王娟娟 曠詠梅 葉小聰

帕金森?。≒arkinson Disease，PD）又稱震顫麻痹，是由中腦黑質(zhì)致密部多巴胺能神經(jīng)元變性所引起的一種常見的進(jìn)展性中老年神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。該病典型臨床癥狀為靜止性震顫、肌僵直、運(yùn)動(dòng)遲緩及姿勢平衡障礙［1］。隨著病情的發(fā)展，帕金森病患者服藥的種類會(huì)越來越多，次數(shù)和劑量也會(huì)不斷發(fā)生變化，F(xiàn)lorent 等［2］調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)有將近50%的帕金森病患者未按照醫(yī)囑處方正確用藥?？梢妰H通過常規(guī)住院宣教及出院指導(dǎo)對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)的普及和行為的督促是不夠的。作者采用微信平臺(tái)跟進(jìn)式出院指導(dǎo)對(duì)提高帕金森病出院患者用藥依從性、生活自理能力及護(hù)理滿意度方面均取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 連續(xù)收集2015年1月至2016年1月在本科住院的帕金森病患者60例，隨機(jī)分為微信組和對(duì)照組，其中對(duì)照組中男12例，女18例；年齡58～80歲，平均年齡（67.8±5.5）歲。病程5個(gè)月～13年，平均（6.1±1.6）年。微信組男16例，女14例；年齡59～81歲，平均年齡（68.1±5.8）歲。病程6個(gè)月～14年，平均（5.9±1.5）年。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)運(yùn)動(dòng)障礙及帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。（2）小學(xué)及以上文化程度。（3）有良好語言溝通能力，會(huì)使用手機(jī)微信功能。（4）自愿加入本項(xiàng)目。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）神志不清，有其他器質(zhì)性疾病。（2）不配合及患者家屬拒絕的。（3）不能堅(jiān)持，中途要求退出或死亡。兩組患者在性別、年齡、疾病情況、文化程度和日常生活能力（ADL）等方面具有可比性。本項(xiàng)目獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）對(duì)照組：對(duì)帕金森病出院患者進(jìn)行常規(guī)電話隨訪，由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪1次/4周，持續(xù)約10min/次，內(nèi)容包括：病情轉(zhuǎn)歸、飲食、服藥、自我監(jiān)測、功能鍛煉、大小便、睡眠、情緒、皮膚的完整性，了解住院期間的滿意度等。隨訪后進(jìn)行記錄。（2）微信組：在對(duì)照組干預(yù)措施基礎(chǔ)上實(shí)施基于微信平臺(tái)輔助的延續(xù)護(hù)理干預(yù)。兩組實(shí)施時(shí)間均為6個(gè)月。評(píng)價(jià)兩組患者在出院時(shí)及出院6個(gè)月后的服藥依從性、生活自理能力、護(hù)理滿意度。由一名醫(yī)師和一名護(hù)士共同采集，共發(fā)放問卷60份，回收60份，回收率100%。①微信公眾平臺(tái)及出院指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)的建立：由科主任、護(hù)士長、一名教授組成專家顧問小組，由一名主管護(hù)師，4名護(hù)師組成隨訪小組，1名護(hù)士及一名文員組成資料整理小組，共計(jì)10人組成一個(gè)團(tuán)隊(duì)。將微信公眾號(hào)二維碼打印在KT板正反面上，微信組患者在入院當(dāng)天簽署知情同意書后通過微信“掃一掃”等功能加入公眾號(hào)，患者住院期間由小組成員指導(dǎo)，責(zé)任護(hù)士督促下熟悉微信使用方法。②微信公眾平臺(tái)服務(wù)群的建立：公眾號(hào)為出院患者提供通知群、公告群及學(xué)習(xí)群。其中通知群定期更新科室醫(yī)師門診排班信息，方便患者定期門診隨訪，公告群由后臺(tái)管理者每周推送微信內(nèi)容，推送內(nèi)容由顧問團(tuán)隊(duì)審閱，內(nèi)容涵蓋帕金森病常見健康問題，如何安全有效康復(fù)鍛煉、預(yù)防跌倒等，內(nèi)容發(fā)送完后可以重復(fù)發(fā)送鞏固強(qiáng)化，學(xué)習(xí)群3次/周進(jìn)行在線咨詢，由一名護(hù)師通過微信群為患者答疑解惑，主要督促患者按時(shí)服藥，讓患者學(xué)會(huì)自我觀察藥物的不良反應(yīng)，如出現(xiàn)不良反應(yīng)可以通過微信以視頻、圖片或文字的形式聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)護(hù)人員會(huì)于24h內(nèi)給予回復(fù)。若患者有隱私問題不方便在微信群里說，也可以通過微信私聊的方式與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行聯(lián)系，醫(yī)護(hù)人員也會(huì)于48h內(nèi)給予回復(fù)。另外鼓勵(lì)患者與患者進(jìn)行相互交流，相互督促，對(duì)于在微信群未積極發(fā)言的患者及家屬，可進(jìn)行微信私聊，或打電話詢問病情并告知積極參與，必要時(shí)上門回訪。

