沈周俊 殷劍

水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒（Varicella zoster virus，VZV）引起的急性傳染病，可經(jīng)空氣飛沫、接觸患者皮損皰液傳播，傳染性強(qiáng)，易感者接觸后多數(shù)發(fā)病，在學(xué)校等易感人群聚集區(qū)易引起暴發(fā)或流行，對(duì)人們學(xué)習(xí)、生活造成嚴(yán)重影響［1-2］。2016年10月24日本中心接到本轄區(qū)某職業(yè)高等學(xué)校的衛(wèi)生老師上報(bào)的水痘疫情，多名學(xué)生出現(xiàn)發(fā)熱伴皮疹等不適癥狀。為分析可能危險(xiǎn)因素、了解傳染源，并為之后的控制措施提出預(yù)防性的建議，作者采用流行病學(xué)調(diào)查方法調(diào)查該疫情規(guī)模。

1 臨床資料

1.1 一般資料 根據(jù)病例定義，采用該校2016年10月10日以來(lái)在校學(xué)生和教職工中出現(xiàn)的典型的水痘樣皮疹并被醫(yī)院確診為水痘的患者，水痘診斷依據(jù)：（1）發(fā)病前2～3周有水痘接觸史。（2）臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、流涕、咳嗽且發(fā)熱大多不高，發(fā)熱1～2d內(nèi)頭面部、發(fā)跡及全身可出分批現(xiàn)紅色斑丘疹、皰疹、痂疹，皮疹呈向心性分布，主要位于胸、腹、背，四肢較少。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查周圍血，白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱?。

1.2 方法 根據(jù)病例定義，通過(guò)查看學(xué)校缺勤缺課記錄和訪談學(xué)校班主任及衛(wèi)生老師等方式，開(kāi)展病例搜索。對(duì)所有符合本次病例定義的病例開(kāi)展個(gè)案調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括病例基本情況、臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)接觸史、既往水痘病史、水痘疫苗接種史等，同時(shí)統(tǒng)計(jì)發(fā)病班級(jí)所有學(xué)生的水痘疫苗接種信息以及水痘病史等信息，生成相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，分析相關(guān)數(shù)據(jù)是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)整理采用Excel 2003軟件，采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 該校為一所上海市市屬職業(yè)技術(shù)學(xué)校，共有教職員工156人，在校學(xué)生1529人，其中男生943名，女生586名。設(shè)有旅游服務(wù)、商貿(mào)會(huì)展、工程技術(shù)三個(gè)專業(yè)部，開(kāi)設(shè)專業(yè)8個(gè)。學(xué)生來(lái)自全國(guó)各地，以上海戶籍為主。共有3幢宿舍樓，每間宿舍約15m2，配置有獨(dú)立衛(wèi)生間，通風(fēng)和采光較好，每間宿舍住3～5人。本次疫情水痘患者12例，均為學(xué)生病例，學(xué)生罹患率0.78%。疫情波及4個(gè)班級(jí)，共118人。

2.2 臨床特征 患者主要臨床表現(xiàn)為皮疹（100.00%），部分有發(fā)熱（9.35%）。皮疹最早出現(xiàn)部位背部（42.01%）、頭頸部（33.58%）和胸部（24.41%），出現(xiàn)皮疹到結(jié)痂間隔2～7d（中位數(shù)3d）；突破性水痘病例3例，占25.00%。所有患者經(jīng)醫(yī)院就診，均診斷為水痘，癥狀較輕、無(wú)留觀、重癥和死亡患者，病程13～17d（中位數(shù) 15d）。

2.3 流行病學(xué)特征 （1）時(shí)間分布：首發(fā)患者，男，16級(jí)會(huì)計(jì)班，10月10日背部出現(xiàn)皮疹，當(dāng)日去醫(yī)院就診，并診斷為水痘，發(fā)病后回家隔離，無(wú)水痘疫苗接種史，發(fā)病前否認(rèn)類似病例接觸史。10月23日起，該班及鄰近班級(jí)陸續(xù)出現(xiàn)第二代病例。末例病例發(fā)病時(shí)間為11月16日，整個(gè)疫情持續(xù)37d，見(jiàn)圖1。（2）人群分布：發(fā)病患者均為學(xué)生，其中男9例，女3例，男性發(fā)病率12.0%，女性發(fā)病率6.98%，兩者發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.755，P=0.385）。（3）班級(jí)分布：學(xué)校有A、B、C幢教學(xué)樓，病例集中在A教學(xué)樓1樓和2樓。分布在4個(gè)班級(jí)，其中各班級(jí)的罹患率分別為：16級(jí)會(huì)計(jì)班17.86%、15級(jí)物流班11.43%、16級(jí)中烹1班6.67%和16級(jí)會(huì)展2班4.00%。見(jiàn)圖2。

