區(qū)軍杰

【摘要】 目的 評價經(jīng)皮經(jīng)肝膽道硬鏡聯(lián)合鞘管治療肝膽管結(jié)石效果。方法 84例肝膽管結(jié)石患者， 隨機(jī)分為微創(chuàng)組與開腹組， 各42例。微創(chuàng)組采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道硬鏡聯(lián)合鞘管治療， 開腹組采用開腹手術(shù)肝部分切除治療， 對比兩組療效。結(jié)果 微創(chuàng)組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量低于開腹組（P<0.05）， 微創(chuàng)組即刻結(jié)石殘留、最終結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)膽管炎率（2.4%、4.8%、4.8%）低于開腹組（19.0%、23.8%、23.8%）（P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道硬鏡聯(lián)合鞘管治療肝膽管結(jié)石療效好， 盡管不能縮短住院時間， 但創(chuàng)傷小、取石率高， 可預(yù)防膽管炎復(fù)發(fā)。

【關(guān)鍵詞】 肝膽管結(jié)石；經(jīng)皮經(jīng)肝膽道硬鏡；鞘管

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.22.022

我國是肝膽管結(jié)石高發(fā)國家， 發(fā)病率為1%～5%， 手術(shù)是主要治療方法， 但術(shù)后結(jié)石殘留率高達(dá)5%～29%， 亞洲地區(qū)術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高達(dá)23%～34%， 肝膽管結(jié)石治療至今仍是一個富有挑戰(zhàn)的工作[1]。近年來， 內(nèi)鏡技術(shù)飛速發(fā)展， 已成為肝膽管結(jié)石治療的主要方法， 可最大限度的降低手術(shù)風(fēng)險、損傷。經(jīng)皮肝膽道硬鏡結(jié)石清除率可達(dá)82%， 但并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)18%， 主要包括出血、膽瘺、膽道感染、腹膜炎等。近年來， 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道硬鏡聯(lián)合鞘管技術(shù)快速發(fā)展， 但相關(guān)研究仍較少， 相關(guān)爭議較多， 本次研究就此進(jìn)行探討， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年7月～2015年3月本院治療84例肝膽管結(jié)石患者， 其中男44例、女40例， 年齡48～84歲、

平均年齡（56.3±13.0）歲。病程4個月～11年、平均病程（3.5±1.2）年。合并基礎(chǔ)疾病22例， 主要為心血管疾病、呼吸系疾病、糖尿病。有膽道手術(shù)史26例。分型：Ⅰ型23例、Ⅱ型11例（a型10例、b型1例）、E型50例。合并膽總管結(jié)石28例。左葉肝結(jié)石56例， 右葉肝臟59例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)超聲、CT、磁共振成像（MRI）、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）證實；②符合肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、肝切除標(biāo)準(zhǔn)；③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②合并其他嚴(yán)重疾病， 不適合采取本次研究方法治療者。將患者隨機(jī)分為微創(chuàng)組與開腹組， 各42例。

1. 2 方法

1. 2. 1 微創(chuàng)組 采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道硬鏡聯(lián)合鞘管治療。在三維數(shù)字可視化系統(tǒng)指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)， 18例進(jìn)行Ⅰ期經(jīng)皮肝擴(kuò)張膽道竇道硬質(zhì)膽道鏡取石， 其余進(jìn)行Ⅱ期取石。術(shù)前據(jù)三維重建模型， 精確穿刺膽管入路， 一般在劍突下右緣腹壁穿刺， B超聲或C型臂X縣級引導(dǎo)下放置8F導(dǎo)管引流。1周后， 靜脈麻醉或硬膜外麻醉， 原經(jīng)皮肝膽道引流（PTBD）引流出， 擴(kuò)大皮膚引流外口至6 mm， 置入斑馬導(dǎo)絲， 退出引流管， 沿導(dǎo)絲經(jīng)皮入肝擴(kuò)大經(jīng)皮肝竇道， 直至16～18 F， 而后將鞘管倒在擴(kuò)張器上， 送入肝內(nèi)膽道， 拔出擴(kuò)張器， 留下鞘管， 另一端留在體位， 建立竇道。以膽道鏡接生理鹽水， 導(dǎo)絲引入經(jīng)鞘管抵達(dá)目標(biāo)膽管， 尋找結(jié)石， 并碎石， 以水流“沖吸”碎石， 也可以網(wǎng)籃套取， 狹窄段膽管先進(jìn)行擴(kuò)張， 后電刀切開狹窄出再擴(kuò)張， 遠(yuǎn)端超過狹窄段留置14 F引流管。支撐導(dǎo)管留置8～11個月。術(shù)后據(jù)造影結(jié)果觀察結(jié)石殘留情況。

