王眾海 徐婷貞 王維益 鞠方鶴

肺炎支原體是常見的社區(qū)獲得性肺炎的致病菌，在亞洲地區(qū)約占社區(qū)獲得性肺炎致病原的10%～30%，我國有文獻(xiàn)［1］報道其發(fā)病率僅次于肺炎鏈球菌肺炎，且發(fā)病率近幾年有升高趨勢，有調(diào)查有些年份支原體肺炎甚至占社區(qū)獲得性肺炎的首位，而成人支原體肺炎中出現(xiàn)重癥肺炎的比例并不高，國外文獻(xiàn)統(tǒng)計住院支原體肺炎患者中約3%～4%為出現(xiàn)呼吸功能衰竭和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的重癥支原體肺炎，本文回顧3例支原體重癥肺炎患者的臨床資料，報道如下。

1 臨床資料

病例1：患者女性，16歲，唐氏綜合癥患者，因“發(fā)熱、咳嗽5天”于2016年6月2日擬“社區(qū)獲得性肺炎”收住入院。院外曾靜脈使用阿莫西林治療4d，病情不見緩解。入院體格檢查：體溫（T）37.8℃，脈搏（P）100次/分，呼吸頻率（R）20次/分，血壓（BP）114/76mmHg，呼吸平穩(wěn)，口唇無明顯紫紺，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。院外血常規(guī)+CRP：白細(xì)胞計數(shù)（WBC）6.6×109/L、中性粒細(xì)胞占比（N%）85.8%、CRP 64.90mg/L，X線胸片示：左肺感染性病變。入院后肺部CT檢查：兩肺多發(fā)斑片影，邊界模糊，兩側(cè)胸腔內(nèi)未見明顯積液影（見圖1A）。入院后予先鋒美他醇2.0，2次/d，靜脈滴注抗感染，氨溴索祛痰及對癥等治療，輔助檢查：2016年6月4日 血常規(guī)+CRP：WBC5.6×109/L、CRP 173mg/L，血沉101mm/h，降鈣素原（PCT）正常，血沉91mm/h。冷凝集試驗1：16，肝腎功能基本正常，大便常規(guī)檢查未見明顯異常。入院2d后患者出現(xiàn)呼吸急促，體溫39.0℃，血氧飽和度偏低89%（吸氧3L/min狀態(tài)），呼吸困難加重，體格檢查：肺部聞及少許啰音，血氣分析示：pH 7.45、PO248.90mmHg、PCO231.30mmHg，診斷考慮重癥肺炎。予以轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療，復(fù)查血常規(guī)+CRP ：WBC 4.6×109/L、CRP 240mg/L。血氣分析：pH 7.41、PO265.90mmHg、PCO237.20mmHg。治療予以倍能1.0，1次/8h聯(lián)合阿奇霉素針0.5，1次/d抗感染，蘭蘇化痰、霧化吸入，補(bǔ)液等治療，并臨時使用地塞米松針5mg，同時使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療2d。后續(xù)痰檢肺炎支原體DNA及血支原體抗體均陽性，地塞米松使用后當(dāng)日患者體溫恢復(fù)正常未再升高，8d后復(fù)查血冷凝集實驗1：512。診斷考慮重癥支原體肺炎診斷成立，出院后繼續(xù)口服阿奇霉素1周，2周后肺部CT隨訪基本吸收（見圖1B）。

