好地認(rèn)識(shí)編碼人員的重要性，這對(duì)于編碼人員的有效利用十分重要。該文就編碼人員在終末病案質(zhì)量控制中的具體作用做分析討論，并就編碼人員的具體素質(zhì)提升等做分析，旨在強(qiáng)化編碼人員的具體利用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 編碼人員；病案；質(zhì)量控制；作用

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）10（a）-0088-02

Analysis of Role of Coder in the Final Medical Records Quality Control

ZOU Ying-hua， ZHENG Ya-ping， YANG Xue-wei

Medical Record Department， Liyang Branch of Jiangsu Hospital of TCM， Changzhou， Jiangsu Province， 213300 China

[Abstract] The medical records play an important role in the disease study， and the analysis of medical records shows that the medical research staff can better summarize the onset mechanism of the same type and study the specific disease diagnosis and treatment measures， so， the medical records are the inevitable content of medical study， especially the clinical treatment study， therefore， the quality control of medical records is of important realistic value. The coders play an important role in the final quality control in the analysis of current medical records quality control， therefore， the special analysis of its role can better recognize the importance of coders， and it is very important to the effective usage of coders， based on the above， the paper discusses and analyzes the specific role of coders in the final medical records quality control and analyzes the improvement of specific quality of coders， in order to intensity the specific usage value of coders.

[Key words] Coder； Medical record； Quality control； Role

醫(yī)院的病案編碼人員在醫(yī)院的具體實(shí)踐工作中，其地位不夠突出，但是其發(fā)揮的作用確實(shí)非常巨大的。就當(dāng)前的具體分析來看，疾病編碼的正確與否直接影響著醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)估和醫(yī)療資源的分配，影響著醫(yī)療統(tǒng)計(jì)上報(bào)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可比性，也影響今后醫(yī)教研的檢索利用，而在疾病編碼的質(zhì)量控制中，編碼人員的主導(dǎo)性地位突出。就當(dāng)前實(shí)際分析來看，隨著DRGs工作的大力推廣，ICD編碼的重要性顯得尤為突出，所以要求各級(jí)醫(yī)院通過準(zhǔn)確而規(guī)范的疾病、手術(shù)編碼，客觀真實(shí)地反映出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、服務(wù)效率和安全指數(shù)，為醫(yī)療資源的分配、醫(yī)保付費(fèi)等方面提供依據(jù)。而在上述工作中，發(fā)揮關(guān)鍵作用的便是編碼人員。

1 終末病案質(zhì)量的分析

病案在醫(yī)療實(shí)踐中具有重要的價(jià)值，做好對(duì)病案的分析和管理對(duì)醫(yī)院醫(yī)療進(jìn)步有突出的意義。從當(dāng)前的具體分析來看，病案的質(zhì)量控制包括了內(nèi)容質(zhì)量控制和管理質(zhì)量控制兩部分，而管理質(zhì)量控制又包括環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量控制兩部分。為了更好地認(rèn)識(shí)病案的終末質(zhì)量控制，需要對(duì)此概念以及內(nèi)容做詳細(xì)的分析。

1.1 概念分析

首先，所謂的終末病案質(zhì)量指的是病案的整體質(zhì)量，其包括患者治療過程中的病案質(zhì)量以及患者治愈后后續(xù)的調(diào)查回訪等內(nèi)容。和環(huán)節(jié)質(zhì)量不同，病案環(huán)節(jié)僅僅是對(duì)患者治療某過程的病情與治療記錄，而終末病案指的是患者從開始接受治療一直到治療結(jié)束這個(gè)過程中所有病案的綜合。換言之，病案環(huán)節(jié)強(qiáng)調(diào)的是單一性，而終末病案強(qiáng)調(diào)的是整體性。所以在具體的醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)以及具體的治愈反饋方面，終末病案的參考性價(jià)值更大。正是因?yàn)榻K末病案具有較強(qiáng)的綜合性，對(duì)于醫(yī)療實(shí)踐的具體參考價(jià)值也比較突出，所以醫(yī)院在終末病案質(zhì)量方面的強(qiáng)調(diào)在不斷的加深。

1.2 影響因素

對(duì)終末病案做具體的分析發(fā)現(xiàn)其質(zhì)量受到3個(gè)方面因素的影響：①記錄因素。終末病案能夠?qū)颊呓邮苤委煏r(shí)享受的具體服務(wù)做反饋，所以在具體接受治療的過程中，治療手段、用藥等是否規(guī)范記錄會(huì)影響到終末病案的質(zhì)量，也就是說對(duì)患者治療的真實(shí)記錄影響著病案終末的質(zhì)量。②終末病案是否具有完整性。終末病案是過程的統(tǒng)計(jì)，過程中的內(nèi)容記錄越詳細(xì)，其對(duì)實(shí)踐分析的參考價(jià)值越突出。如果終末病案統(tǒng)計(jì)中出現(xiàn)了遺漏，其價(jià)值也會(huì)受到影響。③病案編碼人員。編碼人員的主要作用是對(duì)病案做編碼規(guī)制，使其按照類別做存儲(chǔ)和利用。如果編碼人員自身的能力和素質(zhì)有限，誤用或者錯(cuò)用編碼，這會(huì)導(dǎo)致終末病案的實(shí)際利用效果下降。簡言之，終末病案的具體質(zhì)量會(huì)影響到病案的實(shí)際利用，這對(duì)于病案的具體價(jià)值發(fā)揮有影響，所以全面性地分析終末病案的質(zhì)量影響因素可以為質(zhì)量控制的具體方向和措施采取提供思路，從而保證質(zhì)量控制的完善性和有效性。

