曹世長(zhǎng)　黃坤　于久飛

【摘要】 目的：探討影響治療性內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）術(shù)后胰腺炎（PEP）的危險(xiǎn)因素。方法：回顧性分析2011年1月-2016年7月于筆者所在醫(yī)院消化內(nèi)科行治療性ERCP操作的152例患者，對(duì)其年齡、性別、原發(fā)疾病（膽總管結(jié)石或惡性腫瘤膽總管梗阻）、有無(wú)乳頭旁憩室、術(shù)前化驗(yàn)（淀粉酶、總膽紅素、白細(xì)胞）、操作情況（是否行內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)、插管次數(shù)、操作時(shí)間）進(jìn)行分析，根據(jù)術(shù)后有無(wú)發(fā)生PEP將患者分為對(duì)照組（128例）和病例組（24例），采用Logistic多因素分析評(píng)估影響PEP的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：152例患者術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎共24例，發(fā)生率為15.79%。Logistic多因素分析顯示十二指腸乳頭旁憩室、ERCP操作時(shí)間長(zhǎng)是影響PEP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論：存在十二指腸乳頭旁憩室及操作時(shí)間長(zhǎng)的ERCP患者更易發(fā)生PEP，對(duì)此類患者可予針對(duì)性預(yù)防措施。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影； 急性胰腺炎； 危險(xiǎn)因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.19.015 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）19-0031-03

Analysis of the Risk Factors of Therapeutic Post-ERCP Pancreatitis/CAO Shi-chang，HUANG Kun，YU Jiu-fei.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（19）：31-33

【Abstract】 Objective：To analyze the risk factors for pancreatitis after endoscopic retrograde cholangio pancreatography（ERCP）.Method：152 patients who underwent ERCP in Department of Gastroenterology during January 2011 to July 2016 were enrolled in this retrospective study.Clinical datas，including age，gender，disease（bile duct stone or malignant obstruction），juxta-papilary duodenal diverticulum，amylase，total bilirubin，white blood cell and the details of ERCP （including endoscopic sphincterotomy， multiple cannulation attempts and operating time） were collected and analyzed.Case group contains 24 patients with PEP while control group contains 128 patients.Multivariate logistic regression was performed to detect the potential risk factors related to PEP.Result：24 patients had PEP in all 152 patients with a prevalence rate of 15.79%.Juxta-papilary duodenal diverticulum and long operating time of ERCP were independent risk factors of PEP.Conclusion：PEP occurs more often in patients with juxta-papilary duodenal diverticulum and long operating time of ERCP.

【Key words】 Endoscopic retrograde cholangiopancreatography； Acute panreatitis； Risk factors

First-authors address：Civil Aviation General Hospital，Beijing 100123，China

內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（Endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）是診斷和治療肝膽胰疾病的重要手段，在臨床上廣泛應(yīng)用。但ERCP術(shù)后可引起較多并發(fā)癥，如出血、穿孔、急性胰腺炎、急性膽管炎，其中術(shù)后胰腺炎（Post-ERCP pancreatitis， PEP）發(fā)生率最高，且治療性ERCP較診斷性ERCP并發(fā)癥發(fā)生率高[1]，不僅限制了ERCP的廣泛應(yīng)用，而且增加了患者的痛苦及醫(yī)療成本。如何降低ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率，早期識(shí)別ERCP術(shù)后胰腺炎的高?；颊撸霸绮扇☆A(yù)防措施，一直是臨床醫(yī)生研究的熱點(diǎn)。本研究通過(guò)對(duì)筆者所在醫(yī)院接受ERCP治療患者的回顧性分析，探討PEP的危險(xiǎn)因素，為預(yù)防PEP提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月-2016年7月于筆者所在醫(yī)院消化內(nèi)科行ERCP治療的患者152例，其中男80例，女72例，平均年齡（60.04±16.43）歲；其中ERCP取石術(shù)124例，惡性狹窄支架植入術(shù)28例；發(fā)生PEP者24例，為病例組，未發(fā)生PEP者128例，為對(duì)照組，所有患者均住院治療，術(shù)前行血常規(guī)、凝血功能、肝功能、血淀粉酶檢查。

