王中志 王一霖 滕 亮 姚國泰 王 妍 林文婷 陳江漢

1 臨床資料患者女，64歲。因“手足外陰紅斑腫脹、口腔糜爛潰瘍5 d”于2018年3月17日收治入院。患者因頭痛口服“卡馬西平”，第2天手足、外陰處出現(xiàn)水腫性紅斑，伴腫脹，稍有疼痛，自覺皮溫升高，但無破潰，口腔黏膜、舌面出現(xiàn)糜爛、潰瘍，伴疼痛。自行外用金霉素軟膏，無明顯好轉(zhuǎn)?；颊哂谕庠壕驮\，考慮“固定紅斑”，給予藥物對癥治療(具體不詳)，未口服或外用相關(guān)藥物。病程中，患者無發(fā)熱。追問病史，患者既往曾在口服卡馬西平后，雙手虎口處出現(xiàn)腫脹，數(shù)日后自行消退。患者既往有糖尿病史10余年，注射預(yù)混人胰島素類似物(門冬胰島素30注射液)規(guī)律降糖治療；有高血壓病史5年余，口服氨氯地平降壓治療；無其他疾病史和藥物、食物過敏史。體格檢查未見明顯異常。皮膚科專科體格檢查：雙手指、雙足趾縫處見紅斑伴腫脹；皮溫升高，壓之褪色，少量色素沉著；紅斑上見大皰、水皰，水皰破潰；外陰處見紅斑伴腫脹，無破潰；口周見紅斑伴腫脹，上覆水皰，未破潰；口腔黏膜、舌面見白色糜爛、潰瘍(圖1)。實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)7.6×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)5.13×1012/L，CRP 13.53 mg/L；中性粒細(xì)胞比例0.806，淋巴細(xì)胞比例0.160，嗜酸性粒細(xì)胞比例0。皮膚組織病理學(xué)檢查：部分表皮缺失，基底細(xì)胞液化變性，真皮淺層可見淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(圖2)。血清顆粒溶素檢查：患者血清顆粒溶素水平顯著低于Stevens-Johnson綜合癥(SJS)/中毒性表皮壞死松解癥(TEN)。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、既往史、實驗室檢查和皮膚組織病理學(xué)檢查結(jié)果，診斷為卡馬西平誘發(fā)的泛發(fā)性大皰性固定性藥疹(generalized bullous fixed drug eruption, GBFDE)。予立即停用卡馬西平，對其進(jìn)行宣教，避免再次服用。予復(fù)方甘草酸苷注射液40 mL、維生素C 3.0 g、維生素B60.2 g每日靜脈滴注，日補液量達(dá)1 000 mL，并囑其大量飲水；皮損處涂抹復(fù)方多粘菌素B軟膏防止發(fā)生繼發(fā)感染。治療5 d后，患者全身紅斑顏色變暗、變淡，口腔潰瘍、糜爛愈合，水皰干涸消退，未見新發(fā)皮損。隨訪至今，患者未再服用卡馬西平，無再發(fā)皮疹。本病例治療時間較短，全程采取保守補液治療，未使用糖皮質(zhì)激素，預(yù)后良好。

2 討 論GBFDE是固定性藥疹(fixed drug druption, FDE)的一種亞型。FDE是由藥物不良反應(yīng)引起的皮膚特殊表現(xiàn)，是根據(jù)服用同一藥物后在同一部位重復(fù)出現(xiàn)的皮疹來命名。皮疹以圓形紅斑為主，消退后留有色素沉著。最早報道FDE的發(fā)生與服用安替比林有關(guān)，各種鎮(zhèn)痛藥物、抗生素、瀉藥等亦可引起FDE發(fā)生。GBFDE常指體表面積>10%的水皰，且有典型的固定藥疹表現(xiàn)，頭頸部、胸腹部、背部、上肢、下肢、生殖器6個部位中有3處以上發(fā)生皮疹[1]。引起GBFDE的藥物以NSAID為主，近年來由化痰藥物引起的GBFDE逐漸增多，一些抗菌藥物、化學(xué)治療藥、中藥等也可引起GBFDE[2-3]。該病的臨床報道極少，尚無明確的定義。有研究者提出以下診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①相關(guān)疾病史；②至少2處黏膜受累，無典型靶形皮損；③境界清楚的大皰和糜爛面；④皮損至少累及2個部位(根據(jù)體表面積九分法區(qū)分)。以上符合2條為可疑病例，符合3條可確診。

A 左右足各有一部位受累 B 左足拇趾縫處見少量色素沉著 C 右足拇趾縫處見一圓形水腫性紫紅斑，境界清晰，中心水皰破潰，繞以紫紅色暈 D 左手虎口處見邊界清晰的水腫性紅斑 E 右手中指縫處見一水皰破潰結(jié)痂 F 口周腫脹，見一水皰G 舌面見白色糜爛、潰瘍。圖1 患者皮膚科專科體格檢查

A 部分表皮缺失，基底細(xì)胞液化變性(H-E染色，×40)B 真皮淺層見淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(H-E染色，×100)圖2 患者皮膚組織病理學(xué)檢查