陳閔昌 楊國(guó)峰? 朱紅夷 陳孝軍 沈利平 陳建強(qiáng)

2014年5月至2016年6月本院采用自制簡(jiǎn)易肌腱引導(dǎo)器修復(fù)手部肌腱損傷回縮的患者48例（54指），取得較滿意效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者48例（54指），男31例，女17例；年齡20～54歲，平均38歲。拇指10指，食指15指，中指14指，環(huán)指9指，小指6指。壓軋傷13指，電鋸傷12指，電剪刀傷22指，玻璃割傷7指。受傷至就診時(shí)間0.5～4h，均為急診手術(shù)修復(fù)。

1.2 簡(jiǎn)易肌腱引導(dǎo)器的制作 材料包括：①外套管為一次性“可控式吸痰膠管”（無菌包裝），膠管的粗細(xì)與細(xì)銅棒相匹配；②內(nèi)芯為細(xì)銅棒，有一定的硬度和延展性，可以預(yù)彎。見圖1。

圖1 簡(jiǎn)易肌腱引導(dǎo)器外觀

1.3 手術(shù)方法 以修復(fù)屈肌腱為例，仰臥位，均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患側(cè)上 臂上氣囊止血帶。傷口徹底清創(chuàng)。首先通過擠壓前臂屈肌腹、屈腕、屈掌指關(guān)節(jié)的方法，將回縮的指屈肌腱從傷口處引出，忌用血管鉗，如不能引出，則在近端作輔助切口，找到回縮的屈肌腱斷端。再將傷口處腱鞘少許切開，將消毒后的細(xì)銅棒插入一次性可控式吸痰膠管，細(xì)銅棒與膠管緊貼匹配，銅棒的遠(yuǎn)端與膠管平齊，制成簡(jiǎn)易肌腱引導(dǎo)器，彎成弧形，將銅棒與膠管的平齊端自傷口處穿入鞘管，從輔助切口處穿出；抽出銅棒內(nèi)芯，將輔助切口穿出的外套管縱形剖開1.5cm，將剖開的外套管包繞屈肌腱近側(cè)斷端，距肌腱斷端約0.8cm處將屈肌腱與外套管縫合固定一針，牽引外套管將屈肌腱近端導(dǎo)入鞘管，從傷口處引出。血管鉗夾住固定的外套管，阻止引出的肌腱近端回縮。剪除其余的外套管，用4/0尼龍線用改良Kessler法修復(fù)屈肌腱，5/0可吸收線修補(bǔ)腱鞘，縫合傷口及輔助切口。

1.4 術(shù)后處理 背側(cè)石膏托屈腕、屈指位外固定4周，常規(guī)使用抗生素，然后在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組48例54指，術(shù)后均獲得隨訪。隨訪時(shí)間3～6個(gè)月，平均4.8個(gè)月。手部功能評(píng)定根據(jù)ATM標(biāo)準(zhǔn)［1］：優(yōu)21指、良28指、中5指，優(yōu)良率90.7%。

3 討論

手部外傷中，屈肌腱斷裂非常常見，且近端常出現(xiàn)回縮，要將回縮的屈肌腱近端導(dǎo)入鞘管很困難［2］。作者以往曾采用血管鉗伸入鞘管鉗夾的方法，很盲目，對(duì)腱周組織及肌腱斷端損傷較大，造成醫(yī)源性損傷，增加肌腱粘連，影響手指的功能活動(dòng)。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，臨床手外科醫(yī)師更加注重肌腱是微創(chuàng)修復(fù)，從而減少對(duì)腱周及肌腱組織的醫(yī)源性損傷，預(yù)防和減少術(shù)后肌腱粘連，從而促進(jìn)肌腱內(nèi)源性愈合，提高肌腱修復(fù)術(shù)后的手部功能［3］。對(duì)于回縮的屈肌腱，將其近端導(dǎo)入鞘管十分困難，但較少有學(xué)者提及具體的方法［4］。有的學(xué)者提出用硅膠管或細(xì)膠棒穿過鞘管，與回縮的肌腱近端縫合固定，再將其導(dǎo)入鞘管，用針頭橫穿固定肌腱后，修復(fù)肌腱，但由于硅膠管質(zhì)地柔軟，對(duì)于較長(zhǎng)的鞘管，自身也很難穿過；還有學(xué)者應(yīng)用金屬探針通過鞘管引導(dǎo)肌腱近斷端，但金屬探針順應(yīng)性差、質(zhì)硬，易損傷鞘管或造成假道，不能包容肌腱斷端，引導(dǎo)肌腱困難，醫(yī)源性損傷較大，術(shù)后易產(chǎn)生肌腱粘連［5］。作者在臨床實(shí)踐過程中曾利用成人輸液膠管與細(xì)銅棒制成肌腱引導(dǎo)器，細(xì)銅棒具有一定的硬度和延展性，可以預(yù)彎成任何形狀，但成人輸液膠管還是偏粗，插入鞘管不順暢，后來應(yīng)用一次性可控式吸痰膠管與細(xì)銅棒相結(jié)合，制成肌腱引導(dǎo)器，可控式吸痰膠管可以與細(xì)銅棒緊密匹配，粗細(xì)較鞘管小，能夠順利通過鞘管，將肌腱斷端準(zhǔn)確、快速地導(dǎo)入鞘管進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。

簡(jiǎn)易肌腱引導(dǎo)器經(jīng)過不斷改良，相比與傳統(tǒng)方法具有明顯的優(yōu)點(diǎn)：（1）取材方便，制作簡(jiǎn)單。（2）利用銅棒的硬度和延展性，可以預(yù)彎成任何形狀，準(zhǔn)確、快速地將回縮的肌腱斷端導(dǎo)入鞘管進(jìn)行修復(fù)。（3）最大地實(shí)現(xiàn)無創(chuàng)操作原則，有利于肌腱的內(nèi)源性愈合及手指功能恢復(fù)。（4）基礎(chǔ)醫(yī)院也能開展。

［1］ 潘達(dá)德,顧玉東,侍德,等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn).中華手外科雜志,2000,16:130-135.

［2］ 王曉南,陳克俊,韓寶平,等.肌腱引導(dǎo)器在手部的臨床應(yīng)用.中華手外科雜志,2012,28(4):211-212.

［3］ 周曉,許亞軍,芮永軍,等.克氏針結(jié)合輸液管自制肌腱導(dǎo)針治療肌腱斷裂.中華整形外科雜志,2013,29(2):153-154.

［4］ 宋保平,許玉本,蔡鷹,等.鞘管區(qū)屈肌腱損傷顯微外科修復(fù)與功能康復(fù).美中國(guó)際創(chuàng)傷雜志,2015,14(4):25-26.

［5］ 陳閔昌,楊國(guó)峰,陳建強(qiáng),等.改良簡(jiǎn)易肌腱引導(dǎo)器在Ⅱ區(qū)屈肌腱修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015,30(3):322-323.