唐娟+戴宇虹

【摘 要】目的：觀察陀螺刀（陀螺旋轉(zhuǎn)式鈷60立體定向放射系統(tǒng)）治療鼻咽癌殘存或復(fù)發(fā)病變的療效和放射性損傷。方法：采用陀螺刀治療殘存或復(fù)發(fā)病變的鼻咽癌患者42例，全組處方劑量42～54Gy，中位處方劑量50Gy，3.5 ～4.5Gy/次，10～12次，5 次/周，對(duì)其近期療效、放射性損傷和1、2年生存率進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：①近期療效：CR 78.6%，PR 9.5%，SD 7.1%，局控率88.1%；②急性放射性損傷主要為口干、放射性皮炎、放射性口腔粘膜炎、吞咽疼痛，都在1或2級(jí)；③殘存組1年生存率和無(wú)瘤生存率分別為100%和85.7%，2年生存率和無(wú)瘤生存率分別為92.6%和81.5%；復(fù)發(fā)組1年生存率和無(wú)瘤生存率分別為86.6%和66.7%，2年生存率和無(wú)瘤生存率分別為73.3%和46.7%。結(jié)論：陀螺刀治療局部殘存或復(fù)發(fā)鼻咽癌的近期療效較好，且放射性損傷較低，但其遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察。

【關(guān)鍵詞】鼻咽癌；復(fù)發(fā)；殘存；陀螺刀

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma， NPC）在我國(guó)是最常見(jiàn)的頭頸部惡性腫瘤之一，以華南、西南各?。ㄈ鐝V東、廣西、湖南等省）高發(fā)[1]。因鼻咽部的解剖部位隱蔽，比鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難以根治，且鼻咽癌的組織病理學(xué)又以低分化鱗癌占大多數(shù)而對(duì)放射線(xiàn)敏感，故放射治療是鼻咽癌的首選治療方式。近年來(lái)，放療設(shè)備及技術(shù)的不斷發(fā)展使鼻咽癌放射治療的局控率逐步提高，但卻仍有約7～10%鼻咽癌患者在完成根治性放射治療后有局部病灶殘存、10～36%出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)[2-4]。局部殘存一般定義為在完成足量放療后6個(gè)月內(nèi)鼻咽部依然有病灶；局部復(fù)發(fā)則是指在完成足量放療后原發(fā)灶完全消失，但6個(gè)月之后鼻咽部再又出現(xiàn)新的病灶[5]。肖建平等研究[2，6-8]肯定了分次立體定向放射治療對(duì)鼻咽癌根治性放療后復(fù)發(fā)或殘存病變的患者作為挽救治療的臨床價(jià)值。陀螺旋轉(zhuǎn)式鈷60立體定向放射治療系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱(chēng)“陀螺刀”），是通過(guò)精確的三維坐標(biāo)立體定位方式，將經(jīng)過(guò)規(guī)劃的一定劑量γ射線(xiàn)，采用幾何聚焦以及螺旋照射，將射線(xiàn)能量集中于病灶預(yù)選靶點(diǎn)組織， 以達(dá)到治療效果[9]。本研究以我院2012年3月-2015年8月收治的42例鼻咽癌殘存或復(fù)發(fā)病變患者作為研究對(duì)象，探討陀螺刀放療系統(tǒng)治療鼻咽癌殘存或復(fù)發(fā)病變患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

42例鼻咽癌殘存或復(fù)發(fā)病變患者的年齡35～77歲，平均年齡（51.36±4.12）歲；男性29例，女性13例。病灶殘存或復(fù)發(fā)部位有鼻咽、咽旁間隙、顱底、蝶竇、海綿竇、翼腭窩等， 其中侵犯1個(gè)部位的31例，2個(gè)部位11例。根據(jù)鼻咽癌UICC2009分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期1例，Ⅱ期8例，Ⅲ期19例，Ⅳa期14例。42例患者分為2個(gè)組：殘存組27例，復(fù)發(fā)組15例。入組條件： 所有患者經(jīng)活檢證實(shí)為鼻咽低分化鱗狀細(xì)胞癌；初程根治劑量（70～80Gy， 7～8周）放療后6個(gè)月內(nèi)鼻咽局部殘存病灶明顯、較大或放療6個(gè)月以后復(fù)發(fā)（經(jīng)鼻咽鏡檢查或MRI、CT或PET 等影像學(xué)檢查作出診斷）。