1.3 觀察指標(biāo) （1）用藥依從性評(píng)價(jià)量表：Morisky服藥依從性量表-8個(gè)條目（Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8）［4］是一種簡單實(shí)用的評(píng)估出院患者服藥依從性的工具，被證明具有較好的信效度和較高的敏感度，量表測量信度在0.40～0.85。該表經(jīng)過改良后用于本課題。用藥依從性的8個(gè)問題：①是否忘記過使用帕金森藥物？②最近2周是否忘記過使用帕金森藥物？③病情加重時(shí)，是否不告知醫(yī)師就減少糖尿病藥物劑量或停止使用帕金森藥物？④旅行或長時(shí)間離家時(shí)，是否忘記過攜帶帕金森藥物？⑤昨日使用帕金森藥物了嗎？⑥感覺帕金森已得到控制時(shí)，是否自行停止使用帕金森藥物？⑦您覺得自己遵從帕金森病治療方案嗎？⑧您認(rèn)為記得使用帕金森病藥物有困難嗎？計(jì)分方法：條目 1～4、6～7“是”計(jì)0分，“否”計(jì)1分；條目5反向計(jì)分；條目8采用Likert5級(jí)評(píng)分法計(jì)分。各條目評(píng)分之和為總分。8分為依從性佳；6～8分為依從性中等；＜6分為依從性差。（2）日常生活能力（ADL）評(píng)定量表：采用改良Barthel指數(shù)評(píng)分評(píng)定，包括穿衣，修飾，如廁，洗澡，上樓梯，活動(dòng)，轉(zhuǎn)移（床、輪椅），大小便控制等，滿分100分。每項(xiàng)得分0～15 分，分?jǐn)?shù)越低自理能力越差，反之生活自理能力越強(qiáng)?？偡譃?00 分。評(píng)定結(jié)果分為3 級(jí)，≤40分生活自理能力為差，41～60分為生活自理能力為中，預(yù)后≥61分為生活自理能力為良。（3）護(hù)理滿意度量表：護(hù)理工作滿意度調(diào)查量表為本院自制，包括健康教育及指導(dǎo)、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、入院接待、出院指導(dǎo)等5個(gè)方面，滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高表示滿意度越高。本量表效度經(jīng)專家評(píng)審，測量信度在0.74～0.86。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組帕金森患者干預(yù)前后用藥依從性評(píng)價(jià)量表比較 見表1。

