張國(guó)峰+崔志民+鄧文軍+崔智偉+柯友鵬+曾秋春

【摘要】 目的 探討經(jīng)骨鋼絲固定導(dǎo)引器在膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（ACL）脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折鋼絲內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 23例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折患者， 隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（12例）和對(duì)照組（11例）。實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用經(jīng)骨鋼絲固定導(dǎo)引器進(jìn)行鋼絲內(nèi)固定手術(shù)， 對(duì)照組采用傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)方法進(jìn)行鋼絲內(nèi)固定術(shù)。觀察兩組治療效果。結(jié)果 所有患者無(wú)關(guān)節(jié)感染， 隨訪(fǎng)期間內(nèi)未發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。觀察組手術(shù)切口、術(shù)中出血量小于對(duì)照組， 手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%， 低于對(duì)照組的54.55%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后愈合時(shí)間、Lysholm評(píng)分、國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)膝關(guān)節(jié)評(píng)估表（IKDC）評(píng)分及優(yōu)良率均優(yōu)于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折鋼絲固定手術(shù)中使用經(jīng)骨鋼絲固定導(dǎo)引器效果良好， 可以顯著縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中失血量， 減小損傷， 可達(dá)到骨折良好的復(fù)位及穩(wěn)定固定的效果， 利于骨折愈合及術(shù)后恢復(fù)， 降低并發(fā)癥發(fā)生率， 效果顯著， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 前交叉韌帶；撕脫性骨折 ；經(jīng)骨鋼絲固定導(dǎo)引器；鋼絲內(nèi)固定

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.17.020

Study on application of bone wire fixed guidance in wire internal fixation for tibial avulsion fracture of anterior cruciate ligament ZHANG Guo-feng， CUI Zhi-min， DENG Wen-jun， et al. Zhongxin Huizhou Hospital， Huizhou 516006， China

【Abstract】 Objective To explore the application effect of bone wire fixed guidance in wire internal fixation for tibial avulsion fracture of anterior cruciate ligament （ACL）. Methods A total of 23 patients with tibial avulsion fracture of anterior cruciate ligament were randomly divided into experimental group （12 cases） and control group （11 cases）. The experimental group received bone wire fixed guidance for wire internal fixation， and the control group received traditional open surgery for wire internal fixation. Therapeutic effect was observed in two groups. Results All patients had no joint injection， and no cases of traumatic arthritis appeared during follow-up. The observation group had less surgical incision and intraoperative bleeding volume than the control group， and shorter operation time than the control group. Their difference had statistical significance （P<0.05）. The observation group had lower incidence of postoperative complications as 8.33% than 54.55% in the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. The observation group had better postoperative healing time， Lysholm score， International Knee Document Committee （IKDC） score and excellent-good rate than the control group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Bone wire fixed guidance shows good effect in wire internal fixation for tibial avulsion fracture of anterior cruciate ligament， which can significantly shorten operation time， reduce intraoperative bleeding volume and injury， achieve good effect for fracture reduction and stable fixation， help fracture healing and postoperative recovery and decrease incidence of complications. So it is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Anterior cruciate ligament； Avulsion fracture； Bone wire fixed guidance； Wire internal fixation

