房昌運，張尊磊，陳雪英，張韶輝，楊國良，高榮華，郭瑩，張淑芳，戴雯，劉立新，高立建，陳安勇

經(jīng)橈動脈路徑行冠狀動脈造影在降低局部出血等血管并發(fā)癥和降低死亡率等方面均明顯優(yōu)于經(jīng)股動脈路徑（TFA），且能夠提高患者的舒適性，患者可早期活動，因而成為冠狀動脈介入治療的主要路徑[1-6]。然而，橈動脈閉塞仍然是冠狀動脈造影最常見的局部血管并發(fā)癥，發(fā)病率0.8%～30%[2,4-7]。橈動脈閉塞限制了應(yīng)用該動脈進行介入手術(shù)、血液透析動靜脈瘺和冠狀動脈旁路移植術(shù)[4,8]。解決這一問題的方法之一就是在解剖鼻煙壺或手背處的遠端橈動脈路徑（dTRA）行冠狀動脈造影。dTRA 的可行性和安全性已被證實[8-9]，而且dTRA 血管并發(fā)癥（包括橈動脈閉塞）更少，止血時間更短，提高了患者舒適度，降低了患者經(jīng)濟負擔，此外有助于操作者擺放舒適的操作體位，以便在距離放射源更安全的地方進行操作[1,3,8-11]。有關(guān)5F 穿刺鞘管行冠狀動脈造影后的穿刺點止血壓迫時間少有報道。我們曾研究經(jīng)遠端橈動脈6F 薄壁鞘管行冠狀動脈造影的隨機對照研究，研究發(fā)現(xiàn)，用6F 薄壁鞘管經(jīng)遠端橈動脈行冠狀動脈造影，術(shù)后繃帶壓迫3 h 是安全的，縮短壓迫時間大大提高了患者舒適度[12]。本研究通過與6F 薄壁鞘管比較，分析評估經(jīng)遠端橈動脈應(yīng)用5F 薄壁鞘管行冠狀動脈造影后壓迫2 h 止血的的出血并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2022年1月至2022年3月在濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院擬診斷為冠心病的患者，經(jīng)遠端橈動脈應(yīng)用5F 薄壁鞘管成功行冠狀動脈造影明確冠狀動脈病變情況的患者共96例，為5F 薄壁鞘管組；選擇經(jīng)遠端橈動脈入徑行冠狀動脈造影術(shù)后穿刺點壓迫時間的隨機雙盲對照試驗[12]中應(yīng)用6F 薄壁鞘管行冠狀動脈造影后壓迫止血2 h 的96 例患者作為對照，即6F 薄壁鞘管組。收集病例臨床基線資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)、動脈穿刺時間、手術(shù)操作總時間、術(shù)中收縮壓和舒張壓等?；緦嶒炇覚z查包括血紅蛋白、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間（APTT）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、左心室射血分數(shù)（LVEF）等。納入標準：（1）Allen 試驗陽性；（2）無橈動脈及肱動脈過度迂曲病史；（3）遠端橈動脈搏動可觸及；（4）無凝血功能障礙；（5）術(shù)中均使用5F薄壁鞘管完成冠狀動脈造影。排除標準：（1）Allen試驗陰性；（2）橈動脈有嚴重迂曲、畸形或閉塞；（3）嚴重肝腎功能不全；（4）凝血功能異常；（5）遠端橈動脈未觸及搏動。退出標準：（1）穿刺失??；（2）其他原因?qū)е陆K止研究。本研究已通過濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院醫(yī)學科學研究倫理委員會審批（編號：2020C025），所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)過程

患者的冠狀動脈造影均由具有3年以上介入經(jīng)驗的心血管內(nèi)科醫(yī)師完成。常規(guī)消毒患者的前臂、手背和手掌，選擇遠端橈動脈區(qū)橈動脈搏動較為明顯處作為穿刺點（鼻煙壺區(qū)或合谷穴區(qū)）。使用2%利多卡因2～3 ml 局部浸潤麻醉，常規(guī)應(yīng)用套管針（Braidin 血管鞘，規(guī)格22G，湖南埃普特醫(yī)療器械有限公司）穿刺，統(tǒng)一應(yīng)用5F 薄壁鞘管（Braidin 血管鞘，湖南埃普特醫(yī)療器械有限公司）送入Angiopointer 造影導管（湖南埃普特醫(yī)療器械有限公司）完成冠狀動脈造影，拔除動脈鞘管，術(shù)后應(yīng)用紗布自粘型彈力繃帶（蘇州美迪斯醫(yī)療運動用品有限公司）進行常規(guī)穿刺點壓迫止血，包扎固定?？噹О椒ǎ嚎噹Ч怖p繞5～7圈，力量適中，其中第3 或第4 圈纏繞虎口1 圈?？噹О瓿珊笫种笁浩却┐滩课? min。2 h 后拆除繃帶。

1.3 干預(yù)措施與觀察指標

術(shù)后繃帶壓迫2 h 后拆除繃帶，觀察出血情況，根據(jù)是否出血決定是否再次包扎，并觀察并發(fā)癥等相關(guān)情況。出血判定標準：（1）拆除繃帶后，在消毒前、中、后出現(xiàn)穿刺點涌血、噴血、迅速形成血腫；（2）消毒后應(yīng)用無菌敷貼（大小4 cm×6 cm）覆蓋穿刺點，患者自行按壓穿刺點5 min 后仍有出血，需再次繃帶加壓包扎。未出血判定標準：拆除包扎繃帶，消毒后更換無菌敷貼，患者自行按壓穿刺點5 min 再出血，無需再用繃帶加壓包扎[13]。

