蔡兵　于沈敏　林文　冷云飛　姚龔　李敏　傅隼　張鵬翼

【摘要】目的：探討應用鎖定鋼板結合植骨重建內(nèi)側柱治療肱骨近端骨折的臨床效果。方法：2012年2月-2015年10月，骨折復位后應用肱骨近端鎖定系統(tǒng) （proximal humeral internal locking system，PHILOS）內(nèi)固定結合植骨重建內(nèi)側柱治療53例肱骨近端骨折，術中同時修復撕裂的肩袖及關節(jié)囊。根據(jù)Neer分型：三部分骨折26例，四部分骨折22例，四部分骨折脫位5例。術后早期功能鍛煉，采用Constant評定標準評價療效。結果：53例均獲隨訪，時間12～28個月，平均（18.0±4.5）個月。52例骨折愈合，另1例出現(xiàn)肱骨頭壞死吸收，螺釘穿出關節(jié)面造成關節(jié)功能障礙。根據(jù)Constant評分：優(yōu)36例，良12，可3例，差2例，優(yōu)良率為90.6%。結論：鎖定鋼板治療肱骨近端骨折療效滿意，內(nèi)側支撐螺釘加植骨重建內(nèi)側柱使肱骨頭內(nèi)下方獲得有效支撐，增加了骨折端穩(wěn)定性，是手術成功的關鍵。

【關鍵詞】 肱骨近端骨折； 鎖定鋼板； 植骨； 內(nèi)側柱； 內(nèi)固定

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.19.007 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）19-0015-03

Internal Fixation and Reconstruction of Medial Column with Locking Proximal Humeral Plate and Bone Graft in Treatment of Proximal Humeral Fractures of Elderly People/CAI Bing，YU Shen-min，LIN Wen，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（19）：15-17

【Abstract】 Objective：To investigate the effects of the medial column support with locking plates for the treatment of Neer three-part and four-part proximal humerus fractures of elderly people.Method：From February 2012 to October 2015，53 cases of Neer three-part and four-part proximal humeral fractures patients were treated with the medial column support with locking plates and bone graft.The rotator cuff injury were treated at the same timeAccording to Neer classification there were 26 cases of three-part fractures，22 cases of four-part and 5 cases of four-part fracture–dislocation.Early rehabilitation and rapid recovery.In final follow-up.Constant score was used for functiona1 evaluation.Result：Postoperatively 53 cases were followed up for 12-28 months，on average were （18±4.5） months.Bone union Was achieved in 52 casesaseptic necrosis of head of humerus occurred in 1 case.According to Constant scoring，the excellent and good result rate was 90.6%.Conclusion：Locking plate is an effective implant for treating proximal humeral fractures.Mechanical support of inferior-medial region in the humeral head to maintain the reduction and less soft tissue striping of the fracture site are important for the success of the surgery.

【Key words】 Proximal humeral fractures； Locking proximal humerus plate； Bone graft； Medial column； Internal fixation

First-authors address：The Central Hospital of Huangpu District in Shanghai City，Shanghai 200002，China

肱骨近端骨折發(fā)生率約占全身骨折的5%，多發(fā)生于高能量損傷[1]。根據(jù)Neer分型，其中老年骨質疏松性三、四部分骨折，治療相當困難。目前手術方法主要有鎖定鋼板固定以及人工肱骨頭置換等。常見鋼板松動、骨折復位丟失、畸形愈合、肱骨頭壞死等并發(fā)癥。有文獻報道內(nèi)側結構支撐重建可減少上述并發(fā)癥的發(fā)生。2012年2月-2015年10月筆者所在醫(yī)院采用PHILOS鋼板加植骨、肱骨頭下方支撐螺釘固定重建內(nèi)側柱的穩(wěn)定性，治療肱骨近端三、四部分骨折53例，取得滿意療效。報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組53例，男31例，女22例，年齡42～76歲，平均（54±11）歲。致傷原因：車禍傷19例，自行滑倒跌傷25例，摩托車摔傷2例，高處墜落傷7例。根據(jù)Neer分型：三部分骨折26例，四部分骨折22例，四部分骨折脫位5例。同時伴有橈神經(jīng)損傷1例，同側肢體尺橈骨骨折2例。受傷至手術時間1～7 d。