病例2：患者男性，29歲，因“發(fā)熱、咳嗽1d”于2016年10月18日入院，門診測體溫38.3℃，查血常規(guī)示：WBC 14.2×109/L、NE% 86.5%、PLT120×109/L、CRP79mg/L；肺部CT提示：右肺中葉炎癥性病變（見圖2A），入院后體檢：T：39.1℃，P：106次/分，R：19次/min，BP：122/98mmHg，心率：106次/min，右肺呼吸音略低。輔助檢查：尿常規(guī)： 酮體2+、蛋白質(zhì)+-，血氣分析PO268.50mmHg、PCO232.00mmHg，血谷丙轉(zhuǎn)氨酶77U/L、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶53U/L，予頭孢唑肟2.0g靜脈滴注，1次/12h抗感染，補(bǔ)液對癥支持處理?；颊叱掷m(xù)高熱，體溫在39～40℃波動，繼之出現(xiàn)呼吸急促，頻率32次/min，口唇略紫紺，血氧飽和度91%，血氣分析：pH7.45、PO256.2 mmHg 、PCO224.8mmHg，冷凝集試驗＜1：4，支原體抗體IgM陰性，3d后復(fù)查胸部CT示：肺部病灶明顯進(jìn)展，大片斑片狀高密度影伴部分實變，內(nèi)可見充氣支氣管，右側(cè)少許胸腔積液（見圖2B）。予以支氣管鏡檢查氣管鏡下分泌物支原體DNA檢測示陽性，結(jié)核菌涂片均陰性，予以加用左氧氟沙星針0.5g靜脈滴注，1次/d，同時予以地塞米松針5mg靜脈注射1次，患者體溫恢復(fù)正常未再升高，復(fù)查肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶82U/L、天冬氨酸43 U/L，血氣分析pH7.39、PO271.5mmHg，繼續(xù)予以治療患者1周后出院，出院前復(fù)查血冷凝集1：64，支原體抗體IgM陽性，肺部CT示：病灶有所吸收，片狀高密度影，各氣管通暢，右側(cè)少許胸腔積液較前減少。（見圖2C）患者出院后2周隨訪肺部CT吸收完全。

圖1 病例1患者治療前、后肺部CT檢查

圖2 病例2患者治療前、后肺部CT檢查

圖3 病例3患者治療前、后肺部CT檢查

病例3：患者女，28歲，因“外傷致右踝腫痛活動受限約6h”，擬診“右外踝后踝骨折”于2017年3月5日收住入院。入院體檢：T 37.4℃，R 17次/min，P 98次/min，BP 138/74mmHg，兩肺野呼吸音清；心率 98次/min，入院后患者發(fā)熱原因不明，追問病史患者在家中有發(fā)熱、咳嗽病1周，一直自服用頭孢類抗生素、抗感冒藥物治療，故考慮患者發(fā)熱原因考慮肺部感染可能，行肺部CT檢查示：右肺葉多發(fā)斑片狀高密度影伴右肺胸腔內(nèi)少量積液（見圖3A）。入院后輔助檢查：白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞計數(shù)均正常，CRP 62mg/L。血腺苷脫氨酶：20U/L、乳酸脫氫酶339U/L、肌酸激酶427U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶均正常。治療予以頭孢呋辛針抗感染治療，患者發(fā)熱癥狀不見緩解，體溫達(dá)39.1℃，呼吸急促，查血氣分析pH7.42、PO259.40mmHg、PCO239.60mmHg，痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)均陰性，痰找抗酸菌均陰性，結(jié)核抗體陰性，血肝腎功能檢查示：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶162U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶190U/L，遂轉(zhuǎn)入呼吸科治療，查血冷凝集1：512，肺炎支原體抗體陽性，考慮支原體肺炎予以左氧氟沙星針0.5靜脈使用，加保肝降酶藥物治療，3d后復(fù)查血肝腎功能：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶92U/L、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶56U/L，左氧氟沙星針靜脈使用1周后改為口服1周停藥，4月5日復(fù)查冷凝集降至1：32。出院后2周隨訪CT示：肺部右下肺少許實變影（見圖3B）。

2 討論

文中3例患者均為青年群體，發(fā)病年齡均＜30歲，其中1例16歲女性為唐氏綜合癥患者，另外2例患者男、女各1例，年齡分別為29歲、28歲，既往身體健康。肺炎支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年中華醫(yī)學(xué)會制定的《成人支原體肺炎診治專家共識》［2］，重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)按照美國2007年美國胸科協(xié)會（ATS）和美國感染病學(xué)會（IDSA）制訂的《社區(qū)獲得性肺炎治療指南》中重癥肺炎的定義診斷為重癥肺炎成立，治療過程中均未行氣管插管術(shù)，1例行無創(chuàng)通氣治療2d，均治愈出院。診治經(jīng)過中3例血氣分析提示1型呼吸功能衰竭，呼吸衰竭指數(shù)小于250，肺部CT平掃檢查均有多肺葉受累情況，2例為雙肺多發(fā)斑片影，伴有胸腔積液者2例，1例為單側(cè)多肺葉受累并伴有胸腔積液，入院3天內(nèi)肺部CT均提示進(jìn)展明顯。其中16歲患者病情更重，血氣分析較其他2例呼吸衰竭明顯，這提示年齡可能和機(jī)體對肺炎支原體感染的反應(yīng)程度相關(guān)，查閱文獻(xiàn)資料顯示關(guān)于重癥支原體肺炎兒童病例較多見于報道，而成人確極為少見，這可能和年齡相關(guān)，其具體機(jī)制尚不十分明確。