1.3 質(zhì)量控制措施

基于終末病案的影響因素，對(duì)其進(jìn)行質(zhì)量控制十分的必要。而具體的質(zhì)量控制主要從3個(gè)方面采取措施。（1）病案室質(zhì)控人員要通過對(duì)病案醫(yī)療記錄的查閱，實(shí)現(xiàn)對(duì)病案首頁基本信息的認(rèn)真填寫，從而將病案填寫中存在的問題及時(shí)通知負(fù)責(zé)醫(yī)師，使其能夠?qū)⒉“秆a(bǔ)充完善。（2）病案室的編碼人員要通過3種方式進(jìn)行病案首頁信息診療信息的編碼錄入：①對(duì)出入院記錄做重點(diǎn)的查閱，手術(shù)記錄以及檢查報(bào)告單，病理報(bào)告單等也要做具體核對(duì)，由此實(shí)現(xiàn)正確的編碼。②針對(duì)疑難病例要通過和主治醫(yī)生以及科室主任的資料查閱等進(jìn)行正確的編碼。③編碼員自己不能確定的編碼，需要通過集體討論的方式確定正確的編碼。（3）通過病案疾病分類詞庫系統(tǒng)對(duì)編碼做校驗(yàn)，完成質(zhì)量把關(guān)工作。綜合來講，上述三方面的具體工作執(zhí)行對(duì)于提升終末病案的具體質(zhì)量來講有著重要的意義，而從上文的質(zhì)量影響因素來來看，具體的質(zhì)量影響均與編碼人員的能力和素質(zhì)有關(guān)，所以在質(zhì)量控制中，不僅僅需要遵守完整且規(guī)范的編碼流程，還需要提升編碼人員素質(zhì)，這是保證終末病案的根本。

2 編碼人員在終末病案質(zhì)量控制中的作用

編碼人員在終末病案質(zhì)量控制中的作用主要體現(xiàn)在2個(gè)方面：①編碼人員可以對(duì)終末病案做更加規(guī)范的分類，從而對(duì)其做科學(xué)的編碼，這樣，可以提升終末病案的價(jià)值。具體來講，部分患者的疾病診治過程比較長，在期間可能會(huì)轉(zhuǎn)換不同的科室，具體的治療方法、措施等也會(huì)改變，所以編碼人員在具體的終末病案編碼中，需要對(duì)病案做具體的分析，然后結(jié)合具體的治療以及病案的標(biāo)準(zhǔn)和編碼的要求對(duì)其做編碼，這樣可以有效的提升終末病案的規(guī)范性，其在具體利用中的可參考價(jià)值會(huì)得到提升。簡言之，編碼人員在終末病案質(zhì)量控制中的具體作用體現(xiàn)在編碼的規(guī)范分類的標(biāo)準(zhǔn)方面，通過編碼人員的工作，具有復(fù)雜性和綜合性的終末病案得到很好的規(guī)整和分類，在分類基礎(chǔ)上進(jìn)行分別的存放和管理， 不僅病案的具體利用效率會(huì)有顯著的提升，其管理的準(zhǔn)確性也會(huì)顯著的增加，所以說編碼人員對(duì)于提升和改進(jìn)具體的病案管理工作具有突出的價(jià)值。

②編碼人員可以對(duì)終末病案中存在的問題提出質(zhì)疑從而實(shí)現(xiàn)終末病案的錯(cuò)誤改正。就當(dāng)前的分析來看，病案編碼人員其雖然沒有臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，但在長期的終末病案質(zhì)控和與臨床醫(yī)師經(jīng)常溝通交流的過程積累了豐富的臨床專業(yè)知識(shí)，所以在臨床治療方面具備專業(yè)性，其在編碼的過程中對(duì)終末病案做審視，可以依據(jù)自身的經(jīng)驗(yàn)對(duì)終末病案中的記載是否正確作出判斷。一些疑問較大的內(nèi)容，其質(zhì)疑會(huì)促使終末病案做改正，這樣，終末病案的正確性和真實(shí)性會(huì)得到提升。總體來講，編碼人員在具體終末病案編碼的時(shí)候其質(zhì)疑作用會(huì)促使病案的書寫規(guī)范、記錄真實(shí)等發(fā)展，所以說編碼人員對(duì)于終末病案的質(zhì)量化發(fā)展和規(guī)范化記錄具有重要的意義。簡言之，編碼人員的質(zhì)疑促使了編碼的分析和討論工作開展，這對(duì)于降低編碼的錯(cuò)誤率，提升編碼質(zhì)量的幫助。

3 結(jié)語

綜上所述，終末病案在醫(yī)療實(shí)踐中的作用十分突出，其不僅能夠?yàn)榫唧w的醫(yī)療研究提供參考資料，還能夠?yàn)獒t(yī)院的服務(wù)評(píng)價(jià)等提供依據(jù)，所以說病案終端是醫(yī)院具體管理中不可忽視的重要參考資料。編碼人員在終末病案的具體質(zhì)量控制中發(fā)揮著要的作用，系統(tǒng)分析終末病案的基本概念以及質(zhì)量影響因素，并就編碼人員在其中的具體作用做探討，這樣可以更好地認(rèn)識(shí)到編碼人員的價(jià)值。

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（收稿日期：2018-07-05）