1.2 方法endprint

ERCP術(shù)前常規(guī)禁食，術(shù)后禁食水24 h，所有患者均由同一術(shù)者行ERCP，所有患者術(shù)后置入鼻膽管引流，術(shù)后常規(guī)予抗感染、抑酸、補(bǔ)液治療。記錄所有患者性別、年齡、原發(fā)疾病（膽總管結(jié)石或膽管惡性狹窄）、術(shù)前白細(xì)胞、總膽紅素、血淀粉酶數(shù)值，術(shù)中情況，如是否存在乳頭旁憩室，是否行內(nèi)鏡下乳頭切開(kāi)術(shù)（Endoscopic sphincterotomy，EST）、插管次數(shù)、操作時(shí)間。

1.3 PEP診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Cotton的診斷標(biāo)準(zhǔn)，若在ERCP術(shù)后發(fā)生持續(xù)性腹痛等癥狀，且實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血淀粉酶在ERCP術(shù)后24 h超過(guò)正常上限的3倍，則可診斷為PEP[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，同時(shí)采用Logistic多因素分析影響PEP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例組和對(duì)照組患者臨床基線資料比較

152例患者中共24例（15.79%）患者發(fā)生PEP，與對(duì)照組相比，病例組白細(xì)胞計(jì)數(shù)較高，插管次數(shù)較多，操作時(shí)間較長(zhǎng)，乳頭旁憩室患者所占比例較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 PEP的單因素Logistic回歸分析

對(duì)所選取的10個(gè)因素進(jìn)行單因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、乳頭旁憩室、插管次數(shù)和操作時(shí)間與PEP發(fā)生密切相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），OR值分別為0.512，3.817，4.634，2.978，95%CI分別為（0.459，1.214）、（1.910，4.783）、（1.365，2.569）、（0.996，3.649），其余因素均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 PEP的多因素Logistic回歸分析

采用逐步回歸法對(duì)上述經(jīng)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的各因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，乳頭旁憩室、操作時(shí)間長(zhǎng)與PEP發(fā)生密切相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），OR值分別為2.225，1.504，95%CI分別為（1.679，2.795）、（2.073，4.645），年齡和插管次數(shù)對(duì)PEP的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的膽胰疾病可以通過(guò)治療性ERCP得到有效的解決。但ERCP術(shù)后并發(fā)癥難以避免，極大的限制了其在臨床上的推廣，而PEP是ERCP最常見(jiàn)的并發(fā)癥。治療性ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率較診斷性ERCP高，一般為3%～6%，也有報(bào)道高達(dá)22%[3]，因此，如何降低PEP一直是臨床醫(yī)生研究的熱點(diǎn)。PEP發(fā)生的原因復(fù)雜，有些和患者原發(fā)病、局部解剖有關(guān)，有些和操作醫(yī)師技術(shù)有關(guān)[4]。如何早期識(shí)別PEP高?；颊?，及時(shí)采取有效措施預(yù)防PEP發(fā)生，有著重要的臨床意義。