本資料中3例患者血CRP均明顯升高，最高值達(dá)240mg/L，但隨有效的抗生素及糖皮質(zhì)激素使用后患者CRP值降低亦較明顯，這與患者體溫曲線變化基本一致。CRP是一種急性期反應(yīng)蛋白，其指標(biāo)高低可以反映炎癥程度，炎癥程度越高其值越大，CRP＞100mg/L時常提示機(jī)體炎癥反應(yīng)程度較重，日本學(xué)者Naoyuki Miyashita［3］總結(jié)13例成人重癥支原體肺炎合并呼吸功能衰竭患者，其CRP平均值為273mg/L。Koichi Izumikawa［4］等回顧52例重癥支原體肺炎其均值為191mg/L，CRP是衡量支原體肺炎患者炎癥反應(yīng)狀態(tài)很好的指標(biāo)，陶仲為教授［5］認(rèn)為應(yīng)以CRP值＞120及＜50mg/L作為衡量炎癥輕重的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)CRP＞120mg/L提示機(jī)體炎癥反應(yīng)重，應(yīng)積極使用糖皮質(zhì)激素，以減輕全身炎癥反應(yīng)，當(dāng)＜50mg/L患者體內(nèi)炎癥反映以抑炎為主，不再主張使用糖皮質(zhì)激素，而處于50～120mg/L時酌情使用。作者認(rèn)為在支原體肺炎其炎癥反應(yīng)機(jī)制和普通細(xì)菌感染有所區(qū)別，主要表現(xiàn)為不僅是病原菌本身對于宿主的損傷，更表現(xiàn)為支原體引發(fā)的免疫損傷，因此，當(dāng)CRP＞100mg/L就應(yīng)積極予以糖皮質(zhì)激素使用，并在病程中嚴(yán)密觀察體溫及CRP的變化，同時在3例重癥支原體肺炎的病情變化中發(fā)現(xiàn)反應(yīng)患者病情最直觀的體溫變化情況隨著血CRP值的明顯下降，體溫易恢復(fù)正常，呈明顯的正相關(guān)。降鈣素原（PCT）也是目前衡量機(jī)體感染后全身炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)，但本文3例患者中檢測血PCT值均無明顯升高，回顧文獻(xiàn)［3，5］均未把檢測PCT作為衡量成人支原體肺炎的炎癥程度的指標(biāo)，這可能與支原體肺炎的發(fā)生機(jī)制相關(guān)，由于肺炎支原體引發(fā)的炎癥反應(yīng)中自身免疫損傷占主要作用，故而主要在細(xì)菌感染、膿毒癥等相關(guān)疾病中升高的PCT反而在支原體肺炎中升高不明顯。胸部CT表現(xiàn)中2例患者出現(xiàn)雙肺病變，2例患者中有大片實變影出現(xiàn)，2例出現(xiàn)胸腔積液，而且隨著患者早期未能及時診斷用藥患者病程中均出現(xiàn)肺部CT進(jìn)展表現(xiàn)，回顧成人支原體肺炎的胸部CT表現(xiàn)，譚曄 等［6］統(tǒng)計45例成人支原體肺炎資料顯示，最常見成人支原體肺炎肺部CT表現(xiàn)為毛玻璃樣影12例，其次為斑片狀小葉分布9例、氣腔實變8例、樹芽征9例，關(guān)于重癥支原體肺部CT表現(xiàn)目前未見有臨床研究統(tǒng)計，但結(jié)合兒童重癥支原體肺炎及既往重癥支原體肺炎文獻(xiàn)的CT表現(xiàn)，胸腔積液、多肺葉浸潤影或者累計大片實變跨多個肺葉表現(xiàn)時多提示為重癥支原體肺炎。

