曾敦征

【摘要】 目的：觀察翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細胞移植術中使用自體血及熱凝切口固定植片的臨床效果。方法：選取180例（180眼）原發(fā)性鼻側(cè)翼狀胬肉患者，頭部向角膜侵入約2～3 mm，患者隨機分為試驗組93例和對照組87例。兩組行翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細胞移植術，試驗組采用自體血粘伏植片及熱凝對合口四角固定植片，對照組采用10/0尼龍線縫合固定植片。結(jié)果：試驗組的手術時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后1 d、3 d、1周，試驗組患者VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后1 d，兩組患者均有明顯疼痛、異物感、流淚癥狀，術后3 d、1周時試驗組疼痛、異物感、流淚癥狀減少，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。試驗組術后1 d、3 d、1周植片水腫明顯較對照組輕，術后1 d、3 d時結(jié)膜下出血及角膜上皮缺損試驗組少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。6個月時試驗組2例（2.15%）復發(fā)，對照組2例（2.30%）復發(fā)，兩組復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.131，P=0.713）。結(jié)論：在翼狀胬肉切除術中采用自體血聯(lián)合熱凝切口固定結(jié)膜植片臨床效果較好，能有效改善患者術后疼痛癥狀，術后并發(fā)癥少，解除拆線時切口再次疼痛、出血及節(jié)省了拆線的所需費用，大大縮短了治療時間，是一種安全、有效、經(jīng)濟的方法，值得在臨床上推廣應用。

【關鍵詞】 翼狀胬肉； 自體血聯(lián)合熱凝； 自體結(jié)膜移植； 并發(fā)癥； 復發(fā)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.30.012 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）30-0021-03

翼狀胬肉是一種多見眼表病，患病率在人群中可達2%～5%[1]。除影響美觀外，可影響淚膜，引起眼干澀，甚至可因長入角膜表面牽拉角膜引起不規(guī)則散光或遮擋瞳孔而導致視力下降，確切發(fā)病機制不明[2]。目前，主要采用手術治療的方法治療該病，且種類多樣，但同時存在著不同程度的復發(fā)風險以及相關的術后并發(fā)癥的發(fā)生，給治療增大了難度。有研究表明，角膜緣干細胞缺損翼狀胬肉發(fā)病的重要原因，同時對于術后復發(fā)也有很大的關系[3]。因此，為胬肉切除聯(lián)合帶有角膜緣干細胞的自體結(jié)膜移植的可行性提供了理論基礎，并廣泛的應用于臨床[4]。由于縫線會導致患者的畏光、流淚、刺痛（甚至因疼痛刺激引起血壓升高，特別是原有心腦血管疾病患者，增加發(fā)生心腦血管意外風險）并增加眼部炎癥反應。經(jīng)多項研究報道組織粘合劑已廣泛應用于手術創(chuàng)口粘連閉合，但價格昂貴，為異體成分，增加排斥免疫反應及感染的風險，筆者所在醫(yī)院對采用自體血的粘合力（為自體組織不存在排斥免疫，也模擬組織粘合劑的有效成分）及熱凝創(chuàng)口進行了研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013-2015年筆者所在醫(yī)院眼科單眼翼狀胬肉患者230例，納入研究標準：（1）翼狀胬肉頭部向角膜侵入范圍2～3 mm，均為原發(fā)性、單眼，非活動期病變，排除有瞼球粘連的患者；（2）無免疫相關疾病，眼表疾病或眼瞼疾病（眼瞼閉合不全、眼瞼痙攣）；（3）無青光眼或青光眼家族史；（4）術后隨訪時間達到6個月；根據(jù)納入標準，其中15例隨訪時間未達6個月，10例為干眼病，10例為活動期病變，5例眼瞼痙攣或閉合不全（影響植片的愈合），10例為凝血功能異常（凝血時間延長影響植片的粘附），以上病例未納入分析。其余180例納入分析，隨機分為試驗組及對照組，試驗組93例，對照組87例，其中試驗組男50例，女43例。年齡41～65歲，平均（55±10）歲。對照組男50例，女37例。年齡42～63歲，平均（51±9）歲。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 手術方法

