楊媛 蔣婉 郭松林 高琰 文雷 康進進 耿煒 張章

(第四軍醫(yī)大學(xué)附屬唐都醫(yī)院普通外科，陜西 西安 710038)

機械性血栓清除裝置AngioJet治療急性髂股靜脈血栓形成患者的護理

楊媛 蔣婉 郭松林 高琰 文雷 康進進 耿煒 張章

(第四軍醫(yī)大學(xué)附屬唐都醫(yī)院普通外科，陜西 西安 710038)

目的探討機械性血栓清除裝置AngioJet治療急性髂股靜脈血栓形成患者的護理措施。方法分析2015年3月-2016年7月我科收治的57例(病程≤14 d)急性髂股靜脈血栓形成患者行AngioJet吸栓治療的臨床資料。通過靜脈造影計算血栓清除率來評價消栓療效。治療過程中對患者密切觀察，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，并仔細地做好全方位的護理工作。結(jié)果57例患者平均血栓清除率(86.5±29.4)%，成功溶解(血栓清除率≥50%)51例(89.4%)。無手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論急性髂股靜脈血栓形成使用AngioJet機械性血栓抽吸，療效顯著而且安全，對患者實施全面、科學(xué)的圍手術(shù)期護理，對預(yù)防手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生具有積極意義。

深靜脈血栓； 下肢； 機械性血栓清除； 護理

Deep vein thrombosis； Lower extremity; Percutaneous mechanical thrombectomy; Nursing

急性下肢深靜脈血栓(Deep vein thrombosis，DVT)有較高的血栓形成后綜合征(Post-thrombotic syndrome，PTS)發(fā)生[1-3]。早期消栓治療可以提高深靜脈通暢率并且對PTS的發(fā)生起到預(yù)防作用[4-7]。我科于2015年3月引進西北地區(qū)首臺AngioJet機械性血栓清除裝置治療急性DVT，取得較好的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2015年3月-2016年7月我科共收治57例(病程≤14 d)急性期髂股DVT患者，均經(jīng)下肢深靜脈彩超或順行造影確診，患者年齡26～77歲，平均年齡56.8歲；其中男性21例，女性36例；血栓形成位于左側(cè)肢體42例，右側(cè)肢體15例；共46例發(fā)現(xiàn)有血栓形成相關(guān)危險因素，包括創(chuàng)傷/骨折術(shù)后(16例)、腹腔/盆腔術(shù)后(11例)、腦梗后臥床(9例)、產(chǎn)后(5例)、腫瘤(2例)、介入手術(shù)(2例)、口服避孕藥(1例)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1床旁腘靜脈置鞘溶栓 患者于入院后第1天即行下腔靜脈造影加濾器植入術(shù)，術(shù)后在床旁B超引導(dǎo)下穿刺患側(cè)腘靜脈，置入5/6 F短鞘，經(jīng)導(dǎo)管鞘微量泵持續(xù)泵注尿激酶進行血栓的軟化和溶解治療。同時泵注普通肝素預(yù)防鞘周血栓形成和進一步蔓延。

1.2.2AngioJet吸栓 置鞘溶栓1～3 d后，進導(dǎo)管室經(jīng)腘動脈鞘管造影再次明確血栓位置，導(dǎo)絲通過病變到達遠端后，送入吸栓導(dǎo)管，開啟“噴藥”模式，使用尿激酶25萬U(溶于100 mL生理鹽水)進行血栓內(nèi)噴射灌注，等待15～20 min；轉(zhuǎn)換“吸栓”模式，灌注液改為肝素生理鹽水500 mL，將抽吸導(dǎo)管沿導(dǎo)絲以1 mm/s的速度進行血栓內(nèi)抽吸。根據(jù)造影結(jié)果決定是否繼續(xù)進行抽吸，總抽吸時間不得大于480 s。如抽吸效果不滿意，髂靜脈殘留影響血流的狹窄或閉塞病變，繼續(xù)行球囊擴張及支架成形術(shù)治療。

1.2.3術(shù)后處理 患者行AngioJet吸栓術(shù)后第1天、第7天復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)和肝腎功能，對比術(shù)前和術(shù)后紅細胞、血紅蛋白、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、肌酐、尿素氮變化情況；出院后繼續(xù)口服抗凝藥物治療3個月。