隨著社會(huì)發(fā)展， 目前因運(yùn)動(dòng)及交通事故引起的膝關(guān)節(jié)損傷逐年增加， 其中前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折是急性膝關(guān)節(jié)損傷中一種常見(jiàn)疾病， 多由于高處墜落、跳躍、運(yùn)動(dòng)或車(chē)禍時(shí)膝關(guān)節(jié)過(guò)伸或脛骨旋轉(zhuǎn)超過(guò)前交叉韌帶負(fù)荷時(shí)， 可發(fā)生脛骨撕脫性骨折[1]， 在兒童和青少年膝關(guān)節(jié)外傷中約占2%～5%[2]， 成年人脛骨棘撕脫骨折的發(fā)病率不斷增高， 占前交叉韌帶損傷的14%[3， 4]。對(duì)于有移位的撕脫性骨折， 非手術(shù)治療效果不理想， 經(jīng)常發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等不良后果， 嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生， 對(duì)患者的生活及工作產(chǎn)生嚴(yán)重影響。對(duì)于該種疾病的治療， 臨床上期望目標(biāo)是膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、功能良好、并發(fā)癥少， 采用手術(shù)內(nèi)固定治療已被廣泛接受， 通過(guò)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定， 可避免出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥[5]。傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)治療不但創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血多， 且術(shù)后經(jīng)常發(fā)生關(guān)節(jié)不穩(wěn)或關(guān)節(jié)功能受限等并發(fā)癥。目前簡(jiǎn)單、顯效、低費(fèi)用手術(shù)成為該種疾病治療的研究熱點(diǎn)。作者通過(guò)臨床研究， 自主研發(fā)經(jīng)骨鋼絲固定導(dǎo)引器， 并應(yīng)用于臨床， 在治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折術(shù)中取得了很好的效果， 現(xiàn)將治療效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年9月～2015年8月本科收治的23例前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折患者， 隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（12例）和對(duì)照組（11例）。實(shí)驗(yàn)組男8例， 女4例；左膝5例， 右膝7例；年齡7～39歲， 平均年齡（15.50±8.20）歲；損傷原因：車(chē)禍傷5例， 高處墜落傷2例， 運(yùn)動(dòng)意外傷5例；按Meyers-MeKeever分型：Ⅱ型2例， Ⅲ型7例， Ⅳ型3例。對(duì)照組男9例， 女2例；左膝3例， 右膝8例；年齡7～41歲， 平均年齡（16.09±9.30）歲；損傷原因：車(chē)禍傷4例， 高處墜落傷1例， 運(yùn)動(dòng)意外傷6例；按Meyers-MeKeever分型：Ⅱ型3例， Ⅲ型6例， Ⅳ型2例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 全部患者經(jīng)臨床X線(xiàn)片、CT、磁共振成像（MRI）等檢查， 明確前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折診斷， 完整韌帶連接撕脫移位骨折塊。排除合并其他部位骨折、韌帶離斷及重要臟器功能不全或精神疾病患者。

1. 3 方法

1. 3. 1 實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用經(jīng)骨鋼絲固定導(dǎo)引器進(jìn)行鋼絲內(nèi)固定手術(shù)。患者行髕韌帶內(nèi)側(cè)至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)長(zhǎng)約6～8 cm縱行切口， 脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)骨膜下剝離， 自動(dòng)拉鉤牽開(kāi)軟組織， 清理骨折端， 沖洗關(guān)節(jié)腔， 經(jīng)骨鋼絲固定導(dǎo)引器前端置入關(guān)節(jié)腔內(nèi)， 沿前交叉韌帶軸向應(yīng)力方向， 于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)方至脛骨撕脫骨折端的兩側(cè)邊緣平行鉆孔， 鋼絲穿過(guò)連接撕脫骨折塊韌帶應(yīng)力中心點(diǎn)， 于兩孔道分別引出打結(jié)固定， 骨折塊經(jīng)輕度調(diào)整或自行復(fù)位， 直視下骨折復(fù)位良好， Ⅳ型骨折撕脫骨折塊粉碎嚴(yán)重， 可吸收縫合線(xiàn)加強(qiáng)縫合固定， 術(shù)中前抽屜試驗(yàn)及Lachman試驗(yàn)陰性， 活動(dòng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定， 沖洗、逐層縫合。

