藍誠紅

【摘要】 目的 觀察翼狀胬肉切除聯(lián)合自體帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療翼狀胬肉的臨床療效。方法 75例（75眼）翼狀胬肉患者， 根據(jù)手術(shù)方法不同分為觀察組40例（40眼）和對照組35例（35眼）， 兩組均在手術(shù)顯微鏡下行進行手術(shù)， 觀察組為翼狀胬肉切除聯(lián)合自體帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù)， 對照組為單純翼狀胬肉切除術(shù)， 術(shù)后隨訪3個月， 觀察兩組患者術(shù)后恢復、并發(fā)癥及復發(fā)情況。結(jié)果 術(shù)后早期兩組患者均有不同程度的疼痛、畏光、流淚及異物感等眼部刺激癥狀， 觀察組患者術(shù)后眼部刺激癥狀持續(xù)時間為（5.62±1.89）d， 與對照組的（6.13±1.51）d比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組患者術(shù)后角膜創(chuàng)面上皮愈合時間為（4.23±1.21）d， 與對照組的（4.30±1.17）d比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。經(jīng)過3個月隨訪， 兩組均無感染、眼球活動受限、瞼球粘連等并發(fā)癥， 觀察組未出現(xiàn)結(jié)膜瓣移植排斥或溶解現(xiàn)象， 對照組出現(xiàn)1例結(jié)膜肉芽腫形成， 自覺異物感明顯， 再次手術(shù)切除后異物感消失。觀察組復發(fā)率為2.5%， 明顯低于對照組的25.7%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 翼狀胬肉切除聯(lián)合自體帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療翼狀胬肉， 操作簡便， 術(shù)后恢復快， 無并發(fā)癥發(fā)生， 復發(fā)率低， 適合在基層醫(yī)院推廣。

【關(guān)鍵詞】 翼狀胬肉；翼狀胬肉切除術(shù)；帶蒂結(jié)膜瓣；復發(fā)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.17.022

Observation of curative effect by pterygium resection combined with autologous pedicle conjunctival flap transplantation in the treatment of pterygium LAN Cheng-hong. Department of Ophthalmology， Guangdong Meizhou City Peoples Hospital， Meizhou 514031， China

【Abstract】 Objective To observe clinical effect by pterygium resection combined with autologous pedicle conjunctival flap transplantation in the treatment of pterygium. Methods A total of 75 patients （75 eyes） with pterygium were divided by different operation measures into observation group with 40 cases （40 eyes） and control group with 35 cases （35 eyes）. Both groups received operation through surgical microscope. The observation group received pterygium resection combined with autologous pedicle conjunctival flap transplantation， and the control group received single pterygium resection. Their postoperative follow-up lasted for 3 months. Observation was made on postoperative rehabilitation， complications and recurrence condition in the two groups. Results In early postoperative phase， both groups had various eye irritation symptoms of pain， photophoby， lacrimation and foreign body sensation. The observation group had duration time of postoperative eye irritation symptoms as （5.62±1.89） d，

which was （6.13±1.51） d in the control group， and their difference had no statistical significance （P>0.05）. The observation group had postoperative epithelial healing time of corneal wound as （4.23±1.21） d， which was （4.30±1.17） d in the control group， and their difference had no statistical significance （P>0.05）. After 3 months of follow-up， both groups had no complications of infection， limitation of eye movement， and symblepharon. There was no case with conjunctival flap transplant rejection or dissolution in the observation group. The control group had 1 case with conjunctival granuloma and obvious foreign body sensation， which was relieved after secondary operation. The observation group had obviously lower recurrence rate as 2.5% than 25.7% in the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Combination of pterygium resection and autologous pedicle conjunctival flap transplantation in treating pterygium shows easy operation and rapid postoperative rehabilitation， along with no complications and low recurrence rate. This method is suitable for promotion in primary hospital.

【Key words】 Pterygium； Pterygium resection； Pedicle conjunctival flap； Recurrence

翼狀胬肉是基層醫(yī)院眼科的常見病之一， 表現(xiàn)為瞼裂部球結(jié)膜及其下纖維組織呈三角形增生并逐漸侵犯角膜， 影響視力和美觀， 多與紫外線照射、煙塵、氣候干燥等有關(guān)[1]， 常見于農(nóng)民、建筑工人等戶外工作者及近赤道地區(qū)人群。目前手術(shù)治療仍為主要的治療方法， 但單純翼狀胬肉切除術(shù)的術(shù)后復發(fā)率高達20%～70%[2]， 本院采用翼狀胬肉切除聯(lián)合自體帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療翼狀胬肉， 取得了良好的效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2015年6月～2016年12月在梅州市人民醫(yī)院眼科住院進行手術(shù)治療的原發(fā)性翼狀胬肉患者75例（75眼）， 其中男27例（27眼）， 女48例（48眼）， 年齡38～77歲， 平均年齡（48.2±9.8）歲， 所有患者均為原發(fā)性翼狀胬肉， 病程1～20年， 胬肉頭部侵入角膜≥3 mm， 術(shù)前視力0.1～0.8， 排除干眼癥、結(jié)膜炎、青光眼及眼底病等眼部疾病， 根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組40例（40眼）和對照組35例（35眼）。