1.3結(jié)果 AngioJet吸栓效果可通過即時血栓清除率來評價[8]：血栓清除率>90%為Ⅲ級；血栓清除率50%～90%為Ⅱ級；血栓清除率<50%為Ⅰ級。本組57例患者經(jīng)腘靜脈置鞘溶栓時間為(1.6±0.9)d。AngioJet平均血栓清除率(86.5±29.4)%，其中Ⅲ級清除29例(50.8%)，Ⅱ級清除22例(38.6%)，Ⅰ級清除6例(10.6%)；總計成功清除(≥50%)51例，達到89.4%。治療和隨訪過程中所有患者無急性腎功能衰竭、顱內(nèi)出血、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。8例出現(xiàn)血紅蛋白尿，尿液呈茶色，術(shù)后2～4 d尿色恢復(fù)正常，7 d后尿血紅蛋白指標(biāo)均恢復(fù)正常。3例患者在溶栓治療過程中發(fā)生腘靜脈穿刺點出血。溶栓過程和AngioJet吸栓過程均無嚴(yán)重出血事件發(fā)生。

2 護理

2.1一般護理 入院后告知患者及家屬血栓脫落風(fēng)險，囑患者絕對臥床，患肢抬高約30°，嚴(yán)禁患者突然轉(zhuǎn)變體位，禁止擠壓、按摩患側(cè)肢體，若腫脹嚴(yán)重可使用硫酸鎂外敷。給予低分子肝素鈣抗凝(0.4 mg或5 000 IU)，12 h/次。進行24 h心電監(jiān)護，重點監(jiān)測血氧飽和度變化。如患者入院前已有氣急、胸悶等肺動脈栓塞表現(xiàn)，則給予持續(xù)低流量吸氧。

2.2置鞘溶栓護理

2.2.1鞘管護理 經(jīng)腘靜脈置鞘后，將鞘管妥善地固定在腘窩處，在鞘管出皮膚的位置要做好標(biāo)記，每日在交接班時查看，以預(yù)防鞘管在意外狀況下被拔出或者移位；嚴(yán)格實施無菌操作，鞘管周圍的皮膚要使用碘伏每日進行消毒并更換敷料，當(dāng)鞘管周圍出現(xiàn)滲血或是患者出汗比較多之時，需要及時對敷料進行更換，以預(yù)防局部感染以及導(dǎo)管菌血癥；每日要仔細觀察鞘管周圍的皮膚是否發(fā)生紅腫、疼痛以及滲血、滲液等狀況。本組研究中有2例患者在此過程中意外鞘管脫出血管腔外，導(dǎo)致延誤溶栓進程，故我科護理組已采用優(yōu)力舒彈力繃帶固定鞘管替換之前使用的敷貼。

2.2.2溶栓護理 溶栓(尿激酶)和抗凝(普通肝素)藥物需要現(xiàn)用現(xiàn)配。(1)尿激酶配制方法：20萬U的尿激酶稀釋至60 mL生理鹽水中，以6～8 mL/h的速度通過鞘管微泵持續(xù)注入，根據(jù)患者體質(zhì)量每天累積用量60～100萬U。(2)普通肝素配制方法：50 mg肝素加生理鹽水稀釋到60 mL，以5～8 mL/h持續(xù)泵入。溶栓治療過程中每4 h抽血一次，送檢凝血功能，監(jiān)測活化部分凝血酶原時間(APTT)及纖維蛋白原(Fbg)，使APTT控制在正常參考值的1.5～2.5倍，F(xiàn)bg<1.0 g/L時需要停用尿激酶。在給患者用藥過程中，需嚴(yán)格進行無菌操作，對患者的生命體征進行嚴(yán)密觀察，且查看其有無出血癥狀發(fā)生。

2.3吸栓術(shù)后護理 AngioJet血栓清除系統(tǒng)作為機械性血栓抽吸裝置，通過流體擊碎血栓的過程中會造成大量紅細胞的破壞，術(shù)后發(fā)生血紅蛋白尿的幾率較高，故行AngioJet吸栓術(shù)后需要嚴(yán)密監(jiān)測血、尿常規(guī)和肝腎功能，對比術(shù)前和術(shù)后檢測指標(biāo)變化情況，并且需要重點觀察患者尿液顏色變化，尿色輕度加深可不予處理；發(fā)生血紅蛋白尿者尿液呈茶色，可給予堿化尿液、補液水化等對癥處理，一般2～4 d尿色恢復(fù)正常，檢測指標(biāo)也趨于好轉(zhuǎn)。

2.4并發(fā)癥的觀察及護理

2.4.1預(yù)防肺動脈栓塞 深靜脈血栓脫落后可造成大面積肺動脈栓塞，致死率極高，行下腔靜脈濾器植入術(shù)前要求醫(yī)護至少要每間隔30～60 min后就需巡視1次病房，詢問患者有無咳嗽、胸痛、胸悶、氣急等癥狀，仔細察看患者患肢腫脹情況。本組患者中無入院后肺動脈栓塞發(fā)生。