1.2 治療方法

陀螺刀放療，采用上海伽瑪星GMX-I型陀螺旋轉(zhuǎn)式鈷60立體定向放射治療系統(tǒng)，患者平躺于治療床上，用S型頭頸肩熱塑膜固定體位，以CT3mm薄層頭顱掃描后將影像資料經(jīng)放療網(wǎng)絡(luò)傳輸至陀螺刀治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）上，再由放療醫(yī)師逐層勾選靶區(qū)及危及器官，以50%-70%等劑量曲線(xiàn)，包繞95%以上的PTV，單次照射劑量3.5～4.5Gy，照射次數(shù)10～12次，平均11次，靶區(qū)周邊劑量42～54Gy，靶區(qū)中心劑量60～80Gy。治療過(guò)程中的所有患者均得以完成放療計(jì)劃?；颊咴谕勇莸斗暖熀蟮那皟赡陜?nèi)每3個(gè)月至半年內(nèi)復(fù)查一次MRI、CT、纖維鼻咽鏡，以后每半年或1年內(nèi)隨診復(fù)查1次。所有患者均隨訪(fǎng)至2015年8月，隨訪(fǎng)率100%。

1.3 近期療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

按WHO標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)近期療效，陀螺刀放射治療3個(gè)月后復(fù)查CT或MRI，CT或MRI片上腫瘤占位或增強(qiáng)信號(hào)消失為腫瘤完全消失為CR，腫瘤體積明顯縮小50%以上為PR，腫瘤體積腫瘤縮小50%以下或增大不超過(guò)25%為SD，腫瘤體積增大25%以上或出現(xiàn)新的病灶為PD[7]。

1.4 放射性損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

急性放射性損傷按RTOG急性放射性損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0進(jìn)行各項(xiàng)數(shù)據(jù)的分析與處理，患者生存率及無(wú)瘤生存率用Kaplan-Meier 法計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

兩組患者CR 78.6%（33/42），PR 9.5%（4/42），SD 7.1%（5/42），局部控制有效率（CR+PR） 88.1%（37/42）；殘存組27例，CR 81.5%（22/27），PR 11.14%（3/27），SD 7.4%（2/27），局部控制有效率（CR +PR）92.6%（25/27）；復(fù)發(fā)組15例，CR 73.3%（11/15），PR 6.7%（1/15），SD 20.0%（3/15），局部控制有效率（CR +PR）80.0%（12/15）。

2.2 放射性損傷

患者的急性放射性損傷主要有口干、皮膚反應(yīng)、粘膜反應(yīng)、吞咽疼痛等，都在1或2級(jí)，無(wú)3、4級(jí)放射性損傷，其中口干95.2%（40/42），放射性皮炎52.4%（22/42），放射性口腔粘膜炎45.2%（19/42）， 吞咽疼痛47.6%（20/42）。5例患者在治療后第3～6個(gè)月發(fā)生急性放射性中耳炎， 1例出現(xiàn)鼻咽大出血，但并發(fā)癥均在對(duì)癥治療后治愈。

2.3 生存率及無(wú)瘤生存率

對(duì)兩組患者隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，42例患者中位隨訪(fǎng)時(shí)間為22個(gè)月（4～38個(gè)月），至末次隨訪(fǎng)，共有9例死亡，死于再次復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。殘留組中位生存24個(gè)月（生存4～38個(gè)月）， 1年生存率和無(wú)瘤生存率分別為100%和85.7%，2年生存率和無(wú)瘤生存率分別為92.6%和81.5%；復(fù)發(fā)組中位生存14個(gè)月（生存4～25個(gè)月），1年生存率、無(wú)瘤生存率分別為86.6%和66.7%，2年生存率、無(wú)瘤生存率分別為73.3%和46.7%。

3 討論

鼻咽癌即使經(jīng)過(guò)規(guī)范的根治性放射治療和綜合治療后，仍有部分患者會(huì)出現(xiàn)局部殘存或復(fù)發(fā)，恰當(dāng)?shù)耐炀刃苑暖熆梢允共糠只颊攉@得長(zhǎng)期生存[11]。立體定向放射治療技術(shù)改善了照射部位劑量的精確性，在提高了病灶局部照射劑量的同時(shí)對(duì)周邊重要組織器官給予屏蔽或減低照射劑量，研究顯示立體定向放射治療對(duì)鼻咽癌放療后殘存病變或復(fù)發(fā)病灶有較高的局部控制效果和安全性[2、6、8]。陀螺旋轉(zhuǎn)式鈷60立體定向放射系統(tǒng)是我國(guó)在瑞典伽瑪?shù)都夹g(shù)基礎(chǔ)上自主創(chuàng)新研制生產(chǎn)的，為實(shí)施立體定向放療的設(shè)備之一，結(jié)合了醫(yī)用直線(xiàn)加速器的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，將60鈷放射源安置在兩個(gè)垂直方向同步旋轉(zhuǎn)的陀螺結(jié)構(gòu)上，因此又稱(chēng)陀螺刀[12]。