1. 3. 2 對(duì)照組采用傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)方法進(jìn)行鋼絲內(nèi)固定術(shù)?；颊咝邢リP(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)長(zhǎng)約12～15 cm切口， 向外側(cè)牽開(kāi)髕骨， 于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向脛骨骨折端兩側(cè)鉆孔， 鋼絲穿過(guò)韌帶及骨孔道固定， 直視下骨折復(fù)位良好， Ⅳ型骨折塊粉碎嚴(yán)重， 可吸收縫合線(xiàn)加強(qiáng)縫合固定， 術(shù)中前抽屜及Lachman試驗(yàn)陰性， 活動(dòng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定， 沖洗、逐層縫合。術(shù)后常規(guī)留置負(fù)壓引流管， 48 h拔除， 抗生素預(yù)防感染。拔除引流管后即床上被動(dòng)屈伸鍛煉， 2周后非負(fù)重功能鍛煉， Ⅳ型骨折塊粉碎嚴(yán)重， 術(shù)后膝關(guān)節(jié)15°支具固定2～3周， 再行功能鍛煉， 固定期間， 肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉。本產(chǎn)品由專(zhuān)業(yè)五金模具工廠制作， 所需數(shù)據(jù)經(jīng)膝關(guān)節(jié)薄層CT掃描取得， 由醫(yī)學(xué)圖像處理軟件MIMICS10.02生成。

1. 4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組患者手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后愈合時(shí)間、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、并發(fā)癥情況。比較兩組患者治療效果， 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[6]， 分為優(yōu)、良、差， 優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能根據(jù)Lysholm及IKDC進(jìn)行評(píng)分。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后所有患者隨訪(fǎng)時(shí)間6～18個(gè)月， 觀察組術(shù)后未出現(xiàn)鋼絲脫落、骨折不愈合等， 1例出現(xiàn)關(guān)節(jié)伸直受限， 12例患者經(jīng)KT-2000測(cè)量脛骨前移<3 mm， 無(wú)關(guān)節(jié)不穩(wěn)；對(duì)照組鋼絲脫落1例， 經(jīng)二次手術(shù)骨折愈合， 但出現(xiàn)關(guān)節(jié)伸直受限， 共2例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)伸直受限， 經(jīng)KT-2000測(cè)量脛骨前移11例患者中有2例>3 mm， 出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)， 所有患者無(wú)關(guān)節(jié)感染， 隨訪(fǎng)期間內(nèi)未發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。觀察組手術(shù)切口、術(shù)中出血量小于對(duì)照組， 手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%， 低于對(duì)照組的54.55%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。觀察組術(shù)后愈合時(shí)間、Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分及優(yōu)良率均優(yōu)于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

3. 1 不同術(shù)式優(yōu)、缺點(diǎn)比較 膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折是膝關(guān)節(jié)急性損傷中一種常見(jiàn)疾病， 多由外力撞擊或運(yùn)動(dòng)傷所致。根據(jù)Meyers-MeKeever分型：無(wú)明顯移位Ⅰ型骨折可行外固定保守治療， 非手術(shù)治療Ⅱ型至Ⅳ型有移位撕脫性骨折， 骨折不愈合、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及關(guān)節(jié)伸直功能受限的發(fā)生率較高[7]， 效果不理想， 目前多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療。目前手術(shù)內(nèi)固定大致可分為三大類(lèi)：螺釘固定、鋼絲固定、縫線(xiàn)固定或錨釘固定等， 其中鋼絲固定具有經(jīng)濟(jì)、抗拉強(qiáng)度大和固定堅(jiān)固等優(yōu)點(diǎn)[8]。既往開(kāi)放性手術(shù)存在創(chuàng)傷大、術(shù)時(shí)長(zhǎng)、出血多、患者術(shù)后恢復(fù)緩慢等缺點(diǎn)， 而隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步， 微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展， 微創(chuàng)手術(shù)成為常規(guī)骨折手術(shù)治療方法， 尤其關(guān)節(jié)鏡技術(shù)， 彌補(bǔ)了傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)創(chuàng)傷大、患者恢復(fù)慢等缺點(diǎn)， 得到了廣泛應(yīng)用[9]。但對(duì)于一些基層醫(yī)院， 無(wú)關(guān)節(jié)鏡設(shè)備， 仍在進(jìn)行傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)治療。