文獻(xiàn)[5]報(bào)道，年輕女性、既往急性胰腺炎病史、乳頭括約肌功能障礙與PEP發(fā)生密切相關(guān)。PEP的操作因素包括造影時(shí)反復(fù)使胰管顯影，注入過(guò)量造影劑，插管、導(dǎo)絲和取石網(wǎng)籃對(duì)胰管的機(jī)械性損傷，反復(fù)插管后乳頭水腫和乳頭括約肌痙攣，碎石或取石后殘留結(jié)石造成膽胰管梗阻等[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)乳頭旁憩室和ERCP操作時(shí)間長(zhǎng)是PEP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。十二指腸憩室是部分腸壁向外擴(kuò)張形成的袋狀突起，是由十二指腸黏膜或黏膜肌層缺損導(dǎo)致的疾病[7]。十二指腸憩室大多發(fā)生于十二指腸降部?jī)?nèi)側(cè)壁，位于十二指腸乳頭旁2～3 cm 以內(nèi)者稱為乳頭旁憩室[8]。先天解剖因素是乳頭旁憩室發(fā)生的基礎(chǔ)和根本原因，在此基礎(chǔ)上，隨著年齡的增長(zhǎng)，腸壁平滑肌退變加上體液因素改變及十二指腸腔內(nèi)壓力升高等促進(jìn)因素，乳頭旁憩室即可形成。1934 年，Lemmel就首次報(bào)道了乳頭旁憩室可影響膽胰系統(tǒng)而引起膽道感染、膽管結(jié)石及胰腺炎等疾患，稱為L(zhǎng)emmel綜合征[9]。由于乳頭旁憩室與十二指腸乳頭距離較近，位置多變，單發(fā)或多發(fā)，容易引起PEP，本研究OR值為2.225，表明存在乳頭旁憩室患者發(fā)生PEP風(fēng)險(xiǎn)為不存在乳頭旁憩室患者的2.225倍。乳頭旁憩室導(dǎo)致PEP發(fā)生的機(jī)制可能有以下幾點(diǎn)：（1）乳頭旁憩室壓迫膽胰管，致膽胰管走向變異，乳頭受憩室影響牽拉變形，膽汁胰液引流不暢，成為PEP的誘因之一；（2）憩室炎癥長(zhǎng)期刺激使乳頭括約肌功能受到影響，其張力、收縮力、節(jié)律減弱，導(dǎo)致乳頭括約肌功能障礙，膽道內(nèi)壓也相應(yīng)改變，使腸液逆流，導(dǎo)致細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，從而引發(fā)PEP；（3）憩室內(nèi)因食物殘留易繼發(fā)細(xì)菌感染，可引起縮窄性乳頭炎和/或乳頭功能不全，影響膽泥或膽石的排出，同時(shí)會(huì)增加PEP發(fā)生率[10-11]。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，ERCP操作時(shí)間長(zhǎng)可顯著增加PEP發(fā)生的危險(xiǎn)，OR值為1.504，表明ERCP操作時(shí)間每增加1 min，發(fā)生PEP風(fēng)險(xiǎn)增加1.504倍。ERCP治療過(guò)程中，長(zhǎng)時(shí)間操作不可避免出現(xiàn)壺腹部充血水腫加重，使胰液引流不暢，從而增加胰管內(nèi)壓，誘發(fā)PEP[12]。在ERCP手術(shù)過(guò)程中，操作時(shí)間受到操作難度和操作者的熟練程度影響，由于操作者不熟練或患者的生理解剖結(jié)構(gòu)變異如胃大部切除術(shù)后、胃空腸吻合術(shù)后、乳頭旁憩室、瘺管、腫瘤壓迫膽管明顯狹窄等，可以使插管發(fā)生困難，操作時(shí)間延長(zhǎng)[13]。反復(fù)插管造成十二指腸乳頭局部黏膜的充血水腫，使乳頭括約肌痙攣和損傷，壺腹部水腫，膽汁胰液排出受阻，從而誘發(fā)PEP。因此，要求操作者手法熟練，在操作中動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免暴力，盡量減少插管次數(shù)，盡量縮短操作時(shí)間，可以減少PEP的發(fā)生。

文獻(xiàn)[14]報(bào)道，女性是PEP的危險(xiǎn)因素，而年齡大于60歲的老年人是PEP的保護(hù)因素，故年輕女性是PEP的高危人群。除此以外，多項(xiàng)研究表明，既往急性胰腺炎病史、乳頭括約肌功能障礙、插管次數(shù)多、胰管顯影與PEP發(fā)生密切相關(guān)[15]，本研究未將既往急性胰腺炎病史、胰管顯影作為研究因素，而乳頭旁憩室可引起乳頭括約肌功能障礙，兩者存在交叉，插管次數(shù)與操作時(shí)間密切相關(guān)，本研究未發(fā)現(xiàn)性別、年齡、插管次數(shù)與PEP發(fā)生相關(guān)，可能和本研究樣本數(shù)量有限有關(guān)。這些都是本研究的不足之處，還需要進(jìn)一步收集病例，改進(jìn)研究方法，進(jìn)行大樣本臨床研究。endprint

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（收稿日期：2017-03-09）endprint