表1 兩組患者用藥依從性比較［n（%）］

2.2 兩組患者的生活自理能力及護(hù)理滿意度比較情況 見表2。

表2 兩組患者生活自理能力及護(hù)理滿意度比較（x±s）

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)我國目前已有帕金森病患者約200萬例，且中老年人居多，該病的危害程度已經(jīng)僅次于腫瘤和心腦血管疾病。2014年出版的中國帕金森病治療指南中特別指出，藥物治療為首選治療方法，且是整個(gè)治療過程中主要的治療手段；鑒于該病長期服藥的特點(diǎn)，出院后保持良好的用藥依從性是有效控制癥狀、減少并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)的關(guān)鍵。帕金森藥物在服用時(shí)對(duì)時(shí)間、劑量、用法等要求的嚴(yán)格性，但目前臨床仍采用常規(guī)電話隨訪及門診復(fù)診進(jìn)行出院后干預(yù)效果不佳。微信作為時(shí)下最熱門的社交信息平臺(tái)，兼顧短信的通訊功能，集合圖、文、音、視頻等幾乎所有的受眾接受信息方式，同時(shí)兼具互動(dòng)特性，有效避免文字枯燥難懂，不同護(hù)士表達(dá)能力缺陷講解不清或遺漏的情況，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)出院健康教育及隨訪方式。同時(shí)應(yīng)用微信平臺(tái)能給予患者更大程度的個(gè)性化、實(shí)時(shí)性、科學(xué)性的隨訪，能有效指導(dǎo)患者自我護(hù)理和服藥、飲食計(jì)劃，及時(shí)幫助患者建立正面心態(tài)，降低心血管危險(xiǎn)因素發(fā)生，提高生活質(zhì)量，從而明顯提高患者的服藥依從性、生活自理能力和護(hù)理滿意度。

對(duì)于該項(xiàng)目作者認(rèn)為有幾項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)重視：（1）項(xiàng)目成員要選擇業(yè)務(wù)水平高、責(zé)任心強(qiáng)、溝通能力良好的護(hù)士，同時(shí)對(duì)所有參加人員必須經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)。（2）每周微信公告群發(fā)送的內(nèi)容必須經(jīng)由科室專家顧問團(tuán)隊(duì)審閱審核后推送至平臺(tái)。（3）微信學(xué)習(xí)群分A、B兩組，A組為討論群，周一至周五患者及家屬在群內(nèi)討論出院后對(duì)于該疾病康復(fù)及護(hù)理所存疑惑，由一名護(hù)士負(fù)責(zé)記錄共性問題，B組為禁言群，定于每周日晚上18：00～20：00由一名高年資護(hù)師通過微信群為就患者共性問題答疑解惑，講解時(shí)需要患者及家屬禁言，方便患者可以反復(fù)學(xué)習(xí)。

總之，帕金森患者用藥依從性的好與差直接影響患者并發(fā)癥發(fā)生和生活質(zhì)量的高低。護(hù)理人員應(yīng)和患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，綜合各種干預(yù)手段提高患者用藥的依從性，提高帕金森病的治療效果，防止并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，改善患者的生活質(zhì)量。本資料結(jié)果顯示，觀察組服藥依從性，日常生活能力，護(hù)理滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用微信平臺(tái)跟進(jìn)式出院指導(dǎo)能使帕金森患者得到持續(xù)性康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)提高帕金森患者出院的服藥依從性、生活自理能力和護(hù)理滿意度有重要影響。

［1］ 原曼. 帕金森病患者用藥依從性管理策略的研究進(jìn)展. 中國護(hù)理管理,2016,16(4): 563-566.

［2］ Florent F, Richy, Guilhem P. Compliance with pharmacotherapy and direct health care costs in patients with Parkinson's Disease:a retrospective claims database analysis. Appl Health Econ Health Policy, 2013(11):395-406.

［3］ 張振馨. 帕金森病的診斷. 中華神經(jīng)科雜志, 2006,(06):408-409.

［4］ Morisky DE,Ang A,Krousel-Wood M,et al. Predictive validity of a medication adherence measure in an outpatient setting.J Clin Hype rtens(Greenwich),2008,10:348-354.