1. 2. 2 開腹組 進(jìn)行開腹手術(shù)肝部分切除治療。在三維數(shù)字化重建后， 顯示結(jié)石大小、部位、形態(tài)、位置， 顯示結(jié)石與肝靜脈、門靜脈、肝動脈等重要血管關(guān)系， 個體化肝臟分段， 計算需切除肝臟體積， 進(jìn)行肝葉切除。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、結(jié)石殘留、結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管炎復(fù)發(fā)、圍術(shù)期死亡情況。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)情況比較 微創(chuàng)組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量低于開腹組（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者預(yù)后情況比較 微創(chuàng)組即刻結(jié)石殘留、最終結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)膽管炎率低于開腹組（P<0.05）。見表2。

3 討論

肝膽管手術(shù)技術(shù)基本成熟， 過去對于肝膽管結(jié)石治療爭議主要集中在微創(chuàng)、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)與取石效率上的爭議， 采用膽道鏡治療微創(chuàng)， 但并發(fā)癥發(fā)生率仍較高， 取石效率難以讓人滿意， 結(jié)石復(fù)發(fā)率高， 采用開腹肝部分解除有助于預(yù)防復(fù)發(fā)， 但創(chuàng)傷大， 風(fēng)險高， 且可能存在過度切除風(fēng)險[2]。近年來， 隨著三維可視化技術(shù)的發(fā)展， 術(shù)前可明確的掌握肝膽系統(tǒng)解剖系統(tǒng)特點， 分析結(jié)石的大小、部位、鄰近關(guān)系等， 通過模擬手術(shù)， 制定最佳的碎石取石、肝切除方案， 實現(xiàn)精準(zhǔn)肝部分切除， 手術(shù)應(yīng)用價值大大提高[3]。但從本次研究來看， 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道硬鏡聯(lián)合鞘管治療肝膽管結(jié)石盡管不能縮短住院時間、降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險， 且手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量明顯縮短和減少， 有助于術(shù)后康復(fù)， 對患者耐受要求降低。盡管不能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險， 但微創(chuàng)組術(shù)中取石效率明顯提高， 且有助于降低復(fù)發(fā)膽管炎發(fā)生風(fēng)險， 盡可能的保留完好的肝臟組織， 有助于改善患者長遠(yuǎn)預(yù)后。對于非復(fù)雜肝膽管結(jié)石、下段肝膽管結(jié)石， 采用微創(chuàng)取石治療仍有比較優(yōu)勢。

綜上所述， 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道硬鏡聯(lián)合鞘管治療肝膽管結(jié)石療效好， 盡管不能縮短住院時間， 但創(chuàng)傷小、取石率高， 可預(yù)防膽管炎復(fù)發(fā)。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組. 肝膽管結(jié)石病診斷治療指南. 中華消化外科雜志， 2007， 6（2）：156-160.

[2] 范應(yīng)方， 蔡偉， 方馳華. 肝臟分段解剖及其研究進(jìn)展.中國實用外科雜志， 2014， 34（11）：1105-1108.

[3] 方馳華， 方兆山， 蔡偉， 等.肝膽管結(jié)石三維可視化診治平臺構(gòu)建及臨床價值研究.中國實用外科雜志， 2015， 35（9）：974-976.

[收稿日期：2016-03-23]