圖1 2016年上海市某職業(yè)學(xué)校水痘暴發(fā)疫情發(fā)病時(shí)間圖

圖2 上海市某職業(yè)學(xué)校水痘暴發(fā)疫情病例班級(jí)分布示意圖

2.4 水痘疫苗接種史 疫情波及4個(gè)班級(jí)，共118人。其中有水痘疫苗接種史的64人，接種率為54.24%。有疫苗接種史的水痘罹患率4.69%，無(wú)接種史的罹患率16.67%，兩者罹患率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.4.60，P=0.032）。水痘疫苗保護(hù)率EV=74.13%。

2.5 流行因素分析 經(jīng)調(diào)查，本次疫情由于首發(fā)病例無(wú)水痘疫苗接種史，無(wú)明確的相關(guān)病例接觸史，同時(shí)在首發(fā)病例出現(xiàn)后短時(shí)間內(nèi)未出現(xiàn)第二病例，以至于未引起足夠重視。另外，該校設(shè)有寢室宿舍，發(fā)病學(xué)生為住校生，還有混合上課等情況，使疫情得以擴(kuò)散至其他班級(jí)。首發(fā)病例的傳染源未能查明，推測(cè)可能為在外感染，校方未能及時(shí)采取有效防控措施使得水痘病毒得以在學(xué)生間傳播從而導(dǎo)致疫情擴(kuò)散。

2.6 防治措施效果評(píng)價(jià) 接到疫情報(bào)告后，本中心專業(yè)人員第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)給予相關(guān)處置建議，包括消毒隔離、開(kāi)窗通風(fēng)、加強(qiáng)晨檢、錯(cuò)時(shí)下課、加強(qiáng)水痘宣教等措施，并且分別于10月25日、10月31日以及11月1日分別對(duì)疫情波及的4個(gè)班級(jí)進(jìn)行了水痘疫苗應(yīng)急接種（注：根據(jù)水痘疫情處置標(biāo)準(zhǔn)，同一個(gè)班級(jí)在一個(gè)潛伏期內(nèi)，出現(xiàn)≥2例的水痘病例則需要應(yīng)急接種），應(yīng)急接種人數(shù)達(dá)78人，經(jīng)落實(shí)上述措施，于末位病例出現(xiàn)后21d未出現(xiàn)新發(fā)病例，疫情得以控制。12例病例中，有3例是應(yīng)急接種后發(fā)生的水痘病例即突破性水痘病例，相對(duì)癥狀較輕。

3 討論

水痘是一種法定監(jiān)測(cè)類重點(diǎn)傳染病，屬于全國(guó)及部分地區(qū)報(bào)告的突發(fā)公共衛(wèi)生事件［3-4］，其傳染性強(qiáng)，傳播途徑廣泛，在低齡人群中極易傳播。冬春季是水痘流行高發(fā)季節(jié)，特別是冬天環(huán)境寒冷，大部分教室沒(méi)有經(jīng)常通風(fēng)的意識(shí)，課后學(xué)生也少進(jìn)行室外活動(dòng)，增加了傳播風(fēng)險(xiǎn)?？刂苽魅驹?、切斷傳播途徑是學(xué)校防控傳染病疫情的重要措施［5］。本次疫情首發(fā)病例出現(xiàn)皮疹后即至附近醫(yī)院就診，診斷為“水痘”之后一直居家隔離治療，但還是將病毒傳播給了同班和鄰近班級(jí)的學(xué)生，出現(xiàn)了第二代和三代病例。分析其原因，水痘的出疹前5d至結(jié)痂均有傳染性［6］。另外，水痘潛伏期較長(zhǎng)，早期癥狀輕微，學(xué)生易認(rèn)為是感冒癥狀而得不到及時(shí)治療，同時(shí)該校在第一例病例發(fā)生之后，未能及時(shí)采取控制措施，進(jìn)一步導(dǎo)致水痘病毒在校內(nèi)的傳播。

