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        Aslanger 心電現(xiàn)象三例

        2022-11-04 01:20:06金華勇張春芳方焱張建明
        中國循環(huán)雜志 2022年10期

        金華勇,張春芳,方焱,張建明

        1 臨床資料

        病例1,男性,41歲,因“胸悶、氣促5 h 余”于2020年3月27日于本院急診就診。入院查體:體溫37.0℃,心率128 次/min,呼吸30 次/min,血壓132/72 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),面罩10 L 吸氧下氧飽和度77%,氣促明顯,端坐呼吸,伴咳嗽、咳痰。輔助檢查:肌鈣蛋白34.35 ng/ml(參考值 0~1 ng/ml),肌酸激酶同工酶178.5 U/L(參考值 0~25.0 U/L),D-二聚體1.4 mg/L(參考值 0~0.9 mg/L)。心電圖顯示(圖1):竇性心律,室性早搏,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)可見異常Q波,Ⅲ、V1導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高0.05~0.10 mV,Ⅰ、aVL、V2~V6導(dǎo)聯(lián)ST 段上斜型壓低0.15~0.50 mV,Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)T 波低平或倒置。

        圖1 病例1 入院時心電圖

        與家屬充分溝通后,在氣管插管、呼吸機輔助通氣下行急診冠狀動脈造影,結(jié)果顯示:左前降支近段完全閉塞,TIMI 血流0 級;左回旋支為左前降支中段提供側(cè)支,左回旋支全程斑塊浸潤,近段80%狹窄,中段90%狹窄(圖2A);右冠狀動脈中遠段99%狹窄,TIMI 血流1 級(圖2B)。于右冠狀動脈病變處置入1 枚藥物洗脫支架,因病情危重,術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房進一步治療。2020年4月7日患者生命體征平穩(wěn),予拔除口插管,改面罩吸氧,心電圖顯示ST 段恢復(fù)至基線附近,經(jīng)心內(nèi)科會診后轉(zhuǎn)心臟監(jiān)護病房繼續(xù)治療。

        圖2 病例1 冠狀動脈造影結(jié)果

        病例2,男性,39歲,因“胸悶伴大汗淋漓1 d”于2021年5月29日入院。既往有高血壓、糖尿病病史。查體:體溫37.5℃,心率105 次/min,呼吸17次/min,血壓100/73 mmHg,無特殊病容。輔助檢查:肌酸激酶478.4 U/L(參考值 38.0~174.0 U/L),肌鈣蛋白22.36 ng/ml。心電圖顯示(圖3):竇性心動過速,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)可見異常Q波,ST 段抬高0.1 mV,Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2~V6導(dǎo)聯(lián)ST 段上斜型壓低0.10~0.25 mV,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6導(dǎo)聯(lián)T 波低平或倒置。

        圖3 病例2 入院時心電圖

        與家屬充分溝通后行急診冠狀動脈造影術(shù),結(jié)果顯示:左前降支全程70%~90%彌漫性狹窄,左回旋支細小,中段次全閉塞,TIMI 血流2 級(圖4A);右冠狀動脈近段、中段多處70%~80%狹窄,中遠段80%~90%狹窄,遠段90%~95%狹窄(圖4B)。術(shù)后胸外科會診認為:冠心病三支病變診斷明確,因遠端血管細小,建議前往上級醫(yī)院進一步治療。

        圖4 病例2 冠狀動脈造影結(jié)果

        病例3,男性,51歲,因“胸悶3 d”于2021年6月29日入院。既往有高血壓、糖尿病病史。查體:體溫36.8℃,心率64 次/min,呼吸17 次/min,血壓109/61 mmHg。輔助檢查:肌鈣蛋白2.37 ng/ml,肌酸激酶230.7 U/L。心電圖顯示(圖5):竇性心律,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)可見異常Q波,ST 段抬高0.05 mV,Ⅰ、Ⅱ、aVL、V5~V6導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低0.05~0.10 mV,T 波低平或倒置。