2.4.2預(yù)防出血并發(fā)癥 出血是抗凝溶栓治療中最為常見的并發(fā)癥之一，患者一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，可導(dǎo)致死亡。因此，在抗凝治療的過程中，需要精確的使用微量泵，以確保溶栓抗凝藥物能夠準(zhǔn)確的應(yīng)用，并且需要對血小板、凝血功能進行密切監(jiān)測，嚴(yán)密關(guān)注患者的意識及其生命體征，尤其需要觀察患者手術(shù)創(chuàng)口、靜脈穿刺點、口腔、鼻腔粘膜等位置是否有出血的傾向。本研究案例中，3例患者發(fā)生腘靜脈鞘周血腫，通過暫停溶栓治療，局部加壓包扎后血腫消退。

2.5出院指導(dǎo) 根據(jù)最新的靜脈血栓栓塞(VTE)指南下肢DVT患者需要進行嚴(yán)格抗凝治療(首選口服利伐沙班)至少3個月[9]，出院前耐心的教導(dǎo)患者嚴(yán)格依舊醫(yī)囑進行服藥，掌握預(yù)防出血措施；如選用口服華法林進行抗凝治療，至少每周1次復(fù)查血常規(guī)與凝血功能，飲食習(xí)慣不要隨意轉(zhuǎn)變，若是發(fā)現(xiàn)有鼻衄、牙齦出血、皮膚瘀斑以及大便顏色改變等狀況需立即就醫(yī)檢查。平時仍需間歇抬高患肢，促進血液回流，避免久坐久站。

3 小結(jié)

AngioJet機械性血栓清除裝置是通過流體擊碎并吸引血管內(nèi)血栓而將其移出體外的一種新的血管介入治療技術(shù)[4,10,11]。本中心對于急性下肢深靜脈血栓形成的患者采用“下腔靜脈濾器植入-床旁腘靜脈置鞘溶栓-AngioJet機械性血栓抽吸”這一序貫療法，最大程度的保證了血栓清除效率，并且可以減少出血并發(fā)癥的發(fā)生。此治療過程需要醫(yī)護大力合作，護理上的重點在于多詢問、勤觀察，早期發(fā)現(xiàn)溶栓過程和吸栓術(shù)后的并發(fā)癥，做到精細護理。

[1] Kahn S R.The post-thrombotic syndrome[J].Hematology am soc hematol educ program,2010,2010(1):216-220.

[2] Baldwin M J，Moore H M，Rudarakanchana N，et al.Post-thrombotic syndrome：A clinical review[J].J Thromb Haemost，2013，11(5):795-805.

[3] Carman T L.Prevention of the post-thrombotic syndrome[J].Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine，2016，18(8):1-9.

[4] Jenkins J S.Endovascular therapies to treat iliofemoral deep venous thrombosis[J].Progress in Cardiovascular diseases，2011，54(1):70-76.

[5] Biuckians A，Rd M G.Treatment of symptomatic lower extremity acute deep venous thrombosis：Role of mechanical thrombectomy[J].Vascular，2007，15(5):297-303.

[6] Bush R L，Lin P H，Bates J T，et al.Pharmacomechanical thrombectomy for treatment of symptomatic lower extremity deep venous thrombosis：Safety and feasibility study[J].Journal of Vascular Surgery，2004，40(5):965-970.

[7] Jahromi A H，Coulter A H，Rd B P，et al.Pharmacomechanical thrombectomy and catheter-directed thrombolysis of acute lower extremity deep venous thrombosis in a 9-year-old boy with inferior vena cava atresia[J].Vascular Medicine，2015，20(2):139-142.

[8] Cynamon J，Stein E G，Dym R J，et al.A new method for aggressive management of deep vein thrombosis：Retrospective study of the power pulse technique[J].Journal of Vascular & Interventional Radiology，2006，17(6):1043-1049.

[9] Kearon C，Akl E A，Ornelas J，et al.Antithrombotic therapy for VTE disease：CHEST guideline and expert panel report[J].Chest ,2016，150(4):988.

[10] Borgia F，Di S L，Sannino A，et al.AngioJet rheolytic thrombectomy for acute superficial femoral artery stent or femoropopliteal by-pass thrombosis[J].Monaldi Arch Chest Dis，2010，74(2):76-81.

[11] Lin P H，Zhou W，Dardik A，et al.Catheter-direct thrombolysis versus pharmacomechanical thrombectomy for treatment of symptomatic lower extremity deep venous thrombosis[J].Am J Surg，2006，192(6):782-788.

楊媛(1973-)，女，河南安陽，本科，主管護師，科護士長，從事普通外科及血管外科的臨床護理工作

張章，E-mail：zhangz0613@163.com

R543.6,R472

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.21.017

2017-06-07)