1.2 方法

全麻下，取“沙灘椅”位，沿三角肌胸大肌間溝入路，分離保護頭靜脈，必要時部分切斷前三角肌附著部肌纖維。辨認肱骨大小結節(jié)，若肱骨頭骨折塊和大小結節(jié)聯(lián)系在一起，僅在結節(jié)間有限切開肩袖，復位肱骨大、小結節(jié)骨塊并用克氏針臨時固定。若骨折端呈內(nèi)翻畸形，說明肱骨頭內(nèi)下方骨折壓縮造成的骨質缺損，插入骨膜剝離子撬撥復位，造成的空隙填塞同種異體骨支撐。X線透視確認內(nèi)翻畸形消失，利用PHILOS鋼板近端限高孔定位，鋼板最高點放置于肱骨大結節(jié)頂點下方約0.5 cm、結節(jié)間溝后方1 cm處。鋼板近端至少4～6枚鎖定螺釘固定，其中有1～2枚斜行長螺釘指向肱骨頭內(nèi)下方，螺釘長度應距關節(jié)面5 mm最佳。肱骨頭骨折伴脫位者，肱骨頭常常嵌頓于肩胛盂下方，手指鈍性剝離破裂的關節(jié)囊，用骨膜剝離子緩緩撬拔將肱骨頭脫出，以肱骨大小結節(jié)及肱骨頭幾何形狀為標志復位，用多枚克氏針臨時固定骨折碎塊，肱骨頭內(nèi)下方植骨支撐，然后放置PHILOS鋼板固定。最后用7號絲線將肩袖組織縫合于鋼板邊緣縫合孔上。切忌暴力操作，避免尖銳的骨折端損傷鄰近的臂叢血管神經(jīng)，盡可能少剝離各骨折塊附著的關節(jié)囊組織以保留肱骨頭血供（圖1）。

1.3 術后處理

術后常規(guī)放置引流及應用抗生素。2～3 d后在保護下行肩關節(jié)鐘擺樣及被動外展、上舉功能練習，忌過度外展和外旋，同時可以主動活動腕關節(jié)和手指，以利腫脹消退。如肩袖損傷嚴重，可將被動鍛煉時間推遲到術后1周左右。于術后3～6周復查X線片，觀察骨折愈合情況。如骨折初步愈合，則于術后3周左右開始在器械輔助下進行肩關節(jié)主動功能鍛煉。

a b c

1.4 療效判定標準

采用Constant肩關節(jié)評分對療效進行評價，分別由疼痛（15分）、肌力（25分）、功能活動（20分）及肩關節(jié)活動度（40分）4個子量表組成。總分100分，90～100分，為優(yōu)；80～89分為良，70～79分為可；<70分為差。 優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結果

53例均獲隨訪，時間為12～28個月，平均（18.0±4.5）個月。其中52例骨折愈合，另1例出現(xiàn)肱骨頭壞死吸收，螺釘穿出關節(jié)面，取出內(nèi)固定釘后仍遺留關節(jié)功能障礙。根據(jù)Constant評分：優(yōu)36例，良12，可3例，差2例，優(yōu)良率為90.6%。

3 討論

3.1 鎖定鋼板的優(yōu)缺點

鎖定鋼板可以采用MIPPO技術植入，是治療老年骨質疏松型骨折的一個里程碑[2]。它作為一種內(nèi)固定支架，與骨面間無需加壓接觸，更好地保護了骨膜及骨皮質血運。在固定的穩(wěn)定性和保護骨折生物學環(huán)境方面具有明顯優(yōu)勢，已逐漸取代傳統(tǒng)鋼板。目前常用的PHILOS鋼板符合肱骨近端的解剖形態(tài)，無需預彎，其鎖定孔為多向交叉設計，兼具有成角穩(wěn)定性和強大的抗扭轉性，其中設計有指向肱骨頭內(nèi)下部分的鎖定孔，旋入支撐螺釘后能夠更好地傳遞內(nèi)側應力[3]。鋼板近端邊緣有多個小孔，可用于克氏針臨時固定粉碎骨塊和縫合撕裂的肩袖組織，加強肩關節(jié)穩(wěn)定，允許患者術后早期功能鍛煉。PHILOS鋼板放置于張力側以對抗骨折塊間的內(nèi)翻趨勢，必須依靠內(nèi)側良好的支撐傳遞應力。

隨著鎖定鋼板的廣泛使用，它的缺點也逐漸顯現(xiàn)，最常見的是鋼板螺釘間的冷焊接、螺釘切割穿入關節(jié)內(nèi)、肱骨頭內(nèi)翻移位甚至缺血性壞死等。本組中1例出現(xiàn)肱骨頭壞死吸收，螺釘穿出關節(jié)面造成功能障礙。Badalamente等[4]回顧性分析了514例患者資料，發(fā)現(xiàn)16.3%并發(fā)癥為內(nèi)翻畸形，最重要的原因是骨折粉碎造成內(nèi)側缺乏支撐。

