黃晶一 李晉新

1 臨床資料患者女，73歲，因“人工起搏器植入術(shù)后5年，電池耗竭10 d”于2017年7月4日入住廣東省中醫(yī)院心律失常診療中心。患者2012年因“頭暈3 d，暈厥1次”于外院就診，診斷為二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈通路行人工心臟起搏器(DDD)植入術(shù)，術(shù)后癥狀消失，起搏器工作良好。10 d前患者行起搏器程控時(shí)發(fā)現(xiàn)起搏器心室閾值>5 V，遂至本院行起搏器更換術(shù)?；颊呒韧懈哐獕翰∈?3級(jí)，極高危)、2型糖尿病病史、左側(cè)丘腦腦梗死病史。入院體格檢查：體溫36.5 ℃，脈搏60次/min，呼吸頻率19次/min，血壓149/68 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。患者神志清；兩側(cè)胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺呼吸活動(dòng)度一致，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音；心前區(qū)無(wú)膨隆和抬舉樣搏動(dòng)，無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感，心界無(wú)擴(kuò)大，心率60次/min，律齊，各瓣膜區(qū)聽(tīng)診未聞及病理性雜音。心電圖檢查結(jié)果：心室起搏心律。

完善術(shù)前準(zhǔn)備后，于2017年7月5日將患者送至心臟導(dǎo)管介入室行起搏器更換術(shù)。常規(guī)消毒，鋪巾，先經(jīng)右側(cè)股靜脈植入臨時(shí)起搏器，后于右側(cè)鎖骨下2 cm處開(kāi)3～4 cm切口，切開(kāi)囊袋，分離并取出原起搏器。使用起搏分析儀(美敦力 5318，美國(guó)美敦力公司)測(cè)試原心房、心室電極參數(shù)：心房電極閾值<0.8 V，電阻抗550 Ω；心室電極閾值>5 V，電阻抗>1 000 Ω，故予更換原心室電極。行右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺，置入的導(dǎo)引鋼絲順利到達(dá)下腔靜脈，沿鋼絲送入7 F經(jīng)皮下電極傳送鞘管系統(tǒng)(美敦力6207-S1，美國(guó)美敦力公司)，送入過(guò)程中感阻力較大，在X線透視下扭轉(zhuǎn)鞘管后順利置入，拔出導(dǎo)引鋼絲和擴(kuò)張器后送入新起搏電極導(dǎo)線(美敦力5076，美國(guó)美敦力公司)，送入過(guò)程中新起搏電極導(dǎo)線不能通過(guò)右側(cè)頭臂靜脈，在X線透視下發(fā)現(xiàn)電極傳送鞘管打折成直角狀(圖1A)，反復(fù)嘗試不能松開(kāi)打折部位。遂退出新起搏電極導(dǎo)線，送入導(dǎo)引鋼絲后順利通過(guò)打折處到達(dá)下腔靜脈，退出7 F電極傳送鞘管，沿導(dǎo)引鋼絲送入8 F可撕開(kāi)鞘管(圣猶達(dá)醫(yī)療 405112，美國(guó)圣猶達(dá)醫(yī)療公司)，在X線透視下扭轉(zhuǎn)鞘管通過(guò)狹窄處，但退出導(dǎo)引鋼絲和擴(kuò)張器后發(fā)現(xiàn)鞘管依然打折(圖1B)，新起搏電極導(dǎo)線仍無(wú)法通過(guò)(圖1C)?？紤]患者既往已植入2根起搏電極導(dǎo)線且頭臂靜脈局部狹窄，鞘管退出導(dǎo)引鋼絲和擴(kuò)張器后因支撐力不足而打折，故將7 F電極傳送鞘管整體插入9 F血管鞘(日本泰爾茂株式會(huì)社)，后在X線透視下沿導(dǎo)引鋼絲通過(guò)狹窄處，退出導(dǎo)引鋼絲和7 F電極傳送鞘管擴(kuò)張器后迅速送入新起搏電極導(dǎo)線，此時(shí)新起搏電極導(dǎo)線順利通過(guò)狹窄處到達(dá)下腔靜脈。調(diào)整新起搏電極導(dǎo)線至右心室間隔部并固定，測(cè)試滿意后緩慢退出并撕開(kāi)7 F電極傳送鞘管，并緩慢退出9 F血管鞘至體外，小心剪開(kāi)起搏電極導(dǎo)線固定翼以備用，此時(shí)9 F血管鞘從起搏電極導(dǎo)線尾端完全退出，將剪開(kāi)的固定翼重新套入新起搏電極導(dǎo)線并縫合固定。將原心房起搏電極導(dǎo)線和新心室起搏電極導(dǎo)線與新起搏器(美敦力 Adapta ADDRL1，美國(guó)美敦力公司)連接(圖1D)，將原心室起搏電極導(dǎo)線包埋后逐層縫合，局部加壓包扎，患者安返病房，術(shù)后程控結(jié)果滿意。

A 7 F電極傳送鞘管打折 B 8 F可撕開(kāi)鞘管打折 C 新起搏電極導(dǎo)線無(wú)法通過(guò) D 成功植入新起搏電極導(dǎo)線圖1 X線透視下經(jīng)右側(cè)頭臂靜脈植入新起搏器電極導(dǎo)線過(guò)程

2 討 論起搏器植入術(shù)后，患者總的靜脈阻塞率可達(dá)23%～45%[1-3]。本例患者起搏器電池耗竭，具有起搏器更換指征，其既往右側(cè)靜脈通路內(nèi)已存在2條起搏電極導(dǎo)線，加之鎖骨下靜脈—頭臂靜脈—上腔靜脈通路易形成較大夾角，造成狹窄，導(dǎo)致鞘管置入時(shí)打折，使新起搏電極導(dǎo)線難以通過(guò)。研究[4-5]結(jié)果顯示，解決靜脈狹窄的方法包括上腔靜脈成形術(shù)或手術(shù)改變血管入路，但這些均會(huì)致使患者因二次手術(shù)造成創(chuàng)傷， 增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)， 更換長(zhǎng)鞘管并不能有效解決局部靜脈成角狹窄的問(wèn)題。一方面，鞘管壁的抗折性并未增強(qiáng)；另一方面，可因鞘管長(zhǎng)度致使力矩增大，增加鞘管打折率。術(shù)者對(duì)本病例采用9 F血管鞘套聯(lián)合7 F電極傳送鞘管，增加了管壁的支撐力和抗折性，成功植入新起搏電極導(dǎo)線，避免了因?qū)?cè)重新行起搏器植入術(shù)可能造成的創(chuàng)傷。然而，目前具有良好通過(guò)性、抗折性的電極導(dǎo)線傳送鞘管尚未在臨床普及，故特報(bào)道本病例，以引起臨床醫(yī)師和科研支撐行業(yè)的重視。