觀察本次疫情發(fā)現(xiàn)無(wú)接種史的學(xué)生罹患率16.67%明顯高于有疫苗接種史的學(xué)生4.69%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明水痘疫苗能有效降低學(xué)生罹患水痘的風(fēng)險(xiǎn)。本調(diào)查顯示該校水痘疫苗接種史僅為54.24%，而相關(guān)研究顯示，＞80%的疫苗接種率方能形成有效的免疫屏障［7］。目前我國(guó)水痘疫苗為二類疫苗。多采取自愿原則，上海大部分小學(xué)入學(xué)要求學(xué)生除已患水痘外均需有接種水痘記錄，但仍有部分家庭因目前水痘疫苗仍需付費(fèi)和價(jià)格較貴拒絕接種，致使疫苗無(wú)法得到有效普及。

查閱相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)水痘突破性病例較常見(jiàn)，1劑次水痘疫苗不足以保護(hù)接種人群，特別是易感染人群。楊佳平等［8］分析上海市寶山區(qū)2009～2011年間水痘暴發(fā)疫情，發(fā)現(xiàn)突破性病例占26.87%，本次疫情占總病例數(shù)的25.00%。本次疫情波及到的學(xué)生年齡段14～16歲，我國(guó)水痘疫苗一般安排在1周歲之后接種1劑次，目前水痘疫苗的保護(hù)年限為5～10年，但由于條件限制，本次調(diào)查未能及時(shí)檢測(cè)學(xué)生體內(nèi)的抗體滴度，但相關(guān)研究顯示，隨著接種年限的延長(zhǎng)，抗體陽(yáng)性率和平均濃度均逐漸下降［9］。因此，我國(guó)可以參考美國(guó)的水痘疫苗接種程序，即在第1劑次接種后的3年安排接種第2劑次以起到有效的加強(qiáng)免疫作用，有效的預(yù)防水痘的暴發(fā)，減少水痘突破性病例發(fā)生。

［1］ 賈賓,曹衛(wèi)華. 北京市朝陽(yáng)區(qū)2010-2012年水痘病例流行病學(xué)分析. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2014,41(7):1167-1169.

［2］ 劉利華.某學(xué)校水痘暴發(fā)疫情流行病學(xué)調(diào)查.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2013, 11(8):65-66.

［3］ 盧莉,索羅丹,富繼業(yè),等. 水痘突發(fā)公共衛(wèi)生事件及其突破病例流行病學(xué)特征分析. 疾病監(jiān)測(cè),2010,25(2):134-135.

［4］ 韓俊鋒,王子軍. 我國(guó) 2006-2008 年學(xué)校傳染病突發(fā)公共衛(wèi)生事件分析. 中國(guó)學(xué)校衛(wèi)生,2010,31(4):463-465.

［5］ 蔡軍芳, 羅鳳基, 李書(shū)明, 等. 高水痘疫苗覆蓋率幼兒園中的水痘暴發(fā)調(diào)查. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué), 2010, 37(19):3634-3636.

［6］ 高麗, 陳愛(ài)女, 陳子萌, 等. 水痘突破病例流行病學(xué)特征及其危險(xiǎn)因素研究綜述. 疾病監(jiān)測(cè), 2013, 28(7):603-605.

［7］ 李琳, 陳偉, 董曉春, 等.2008-2012 年天津市水痘流行特征分析. 疾病監(jiān)測(cè), 2014, 29(2): 120-123.

［8］ 楊佳平, 李曉軍, 吳銘, 等. 水痘疫苗初免與加強(qiáng)免疫后抗體水平調(diào)查. 中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 14(8): 601-603.

［9］ 潘興強(qiáng), 馬瑞, 許國(guó)章, 等. 水痘疫苗免疫效果的病例對(duì)照研究.浙江預(yù)防醫(yī)學(xué), 2013, 25(5):37-38.