龔德華

血液透析濾過中前稀釋和后稀釋的選擇

龔德華

血液透析濾過 前稀釋 后稀釋

一般認(rèn)為血液透析濾過(HDF)是目前最佳血液凈化模式，該模式結(jié)合透析與濾過兩種方式，具有彌散清除小分子、對流清除中大分子溶質(zhì)的優(yōu)點，既可用于急?；颊叩倪B續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，又可用于終末期腎病(ESRD)的維持性治療。HDF根據(jù)其置換液產(chǎn)生及輸入方式的不同存在多種模式，如前稀釋模式、后稀釋模式、混合稀釋模式及中間稀釋模式；還包括一些特殊形式的HDF，如利用內(nèi)超濾現(xiàn)象實現(xiàn)的HDF(推拉式HDF)、雙濾器無置換液HDF及加入吸附柱對濾過液吸附后再輸入的HDF(HFR)。目前，臨床使用最廣泛且一般online-HDF機(jī)器都能實現(xiàn)的為前、后稀釋兩種模式，臨床醫(yī)師該如何選擇這兩種模式？CRRT由于治療劑量本身較小，不同模式之間清除率差別不大，臨床更棘手的問題是濾器凝血，而前稀釋具有一定優(yōu)勢，因此多選擇前稀釋模式；而維持性透析治療不管置換液流量還是透析液流量都遠(yuǎn)大于CRRT，且一般患者能接受充分抗凝，從而濾器凝血問題已不是困擾臨床的棘手問題，因此溶質(zhì)清除率的差異就成為選擇前、后稀釋必需考慮的重要因素。

目前基于臨床研究所取得有關(guān)于HDF劑量的共識認(rèn)為，單次治療置換劑量>18～20L才有明顯臨床療效，但尚缺乏比較HDF前、后稀釋模式的研究，因此目前探討該問題只能基于臨床經(jīng)驗及理論推論。對于后稀釋模式，在透析基礎(chǔ)上增加的超濾率，會增加所有溶質(zhì)的清除率，但分子量不同溶質(zhì)清除率增加幅度也會不同。小分子溶質(zhì)因透析清除率已很高，接近200～300 ml/min,在此基礎(chǔ)上增加超濾所帶來的清除率增加值相對較小，總清除率增加幅度不大；而中大分子溶質(zhì)由于透析清除率很低(20～30 ml/min)，增加超濾所帶來的清除率增加值可>100 ml/min，因而總清除率增加幅度較大。HDF總清除率通常要遠(yuǎn)低于單獨透析模式下的清除率與單獨濾過模式下的清除率之和，主要在于兩者之間的相互影響：在超濾存在時，由于含溶質(zhì)的超濾液大量進(jìn)入透析液，使透析液中溶質(zhì)濃度升高，血液/透析液溶質(zhì)濃度梯度差降低，從而彌散清除率下降；同樣由于彌散清除的存在，降低了濾器血液中溶質(zhì)濃度，從而超濾出來的液體中溶質(zhì)濃度亦下降，對流清除率也下降；但需注意的是，總清除率總是大于單純彌散清除率或?qū)α髑宄?，即在透析基礎(chǔ)上增加超濾最終帶來了總清除率的增加。在后稀釋HDF模式中，小分子溶質(zhì)的總清除率可用公式K總=KD0+TrQuf來表示，其中KD0為在同樣透析液流量下無濾過時的清除率，Quf為超濾率，Tr則為超濾率帶來清除率增加的系數(shù)，一般在0.43～0.46。