1. 2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前3 d均予進口左氧氟沙星滴眼液滴眼， 4次/d， 手術(shù)均在顯微鏡下進行， 術(shù)前15 min取奧布卡因滴眼液表面麻醉3次。觀察組行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù)：2%利多卡因約0.4 ml作胬肉體部結(jié)膜下局部浸潤麻醉， 從胬肉頸體部沿角膜緣剪開球結(jié)膜， 剪開、鈍性分離結(jié)膜與其下方的胬肉組織， 并向胬肉根部分離， 直至半月皺襞處， 鈍性分離胬肉與其下方的鞏膜， 于胬肉頭部前0.5 mm處用有齒鑷鈍性分離撕除角膜上翼狀胬肉頭部， 完整切除分離的所有胬肉組織， 裸露的鞏膜面充分燒灼止血， 于術(shù)眼鼻下方取與缺損區(qū)同樣大小的帶蒂球結(jié)膜瓣， 旋轉(zhuǎn)90°轉(zhuǎn)移至鼻側(cè)缺損區(qū)， 用10-0尼龍線間斷縫合球結(jié)膜與結(jié)膜瓣， 角膜緣縫合2針固定于淺層鞏膜上。對照組行單純翼狀胬肉切除術(shù)：按照上述方法切除翼狀胬肉后， 裸露的鞏膜面燒灼止血， 將游離的結(jié)膜用8-0可吸收縫線間斷縫合于角膜緣外2～3 mm的淺層鞏膜面。術(shù)畢兩組患者均結(jié)膜下注射地塞米松5 mg， 結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏， 加壓包扎術(shù)眼。

1. 3 術(shù)后處理 術(shù)后每日換藥， 滴用妥布霉素地塞米松滴眼液及玻璃酸鈉滴眼液， 4次/d， 妥布霉素地塞米松眼膏， 每晚1次， 觀察組10 d后拆線， 對照組不拆線。術(shù)后常規(guī)行檢查、裂隙燈顯微鏡檢查觀察角膜上皮愈合時間， 結(jié)膜瓣生長及感染、眼球活動受限、結(jié)膜肉芽腫等并發(fā)癥發(fā)生情況， 術(shù)后隨訪3個月， 觀察兩組患者胬肉復發(fā)情況。

1. 4 觀察指標及評定標準 觀察兩組術(shù)后恢復及并發(fā)癥情況， 記錄術(shù)后眼部刺激癥狀持續(xù)時間、術(shù)后角膜創(chuàng)面上皮愈合時間， 同時觀察兩組復發(fā)情況。手術(shù)區(qū)局部結(jié)膜長期明顯充血， 局部組織增厚并有新生血管及胬肉組織侵入角膜緣內(nèi)為復發(fā)；手術(shù)部位外觀同正常結(jié)膜結(jié)構(gòu)， 角膜創(chuàng)面修復良好， 表面光潔平整， 結(jié)膜無充血， 無血管覆蓋及胬肉生長為治愈。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 術(shù)后恢復及并發(fā)癥情況 術(shù)后早期兩組患者均有不同程度的疼痛、畏光、流淚及異物感等眼部刺激癥狀， 觀察組患者術(shù)后眼部刺激癥狀持續(xù)時間為（5.62±1.89）d， 刺激癥狀的程度較輕， 對照組患者眼部刺激癥狀程度較重， 術(shù)后眼部刺激癥狀持續(xù)時間為（6.13±1.51）d， 雖然觀察組患者眼部刺激癥狀消失較快， 但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組患者術(shù)后角膜創(chuàng)面上皮愈合時間為（4.23±1.21）d， 與對照組的（4.30±1.17）d比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。經(jīng)過3個月隨訪， 兩組均無感染、眼球活動受限、瞼球粘連等并發(fā)癥， 觀察組未出現(xiàn)結(jié)膜瓣移植排斥或溶解現(xiàn)象， 對照組出現(xiàn)1例結(jié)膜肉芽腫形成， 自覺異物感明顯， 再次手術(shù)切除后異物感消失。