3.2 內(nèi)側支撐的意義

干骺端粉碎不是危險因素，而肱骨頭內(nèi)側皮質缺損導致的內(nèi)翻是不可接受的。假如復位后內(nèi)側壁支撐不夠，疏松的骨質不能為螺釘提供足夠的阻力和把持力，外側鋼板承受的應力大大增加，內(nèi)固定將斷裂或拔出[5]。因此干骺端內(nèi)下方粉碎性骨塊應通過植骨和支持螺釘獲穩(wěn)定支撐。內(nèi)側皮質解剖復位可分擔內(nèi)翻應力、減小螺釘和骨質的接觸面積的應力。如缺乏內(nèi)側柱支撐，骨質對螺釘?shù)陌殉至ο陆?，尤其是老年骨質疏松患者，更容易造成內(nèi)固定失敗、骨不連、肱骨頭壞死等[6]。本組病例均進行了內(nèi)側支撐，結果表明患者骨折愈合時間縮短，圍手術期并發(fā)癥減少，多數(shù)在術后12周內(nèi)恢復日?；顒?。Lescheid等[7]生物力學證實肱骨近端內(nèi)側骨皮質支撐有助于獲得骨折最佳的固定效果，術后肱骨頭內(nèi)翻角最小，肩關節(jié)功能得到明顯改善。Lee等[8]通過對影響鎖定鋼板治療肱骨近端骨折預后的多種因索進行分析后，認為重建內(nèi)側支撐是影響臨床療效最可靠的獨立因素。

3.3 內(nèi)側支撐重建的方法

由于肱骨頭血供的解剖原因，無法直接在內(nèi)側放置支撐鋼板，因此目前常用的重建方法有：（1）透視下撬撥肱骨頭骨塊糾正內(nèi)翻，空缺處植骨支撐，植骨采用同種異體骨或游離腓骨。Matassi認為肱骨近端內(nèi)側單依靠鎖定鋼板不能夠防止內(nèi)翻的發(fā)生，植骨是唯一選擇[9]。植骨增加了骨折部位的骨量和螺釘對骨的把持力，減少螺釘松動的機率，促進骨折愈合。（2）PHILOS鋼板頸部有2枚支撐螺釘指向肱骨頭內(nèi)下方的骨質最密處，螺釘長度應達到軟骨下骨5 mm。（3）骨質疏松嚴重者，也可采用肱骨近端填充骨水泥的方法來增強對螺釘?shù)陌殉至?，但其臨床效果有待觀察。（4）解剖復位大小結節(jié)，細致縫合肩袖，利用肩袖的縫線與肱骨近端鋼板連接中和內(nèi)翻應力。（5）外翻嵌插型四部分骨折由于內(nèi)側軟組織鉸鏈相對完好，術中將肱骨干內(nèi)側和肱骨頭骨皮質相互抵住即可復位，達到內(nèi)側柱支撐的目的?；謴突蛑亟▋?nèi)側皮質的支撐可能是影響鎖定鋼板治療肱骨近端骨折療效的關鍵因素[10]。僅僅著眼于鋼板，而忽視內(nèi)側有效支撐的問題，可能導致鋼板斷裂和骨折不愈合。endprint

參考文獻

[1]姜保國，張殿英，付中國，等.肱骨近端骨折的治療建議[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（1）：53-59.

[2]王坤.微創(chuàng)鋼板接骨術治療老年肱骨近端骨折的臨床效果[J].中外醫(yī)學研究，2016，14（29）：157-159.

[3] Kim S H，Lee Y H，Chung S W，et al.Outcomes for four- part proximal humerus fractures treated with a locking compression plate and an autologous iliac bone impaction graft[J].Injury，2012，43（10）：1724-1731.

[4] Badalamente M，Coffeh L，Elfar J，et al.Measurement scales in clinical research of the upper extremity，part 2：outcome measures in studies of the hand/wrist and shoulder/elbow[J].J Hand Surg Am，2013，38（2）：407-412.

[5]曾浪清，陳云豐，唐三元，等.不同內(nèi)側柱支撐重建對鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折的影響[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16（1）：6-11.

[6]陳曉東，崔一民，王宇仁，等.鎖定鋼板治療肱骨近端骨折及內(nèi)側支撐的意義[J].中華手外科雜志，2009，25（6）：332-334.

[7] Lescheid J，Zdero R，Shah S，et al.The biomechanics of locked plating for repairing proximal humerus fractures with or without medial conical support[J].J Trauma，2010，69（5）：1235-1242.

[8] Lee F，Bollars P，Donnelly M，et al.Predictive factors for functional outcome and failure in angular stable osteosynthesis of the proximal humerus[J].Injury，2012，43（2）：153-158.

[9] Matassi F，Angeloni R，Carulli C，et al.Locking plate and fibular allosraft augmentation in unstable fractures of proximal humerus[J].In-jury，2012，43（11）：1939-1942.

[10]張清港，朱裕昌，樓列名，等.撬撥復位內(nèi)側支撐植骨鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折[J].中國矯形外科雜志，2012，20 （12）：1076-1079.

（收稿日期：2017-03-16）endprint