均行翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細胞移植，試驗組植片采用自體血粘連聯(lián)合切口熱凝固定，對照組采用10/0尼龍線縫合固定。在患者手術前，采用鹽酸愛爾卡因表面麻醉后，置入開瞼器撐開術眼，胬肉體部結(jié)膜下注射2%利多卡因浸潤麻醉約0.1 ml，用有齒顳夾住胬肉頭部，從其邊緣外0.5 mm處作淺層角膜切開，仔細將胬肉組織與角膜組織分離到角膜緣，創(chuàng)口保持平整，剪開體部兩側(cè)球結(jié)膜，分離角鞏緣處的粘連，鈍性分離鞏膜上組織，分離結(jié)膜下胬肉組織達到半月皺襞，切除已分離的所有胬肉組織，盡可能將翼狀胬肉清除干凈以防止其復發(fā)[5]。年長患者，胬肉頭部多與角膜粘連疏松，也可先分離體部胬肉，再逆行將頭部從角膜表面完整的撕下[6]。局麻顳上方結(jié)膜，盡量能使結(jié)膜和Tenon囊分離，制作成帶0.5～1 mm寬角膜緣的與鼻側(cè)胬肉切除后暴露鞏膜面大小一致的游離球結(jié)膜植片，試驗組下一步處理：暴露鞏膜面多本身少量出血，不予擦拭，如暴露面干凈，輕微稍刮鞏膜面至少量薄層滲血，待血液凝集后，植片上皮面朝上平移至鞏膜裸露區(qū)，并使角膜緣與角膜緣相貼合，用虹膜鏟輕推壓植片，擠除多余的凝血，使植片貼附在鞏膜上，熱凝閉合植片與結(jié)膜切口四角，此時注意在熱凝植片角膜緣側(cè)兩角時，切勿損傷角膜緣干細胞。術畢，小心移除開瞼器，涂典必舒眼膏并無菌紗布包扎。對照組：鞏膜暴露區(qū)充分止血，擦拭干凈，無凝血塊，植片保持上皮面向上平移到鞏膜暴露區(qū)，并使角膜緣與角膜緣相對，用10/0尼龍線縫合固定四角于淺層鞏膜上，縫合時要盡量避開鞏膜淺層血管，再縫合創(chuàng)口三邊，術畢，移除開瞼器，涂典必舒眼膏并無菌紗布包扎。術后予典必舒眼水每2小時1次，1周后逐漸減量，9 d拆拆線。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察比較兩組術后1 d、3 d、1周、6個月的VAS評分，疼痛、異物感、流淚癥狀及結(jié)膜下出血、植片退縮、植片水腫情況。療效評定標準：治愈，術區(qū)潔凈，切口甲級愈合，結(jié)膜面無充血，角膜創(chuàng)面平整，原結(jié)膜切口愈合良好無肉芽及胬肉組織增生。復發(fā)，纖維血管增生組織進入角膜緣內(nèi)1 mm，結(jié)膜充血明顯，局部增厚形成肉芽或胬肉組織增生。觀察所有患者隨訪時間達6個月時的復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量數(shù)據(jù)采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較用字2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術時間比較

試驗組手術時間為（24.5±6.5）min，對照組手術時間為（35.9±5.4）min，試驗組手術時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 術后疼痛、異物感等刺激癥狀及并發(fā)癥的評估

術后1 d、3 d、1周，試驗組患者VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后1 d，兩組患者均有明顯疼痛、異物感、流淚癥狀，術后3 d、1周時試驗組疼痛、異物感、流淚癥狀減少，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。通過AS-OCT對兩組結(jié)膜移植片厚度測量，試驗組術后1 d、3 d、1周植片水腫明顯較對照組輕，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），6個月時兩組植片水腫厚度比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后1、3 d時結(jié)膜下出血及角膜上皮缺損試驗組少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組均有植片退縮發(fā)生，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組術后復發(fā)率比較

試驗組的93例中，2例復發(fā)，復發(fā)率為2.15%，對照組87例，2例復發(fā)，復發(fā)率為2.30%，兩組復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.131，P=0.713）。

3 討論

翼狀胬肉是眼科常見病、多發(fā)病，發(fā)病率2%～5%，多見于戶外勞動者，以漁民、農(nóng)民發(fā)病最多。翼狀胬肉病因不明，可能與風塵、日光、煙霧等的慢性刺激有關[5-6]。目前最常用的治療翼狀胬肉方法是通過手術切除，借助顯微鏡等精密儀器，能較完整的切除病灶，得到治療目的，同時也使得創(chuàng)面完整，易于患者術后的恢復，但這其中仍存在一些問題，尤其是手術治療術后復發(fā)率較高，治療效果不能達到預期，有統(tǒng)計資料顯示，常規(guī)的切除術后復發(fā)率能達到20%～89%[7-8]，多數(shù)學者認為單純胬肉切除術，角膜緣干細胞組織進一步受到破壞，失去正常的生理屏障作用是復發(fā)的根本原因[9]。為了降低復發(fā)率，眼科醫(yī)生不斷的嘗試新的手術方式，如：術中、術后用0.2 g/L絲裂霉素C以減低復發(fā)率；術中使用羊膜移植等，但并發(fā)癥較多，如肉芽腫形成以及鞏膜變薄或壞死。采用帶角膜緣結(jié)膜植片覆蓋翼狀胬肉切除后暴露的鞏膜能夠顯著降低復發(fā)率和相關并發(fā)癥，因而受到了國內(nèi)外醫(yī)生和患者的一致好評，廣泛的應用于眼科臨床，成為首選的手術治療方式[10]。

使用縫線法來固定結(jié)膜植片缺點較多，包括：（1）術中需要患者嚴格的配合，尤其是處理復雜、難度系數(shù)高的手術；（2）手術時間長；（3）術后刺激癥狀重且并發(fā)癥多[11]。根據(jù)國內(nèi)、外文獻報道，天然的組織粘合劑在眼科手術中應用效果較好，安全性較高，組織蛋白膠的成分為纖維蛋白原及凝血酶，但組織蛋白膠為異體組織，存在排斥及增加感染的可能[12-13]；根據(jù)自身血的特性既含有纖維蛋白原及更加齊全的凝血因子，且自體組織無免疫排斥反應，更能提高手術的安全性。Pérez-Silguero等[14]認為復發(fā)性、寬大的翼狀胬肉和復雜的手術是植片脫離裂開的高危因素，然而試驗組借助熱凝切口減少植片脫離裂開的并發(fā)癥。