回顧3例患者用藥情況，入院后3d內(nèi)及院外首診就診時均未使用有效的抗支原體藥物，初始用藥均經(jīng)驗性使用頭孢菌素或者青霉素類藥物，其中患者3在發(fā)病后1周一直自口服頭孢類及感冒降溫藥物，且入院后1周內(nèi)亦未使用有效的抗支原體藥物，入院后病情均出現(xiàn)進(jìn)展。Naoyuki Miyashita回顧重癥支原體肺炎患者資料文獻(xiàn)成人支原體肺炎進(jìn)展為重癥支原體肺炎52例，早期均未使用有效抗支原體抗生素，這與本文3例患者初始治療用藥情況一致。有效的抗支原體藥物使用能夠降低病菌量，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，診治經(jīng)過中3名患者中除1例患者因年齡小于18周歲予以大環(huán)內(nèi)酯類藥物阿奇霉素靜脈使用外，其2例均予以左氧氟沙星針靜脈使用，隨著大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥性的出現(xiàn)，我國成人社區(qū)獲得性肺炎指南中指出，當(dāng)疑似支原體肺炎感染治療時，可以盡早使用氟喹諾酮類藥物，然而在兒童患者中由于氟喹諾酮類藥物的特點，現(xiàn)在大環(huán)內(nèi)酯類藥物仍作為首先藥物，不過隨著大環(huán)內(nèi)酯類要物的非抗菌作用的深入研究，大環(huán)內(nèi)酯類藥物在支原體肺炎中的免疫調(diào)節(jié)作用日益受到重視。

關(guān)于成人支原體肺炎患者糖皮質(zhì)激素的使用，很多研究顯示支原體肺炎患者適當(dāng)小劑量糖皮質(zhì)激素使用有利于早期控制患者癥狀，縮短病程，主要基于肺炎支原體的免疫反應(yīng)機(jī)制［7］：感染誘發(fā)細(xì)胞膜內(nèi)脂蛋白產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，造成器官直接損傷，及支原體與人體某些組織如心、肺、肝、腦、腎、平滑肌等存在部分共同抗原，感染后可產(chǎn)生相應(yīng)組織的自身抗體，導(dǎo)致自身免疫損傷，引起肺外的靶器官病變，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。本資料中3例患者可以見到心肌酶學(xué)、肝臟轉(zhuǎn)氨酶、尿常規(guī)等指標(biāo)的異常變化，這符合支原體體液免疫致使多臟器損害的致病特點。糖皮質(zhì)激素具有減輕炎癥反應(yīng)，降低血管滲透，抑制免疫反應(yīng)的作用，因此在支原體肺炎患者中適當(dāng)應(yīng)用值得推薦，尤其是CRP＞100mg/L患者，韓國學(xué)者Sun Young Youd［8］等推薦關(guān)于糖皮質(zhì)激素在兒童支原體肺炎中的使用計量及方法，一般認(rèn)為1～3mg/kg（兒科患者）甲強(qiáng)龍短時間3～5d早期應(yīng)用安全可行，關(guān)于成人重癥支原體肺炎作者認(rèn)為，地塞米松臨床使用價格便宜半衰期長，在本文2例患者中予以小劑量地塞米松5mg經(jīng)靜脈單次使用配合合理抗支原體藥物的使用患者體溫及CRP短時間內(nèi)下降滿意，效果良好。

總之重癥支原體肺炎在成人尤其是青壯年人群中并非罕見，由于早期診斷手段較少，易于漏診、誤診，當(dāng)臨床高度疑診支原體肺炎時及時行支氣管鏡檢查鏡下痰標(biāo)本PCR檢查可獲得早期診斷，疾病病程中易并發(fā)出現(xiàn)肝、腎及心肌等多器官損傷，冷凝集試驗及支原體抗體IgM變化是重要的診斷線索，早期進(jìn)行有效的抗生素選擇及聯(lián)合應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療療效明顯。

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