2. 2 復發(fā)情況 觀察組40只眼中1只眼復發(fā)， 復發(fā)率為2.5%（1/40）；對照組35只眼中9只眼復發(fā)， 復發(fā)率為25.7%（9/35）；觀察組復發(fā)率明顯低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=8.71， P<0.05）。見表2。

3 討論

翼狀胬肉是基層醫(yī)院眼科常見病之一， 主要由環(huán)境因素、紫外線等誘發(fā)多重病理機制導致結(jié)膜纖維血管增殖并侵入角膜[3]， 手術(shù)切除是目前臨床治療翼狀胬肉的主要方法， 手術(shù)最常見的并發(fā)癥是胬肉復發(fā)， 而胬肉復發(fā)的主要原因是手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后炎癥反應(yīng)使胬肉組織殘留的成纖維細胞和血管組織活化， 以及細胞外基質(zhì)蛋白沉積， 導致纖維血管組織形成。單純胬肉切除術(shù)操作簡單， 但術(shù)后復發(fā)率高（27.34%）[4]；目前有多種方法可減少術(shù)后復發(fā)， 如角膜緣干細胞移植術(shù)、羊膜移植術(shù)和聯(lián)合絲裂霉素C等的應(yīng)用等方法， 但都沒有達到十分理想的手術(shù)效果。角膜緣干細胞移植可能引起正常角膜干細胞的破壞；絲裂霉素C的應(yīng)用對組織的毒性可能導致壞死性鞏膜炎、角鞏膜穿孔和繼發(fā)性青光眼等嚴重并發(fā)癥；翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植雖能降低復發(fā)率， 但羊膜的采集、制作、保存要求高， 費用相對高， 基層醫(yī)院難于獲得安全可靠的羊膜， 而且增加了患者的經(jīng)濟負擔。自體結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移成本低， 取材簡單， 復發(fā)率低， 因此成為基層醫(yī)院治療翼狀胬肉的首選方法。

本研究在進行胬肉切除后聯(lián)合自體帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移， 帶蒂的結(jié)膜瓣保留了原有的血液供應(yīng)， 使結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移后能迅速成活， 有助于眼表正常組織結(jié)構(gòu)的重建和生理功能的恢復， 使創(chuàng)面快速修復， 觀察組比對照組眼部刺激癥狀消失時間縮短。對照組用8-0可吸收縫線縫合結(jié)膜， 縫線自行吸收時間長， 而觀察組采用10-0尼龍線縫合結(jié)膜瓣， 術(shù)后10 d行縫線拆除， 減少了術(shù)后眼部刺激癥狀及炎癥反應(yīng)， 這與既往文獻報道一致[5]。本研究中作者改良了自體帶蒂結(jié)膜瓣的取材， 取自鼻下方穹窿部， 此部位結(jié)膜松弛， 取材范圍廣， 且取材部位受瞬目反射刺激小， 一方面減少了眼部異物感， 另一方面也為將來可能的眼科手術(shù)（如抗青光眼手術(shù)）保留了上方完整無瘢痕增生的結(jié)膜組織， 而未影響到治療效果， 與張青等[6]研究結(jié)果一致；此外， 結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移覆蓋鞏膜裸露區(qū)可以阻擋結(jié)膜下纖維組織侵入角膜， 起到良好的機械屏障作用， 結(jié)膜瓣與鞏膜緊密相貼， 能有效地抑制結(jié)膜下組織的異常增生， 同時有助于恢復正常眼表外觀， 從而顯著地降低了復發(fā)率， 與余自忠等[7]研究結(jié)果一致。

結(jié)合本研究， 作者的體會如下：①徹底切除胬肉組織是手術(shù)成功的關(guān)鍵， 切除胬肉頭部時盡量用有齒鑷鈍性分離撕除方法；②手術(shù)動作應(yīng)輕柔， 球結(jié)膜瓣要薄且不帶筋膜組織；③縫合球結(jié)膜瓣時應(yīng)用10-0尼龍線緊貼鞏膜縫合， 避免積血， 術(shù)后拆線減少刺激；④術(shù)后堅持應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素滴眼液點眼， 同時應(yīng)避免不良環(huán)境、生活習慣等因素；⑤本研究聯(lián)合自體結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移的手術(shù)方式雖然降低了復發(fā)率， 但仍然存在少量的復發(fā)， 考慮還存在其他的復發(fā)誘導機制， 這些機制還有待于作更加深入的研究。

綜上所述， 翼狀胬肉切除聯(lián)合自體帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療翼狀胬肉， 操作簡便， 術(shù)后恢復快， 無并發(fā)癥發(fā)生， 復發(fā)率低， 適合在基層醫(yī)院推廣。

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