3. 2 經(jīng)骨鋼絲固定導(dǎo)引器的優(yōu)點(diǎn) 隨著微創(chuàng)手術(shù)在骨科手術(shù)領(lǐng)域中應(yīng)用的不斷擴(kuò)大， 臨床上發(fā)現(xiàn)， 在骨折微創(chuàng)手術(shù)中， 手術(shù)固定物進(jìn)出點(diǎn)的準(zhǔn)確定位至關(guān)重要， 直接關(guān)系著手術(shù)療效[10]。針對(duì)無(wú)關(guān)節(jié)鏡設(shè)備的一些醫(yī)療單位， 作者設(shè)計(jì)研制出經(jīng)骨鋼絲固定導(dǎo)引器， 并應(yīng)用于臨床。前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折鋼絲固定術(shù)中應(yīng)用經(jīng)骨鋼絲固定導(dǎo)引器， 不但切口小， 能夠定位準(zhǔn)確， 不需反復(fù)鉆孔， 避免人為導(dǎo)致骨質(zhì)結(jié)構(gòu)過(guò)多破壞， 使手術(shù)操作變得簡(jiǎn)便化， 同時(shí)顯著縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量、利于患者術(shù)后恢復(fù)。

3. 3 效果比較 該研究顯示， 實(shí)驗(yàn)組不僅切口小， 手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量亦顯著少于對(duì)照組， 術(shù)后骨折愈合所需時(shí)間短于對(duì)照組， 兩組術(shù)后X線(xiàn)片、CT復(fù)查， 骨折均恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)或接近解剖復(fù)位、固定效果， 術(shù)后6個(gè)月采用Lysholm及IKDC兩種膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估， 實(shí)驗(yàn)組評(píng)分為（97.17±5.57）、（93.50±6.15）分， 治療優(yōu)良率達(dá)到91.67%， 對(duì)照組評(píng)分為（81.55±3.27）、（76.55±4.35）， 治療優(yōu)良率54.55%， 實(shí)驗(yàn)組Lysholm及IKDC膝關(guān)節(jié)評(píng)分及優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組發(fā)生內(nèi)固定鋼絲脫落2例， 經(jīng)二次手術(shù)后骨折愈合， 但出現(xiàn)關(guān)節(jié)功伸直受限， 另外共2例發(fā)生關(guān)節(jié)伸直受限， 2例發(fā)生關(guān)節(jié)不穩(wěn)。實(shí)驗(yàn)組無(wú)鋼絲脫落發(fā)生， 1例出現(xiàn)關(guān)節(jié)伸直受限， 無(wú)關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生。本研究明確顯示， 在膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折利用鋼絲內(nèi)固定手術(shù)中使用經(jīng)骨鋼絲固定導(dǎo)引器輔助， 能夠準(zhǔn)確定位， 避免反復(fù)操作弊端， 顯著縮短手術(shù)時(shí)間及減少術(shù)中出血量， 準(zhǔn)確的骨折復(fù)位及穩(wěn)定固定， 有利于骨折愈合及關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)， 降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率。有研究表明， 術(shù)后康復(fù)鍛煉是影響療效的重要因素之一， 術(shù)后盡早的進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)， 可有效減少膝關(guān)節(jié)粘連和肌肉萎縮情況發(fā)生， 合理的控制負(fù)重行走時(shí)間也是治療的關(guān)鍵[10]。Patel等[11]研究證明， 術(shù)后4周內(nèi)開(kāi)始循序漸進(jìn)的功能鍛煉可盡快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常功能。本研究實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后均達(dá)到上述要求， 術(shù)后約3個(gè)月骨折都達(dá)到臨床愈合， 可進(jìn)行負(fù)重行走。

綜上所述， 在膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折鋼絲固定手術(shù)中使用經(jīng)骨鋼絲固定導(dǎo)引器效果良好， 可以顯著縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中失血量， 減小損傷， 可達(dá)到骨折良好的復(fù)位及穩(wěn)定固定的效果， 利于骨折愈合及術(shù)后恢復(fù)， 降低并發(fā)癥發(fā)生率， 效果顯著， 值得臨床推廣。

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