筆者觀察到試驗組的手術時間較對照組短，主要是固定植片所需時間不同。試驗組在術后疼痛方面較對照組輕。術后1 d兩組患者均有明顯的疼痛和異物感，這可能和胬肉頭部切除后，角膜創(chuàng)面上皮缺損相關。劉偉等[15]采用聯(lián)合角膜繃帶鏡的辦法能夠明顯減輕術后的疼痛。但費用較高，操作復雜。隨著缺損角膜上皮愈合后（1～2 d后），眼部疼痛、異物感等癥狀則來源于縫線的刺激，表1結(jié)果可明顯體現(xiàn)出術后3 d、1周時對照組疼痛、異物感等癥狀明顯多于試驗組。對照組患者術后可以觀察到結(jié)膜植片下的出血、吸收時間較長，而試驗組很少發(fā)生，這可能與縫線刺激引起結(jié)膜充血較重且持續(xù)，甚至引起出血相關；拆線時，傷口也可再次出血，相應增加了患者出血及吸收時間。

本研究結(jié)果表明，試驗組的復發(fā)率為2.15%，對照組復發(fā)率為2.30%，可見試驗組具有優(yōu)勢，但遺憾的是統(tǒng)計學分析，差異并無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。Huerva等[16]研究表明翼狀胬肉的形態(tài)會對復發(fā)率產(chǎn)生影響。故在患者人群及病變相近條件下，試驗組與對照組復發(fā)率并沒有太大差異。

綜上所述，在翼狀胬肉切除術中采用自體血聯(lián)合熱凝切口固定結(jié)膜植片臨床效果較好，能有效改善患者術后疼痛癥狀，術后并發(fā)癥少，并解除拆線時切口再次疼痛、出血，節(jié)省了拆線的所需費用，大大縮短了治療時間，是一種安全、有效、經(jīng)濟的方法，值得在臨床上推廣應用。

參考文獻

[1]文小鳳，柯敏.不同術式治療復發(fā)性翼狀胬肉的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學雜志，2012，12（11）：1379-1384.

[2]祝偉.翼狀胬肉與角膜散光的關系[J].國際眼科雜志，2009，9（5）：983-984.

[3]劉陽，孫憲麗，李彬，等.翼狀胬肉組織病理學研究及相關因子的檢測[J].眼科，2010，9（6）：359-360.

[4] Ha S W，Park J H，Shin I H，et al.Clinical analysis of risk factors contributing to recurrence of pterygium after excision and graft surgery[J].International Journal of Ophthalmology，2015，8（3）：522-527.

[5]席興華.翼狀胬肉的不同手術對創(chuàng)面上皮修復以及復發(fā)率的影響[J].中國實用眼科雜志，2011，23（5）：207-209.

[6] Mohammed I.Treatment of prerygium[J].Ann Afr Med，2011，10（3）：197-203.

[7]鐘珊，黃金芳.逆行切除帶角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2010，32（9）：697-699.

[8] Long T，Li Z.Bare sclera resection followed by mitomycin C and/or autograft limbus conjunctiva in the surgery for pterygium：a Meta-analysis[J].International Journal of Ophthalmology，2015，8（5）：1067-1073.

[9]馬巖，馬玲珍.自體帶角膜緣結(jié)膜瓣移位手術治療翼狀胬肉的效果[J].齊魯醫(yī)學雜志，2007，22（3）：243-244.

[10]劉祖國.眼表疾病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：354-356.

[11]李慶和，胡長和，李岳關，等.優(yōu)化翼狀胬肉切除術聯(lián)合角膜緣干細胞移植術的臨床研究[J].國際眼科雜志，2013，13（1）：118-120.

[12] Yan Q C，Wang X L，Bai Q H，et al.Relationship between the morbidity of pterygium and the duration of ultraviolet rays exposure in Sanya，China[J].Chinese Medical Journal，2006，119（15）：1308-1310.

[13]劉祖國，王華.努力提高我國翼狀胬肉的手術水平[J].中華眼科雜志，2007，43（10）：865.

[14] Pérez-Silguero D，Diaz-Ginory A，Santana-Rodriguez C，et al.

Pterygium surgery and fibrin glue：avoiding dehiscence[J].Arch Esp Oftalmol，2014，89（1）：35-37.

[15]劉偉，張映萍，謝梅芬，等.纖維蛋白膠聯(lián)合繃帶型角膜接觸鏡在翼狀胬肉切除術中的應用[J].國際眼科雜志，2014，14（5）：879-881.

[16] Huerva V，March A，Martinez-Alonso M，et al.Pterygium surgery by means of conjunctival autograft：long term follow-up[J].Arq Bras Oftalmol 2012，75（4）：251-255.

（收稿日期：2016-07-12）