本研究結(jié)果顯示，陀螺刀放射治療鼻咽癌放療后殘存或復(fù)發(fā)病變，近期療效（3個(gè)月）的局部控制有效率88.1%；放射性損傷主要為口干95.2%，放射性皮炎52.4%，放射性口腔粘膜炎45.2%， 吞咽疼痛47.6%，均在1、2級(jí)，僅1例發(fā)生鼻咽大出血且均對(duì)癥處理后治愈，說(shuō)明患者治療期間放射性損傷程度較低、治療耐受性較好，與國(guó)內(nèi)學(xué)者王若崢等[8]研究結(jié)果相近，低于陳佳文等[13]調(diào)查的放射性不良反應(yīng)。隨訪(fǎng)殘留組的1年生存率和無(wú)瘤生存率分別為100%和85.7%，2年生存率和無(wú)瘤生存率分別為92.6%和81.5%；復(fù)發(fā)組1年生存率和無(wú)瘤生存率分別為86.6%和66.7%，2年生存率和無(wú)瘤生存率分別為73.3%和46.7%，與國(guó)內(nèi)學(xué)者楊帆等[14]報(bào)道的伽馬射線(xiàn)立體定向放射治療的生存率文獻(xiàn)相近。

文獻(xiàn)顯示在對(duì)鼻咽癌殘存或復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行分次立體定向放射治療的研究中，其劑量和分割方法都略有不同[6、8、14、15]，一般認(rèn)為分次立體定向放射治療單次劑量>10Gy時(shí)則不利于正常組織修復(fù)，容易出現(xiàn)鼻咽黏膜出血、壞死、感染[6]。肖建平等建議，對(duì)于治療后病灶殘存的患者采用單次劑量 3～6Gy，總劑量給予15～20Gy[2]。對(duì)于有鼻咽大出血危險(xiǎn)的患者，治療方案制定應(yīng)謹(jǐn)慎小心，必要時(shí)考慮增加分割次數(shù)，并進(jìn)一步降低總劑量，以達(dá)到姑息治療目的，治療中及治療后更應(yīng)密切觀察鼻咽腔的清潔和組織修復(fù)情況[15]。本次研究采用單次照射劑量3.5～4.5Gy，照射次數(shù)10～12次， 5次/周，是安全并值得推薦的。

綜上所述，陀螺刀放射治療鼻咽癌殘存或復(fù)發(fā)患者的近期療效較好，放射性損傷程度較低， 且由于治療費(fèi)用相對(duì)較低，在經(jīng)濟(jì)水平欠發(fā)達(dá)地區(qū)更值得推廣。由于條件限制，本研究存在的缺陷是開(kāi)展時(shí)間不夠長(zhǎng)，陀螺刀治療鼻咽癌殘存或復(fù)發(fā)患者的遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

【參考文獻(xiàn)】

[1]周菊英.腫瘤放射治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：357.

[2]肖建平，徐國(guó)鎮(zhèn).立體定向放射治療：提高鼻咽癌局部控制的有效方法[J].癌癥， 2010，29（2）：129-131.

[3]Stoker SD， Diessen JNA， Boer JP， et al. Current Treatment Options for Local Residual Nasopharyngeal Carcinoma[J]. Current Treatment Options in Oncology， 2013， 14：475-491.

[4]Carlos JP， Rodrigo AR， Johannes A， et al. Current treatment options for recurrent nasopharyngeal cancer[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol， 2010， 267： 1811-1824.

[5]畢建平，楊冬琴， 韓光，等.鼻咽癌足量放療后局部殘存的放射治療選擇[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2015，44（5）：612-615.

[6]肖建平，徐鎮(zhèn)國(guó).鼻咽癌初程放療后殘存的分次X刀治療[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2005，14（2）：77-80.

[7]林智強(qiáng)，吳鋮林，毛海燕.鼻咽癌放療后殘存或復(fù)發(fā)灶的臨床治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2010，16（17）：2618-2621.

[8]王若崢，譚遙，劉凱，等.鼻咽癌復(fù)發(fā)與殘存病變的分次立體定向放療[J].中國(guó)癌癥雜志，2008，18（2）：128-134.

[9]楊春勇，王進(jìn)，杜翔.陀螺旋轉(zhuǎn)式鈷-60立體定向放射治療裝置放射防護(hù)效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)輻射衛(wèi)生，2010，19（ 4）：470-471.

[10]殷蔚伯，余子豪，徐鎮(zhèn)國(guó)，等主編.腫瘤放射治療學(xué)[M].4版.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008：1350-1351.

[11]盧泰祥，韓非，李嘉欣.復(fù)發(fā)鼻咽癌臨床研究進(jìn)展[J].中國(guó)癌癥雜志，2008，18（9）：661-665.

[12]韓文峰，鄭亞珍，陳艷蕊，等.陀螺旋轉(zhuǎn)式鈷 60立體定向放射系統(tǒng)治療食管癌的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（9）：54-56.

[13]陳佳文，曹春華.96例鼻咽癌患者放療不良反應(yīng)的臨床分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2013，21（5）：1013-1014.

[14]楊帆，王希成，劉魁鳳.鼻咽癌復(fù)發(fā)病變的分次立體定向放療[J].廣東醫(yī)學(xué)， 2014，35（1）：16-17.

[15]唐劍敏，侯艷麗，戴立言，等.局部復(fù)發(fā)鼻咽癌的分次立體定向放射治療[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2015，35（1）：91-95.

[責(zé)任編輯：楊玉潔]