在前稀釋情況下，由于稀釋效應(yīng)的存在，血液進(jìn)入濾器時溶質(zhì)濃度顯著降低，導(dǎo)致彌散清除率和對流清除率都顯著下降，因此總清除率的變化變得更為復(fù)雜。稀釋效應(yīng)導(dǎo)致不同溶質(zhì)分子彌散清除率的下降百分比是相同的，這個百分比取決于血流量與置換量，用公式表示為Qr/(Qw+Qr)，Qr、Qw分別為前稀釋置換液輸入速度及血液水或血漿水流速(對于尿素等細(xì)胞內(nèi)外自由移動分子而言為全血水流速，流速包括血漿水及紅細(xì)胞內(nèi)水，對于主要存在于細(xì)胞外或內(nèi)外移動較慢分子而言，流速則主要為血漿水流速)。對于小分子溶質(zhì)而言，由于其彌散清除率基數(shù)較大，因此清除率下降絕對值亦較大，假以稀釋效應(yīng)導(dǎo)致彌散清除率下降20%來計，加上超濾對彌散的影響，總下降60～100 ml/min,而20%稀釋效應(yīng)對應(yīng)的超濾帶來的清除率增加值則低于此值，因此總清除率反而下降；對中大分子溶質(zhì)而言，由于其彌散清除率基數(shù)較小(30～40 ml/min)，同樣比例稀釋效應(yīng)及超濾所帶來的彌散清除率下降絕對值亦較小，可能僅6～10 ml/min，而此時超濾所帶來的清除率增加可能達(dá)60～80 ml/min，因此總清除率增加?？傊?，小分子溶質(zhì)隨著輸入速度增加總清除率下降；隨著分子量增加這種下降效應(yīng)變??；而分子量到一定程度后，溶質(zhì)總清除率出現(xiàn)先輕度下降后上升的情況；而分子量更大的溶質(zhì)，總清除率則隨置換量增加而逐步上升。

了解了在透析基礎(chǔ)上通過前稀釋或后稀釋方式增加濾過對溶質(zhì)清除率的影響后，再進(jìn)行兩者間清除率的直接比較就更能說明問題。2007年一項研究顯示，在其他條件相同的情況下，隨著置換液流量增加，尿素清除率在后稀釋模式下逐步增加，而前稀釋則逐步下降，說明對小分子而言，隨著置換量增加，前、后稀釋清除率差別越來越大；而β2微球蛋白清除率隨著置換速度增加，前、后稀釋兩種模式都增加，但后稀釋遠(yuǎn)大于前稀釋。一般來說，前稀釋HDF要達(dá)到與后稀釋相當(dāng)?shù)闹写蠓肿尤苜|(zhì)清除率水平，置換量需達(dá)后者的2倍以上，如后稀釋置換量18～20 L/4h，前稀釋需達(dá)35～40 L/4h，但此時前稀釋HDF的小分子溶質(zhì)清除率則遠(yuǎn)低于后者，甚至低于單純透析。此外，增大置換量>40L，且不論其資源消耗的增加，對于聯(lián)機(jī)生產(chǎn)置換液裝置來說亦面臨較大壓力，因為不管是吸附還是膜過濾方式產(chǎn)生置換液，隨著產(chǎn)生液體量速度的增加，清除液體中混雜物質(zhì)(如內(nèi)毒素及其片斷)的能力可能達(dá)到飽和，產(chǎn)生的置換液質(zhì)量可能下降，這也是值得臨床關(guān)注的問題;即使液體質(zhì)量未下降，輸入量增加后液體中殘留的一些有害物質(zhì)進(jìn)入血液中量亦明顯增加。當(dāng)然，前稀釋方式可能也存在一定臨床益處，有人認(rèn)為稀釋效應(yīng)降低血液中溶質(zhì)濃度后有利于血液細(xì)胞內(nèi)毒素的移出及清除，同時稀釋效應(yīng)降低血膜接觸及相應(yīng)反應(yīng)，有利于改善生物相容性，但這些效應(yīng)的實際意義還有待研究。

雖然目前還缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來比較前、后稀釋HDF的優(yōu)劣，但從HDF與血液透析比較的臨床試驗結(jié)果證實置換量需達(dá)到18～20L才有差異來看，可能兩者之間清除率及其他方面的差異很難達(dá)到顯著影響臨床預(yù)后的程度。從臨床實踐來看，由于后稀釋受制于濾過分?jǐn)?shù)及血液濃縮程度，對血流量要求高，一般血流量<300 ml/min的患者難以滿足置換量20L的需求，而前稀釋置換量設(shè)置受限小，因此臨床上選擇前稀釋HDF的較多，但實際上在血流量不足情況下前稀釋HDF即使設(shè)置較高置換量(如40～50L)，如前文所述，由于稀釋效應(yīng)的存在，所帶來的清除率增加有限，可能只是滿足了醫(yī)師和患者的某種心理需求。

總而言之，筆者認(rèn)為HDF中還是以后稀釋模式為佳。

(本文編輯 溢 行)

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2016.04.012

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科 國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 全軍腎臟病研究所(南京，210016)(龔德華：主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心血液凈化中心主任)

2016-03-23