并發(fā)癥：觀察橈動脈急性閉塞和術(shù)后24 h 橈動脈閉塞（觀察橈動脈搏動）及局部并發(fā)癥出血、血腫、發(fā)紺、瘀斑、張力水皰以及感染、全身迷走神經(jīng)反射等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較應(yīng)用配對t檢驗；計數(shù)資料以比例（%）表示。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況及手術(shù)情況比較（表1）

表1 經(jīng)遠端橈動脈入徑行冠狀動脈造影術(shù)各組患者一般情況及手術(shù)情況比較（）

表1 經(jīng)遠端橈動脈入徑行冠狀動脈造影術(shù)各組患者一般情況及手術(shù)情況比較（）

注：APTT：活化部分凝血活酶時間；ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶。1 mmHg=0.133 kPa

兩組經(jīng)遠端橈動脈穿刺均在5 min 內(nèi)可完成，冠狀動脈造影操作時間約10 min，術(shù)中血壓控制在130～140/70～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。兩 組穿刺時間及手術(shù)操作總時間和術(shù)中收縮壓/舒張壓差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。兩組間血小板計數(shù)、血紅蛋白、APTT 及肝功能指標差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

2.2 術(shù)后兩組穿刺相關(guān)并發(fā)癥比較

5F 薄壁鞘管組的術(shù)后穿刺點出血發(fā)生率明顯低于6F 薄壁鞘管組（3.1% vs.16.7%，P=0.002），兩組間局部血腫（2.1% vs.0%）、發(fā)紺（6.2% vs.7.3%）差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。兩組均沒有發(fā)生瘀斑、張力水皰、全身迷走神經(jīng)反射、感染、因橈動脈痙攣致鞘管撤出困難現(xiàn)象。兩組術(shù)后2 h 和24 h均無橈動脈閉塞發(fā)生。

3 討論

本研究主要探討經(jīng)遠端橈動脈應(yīng)用5F 薄壁鞘管行冠狀動脈造影后壓迫2 h 的出血并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)遠端橈動脈穿刺應(yīng)用5F 薄壁鞘管行單純冠狀動脈造影后穿刺點壓迫2 h 解除繃帶后出血發(fā)生率為3.1%，并且無嚴重并發(fā)癥，所以經(jīng)遠端橈動脈應(yīng)用5F 薄壁鞘管行冠狀動脈造影后彈力繃帶壓迫2 h 后解除繃帶是可行的、安全的。

遠端橈動脈之所以容易止血，與血管所在部位較遠及其獨特的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)系。肱動脈分為尺動脈和橈動脈，為手部提供雙血管供應(yīng)。橈動脈的第一大支是掌淺支，與尺動脈形成掌淺弓。掌淺支的遠端稱為橈動脈遠端。橈動脈遠端產(chǎn)生腕背支，與骨間總動脈形成腕背弓。橈動脈遠端在第二掌骨底部的手掌側(cè)下降，與尺動脈形成掌深弓。橈動脈遠端位于解剖鼻煙壺下方，鼻煙壺是伸肌支持帶、拇短伸肌和拇長伸肌包圍的三角區(qū)。解剖鼻煙壺周圍有軟組織，其骨性基底由舟狀骨和斜方骨組成，易于壓迫止血[1,11,13]。

相關(guān)研究報道，經(jīng)傳統(tǒng)橈動脈穿刺壓迫時間為8 h 左右[14]，經(jīng)遠端橈動脈穿刺行冠狀動脈造影手術(shù)后壓迫時間為2～3 h[10,13,15]。我們前期研究經(jīng)6F薄壁鞘管穿刺經(jīng)遠端橈動脈穿刺行冠狀動脈造影，術(shù)后壓迫止血3 h 解除繃帶可行，4 例（4.2%）出血，1 例（1.0%）血腫，7 例（7.3%）發(fā)紺，未出現(xiàn)瘀斑、全身迷走神經(jīng)反射、感染等情況[12]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)遠端橈動脈應(yīng)用5F 薄壁鞘管行冠狀動脈造影后2 h 和24 h 均無橈動脈閉塞發(fā)生，為日后需要再次行冠狀動脈介入手術(shù)的患者保留了一條路徑。術(shù)后穿刺點壓迫時間進一步減少，進一步減輕了患者的痛苦，為將來冠狀動脈介入日間手術(shù)的開展提供了數(shù)據(jù)支持。

本研究存在以下局限性：（1）本研究為單中心研究，樣本量較??；（2）只在術(shù)后加壓包扎完畢、出院前對患者橈動脈的搏動進行了觸摸評估，未進行長期隨訪，未應(yīng)用超聲評估；（3）選擇既往隨機對照研究中應(yīng)用6F 薄壁鞘管行冠狀動脈造影后壓迫止血2 h的96 例患者作為對照組，未選用同一時期的患者；（4）針對患者的主觀感受、大拇指的麻木情況進行評估未進行量化。（5）未比較5F 薄壁鞘管更換6F 或7F 鞘增加的費用情況。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突