        圖5 病例3 入院時心電圖

        2021年7月12日冠狀動脈造影顯示:左前降支近中段80%彌漫性狹窄,左回旋支管壁不規(guī)則,鈍緣支中段起100%閉塞,左回旋支遠段向右冠狀動脈遠段側(cè)支供血,TIMI 血流1 級(圖6A);右冠狀動脈近段起99%次全閉塞(圖6B)。術(shù)后與家屬商量后,決定行冠狀動脈旁路移植術(shù)治療。

        圖6 病例3 冠狀動脈造影結(jié)果

        2 討論

        國際上要求至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)進行性ST 段抬高,用于急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)的診斷和定位[1]。近年來不斷有學(xué)者對這一概念提出質(zhì)疑,2020年4月,Aslanger 等[2]報道了一種特殊的急性心肌梗死心電圖表現(xiàn),即急性下壁心肌梗死伴其他冠狀動脈臨界狹窄,且并無連續(xù)導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高。這類下壁心肌梗死患者有多支冠狀動脈病變,心肌梗死面積大,病情重,死亡率高。Aslanger 等[2]提出的新心電圖表現(xiàn)為:(1)Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高,Ⅱ、aVF 導(dǎo)聯(lián)無ST段抬高;(2)V4~V6導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低伴T 波終末正向,V2導(dǎo)聯(lián)無ST 段壓低;(3)V1導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高幅度>V2導(dǎo)聯(lián);(4)可伴aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高。僅Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高并伴多個導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低時,屬于非ST 段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。Aslanger 等的研究表明,有上述新心電圖表現(xiàn)者的病情比NSTEMI 患者更嚴(yán)重:(1)24 h內(nèi)肌鈣蛋白升高更顯著;(2)常導(dǎo)致下壁心肌梗死,罪犯血管更常見的是左回旋支,而非右冠狀動脈;(3)患者多伴多支冠狀動脈病變;(4)多支冠狀動脈病變患者中,慢性完全閉塞檢出率高;(5)住院率和1年死亡率更高,甚至高于急性下壁STEMI 患者。

        本文中3 個病例均出現(xiàn)Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高,并有異常Q波,Ⅱ、aVF 導(dǎo)聯(lián)無ST 段抬高,V4~V6導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低伴T 波終末正向,心電圖表現(xiàn)均符合Aslanger 心電現(xiàn)象。冠狀動脈造影結(jié)果均顯示嚴(yán)重三支病變,病例1 考慮罪犯血管為右冠狀動脈,與家屬溝通后在右冠狀動脈置入藥物支架1 枚;病例2和病例3 建議行外科冠狀動脈旁路移植術(shù)治療。通常情況下,ST 段抬高導(dǎo)聯(lián)與主要罪犯血管定位高度一致,但情況并非總是如此,Aslanger 心電現(xiàn)象心電圖僅出現(xiàn)Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高,并不符合指南所推薦的STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)。如臨床未能及時識別這種心電圖表現(xiàn),患者就可能會失去接受緊急血運重建治療的機會。

        Aslanger 心電現(xiàn)象的發(fā)生機制尚不明確,可能和下壁心肌梗死ST 段損傷向量與廣泛心內(nèi)膜下心肌缺血損傷向量綜合有關(guān)[2]。下壁心肌梗死時ST 段向量指向下、向右,而心內(nèi)膜下心肌缺血時ST 段向量指向aVR 導(dǎo)聯(lián),兩個向量綜合后則指向正右側(cè),幾乎與aVF 導(dǎo)聯(lián)成直角,投影到Ⅱ?qū)?lián)負向和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)正向,引起Ⅲ、aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高,Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)ST 段壓低,aVF 導(dǎo)聯(lián)ST 段呈等電位線,又因ST 段向量背離側(cè)壁導(dǎo)聯(lián),致V4~V6導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低。而病例1 與病例2 還有V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低表現(xiàn),考慮為下壁缺血損傷ST 段向量在額面導(dǎo)聯(lián)指向下、向右,但在水平面胸導(dǎo)聯(lián)則指向后側(cè),從而導(dǎo)致V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST 段向量背離壓低。

        綜上,識別和診斷Aslanger 心電現(xiàn)象有重要意義,臨床醫(yī)生可將其視為STEMI 進行處理,盡快行急診冠狀動脈造影術(shù),明確診斷,避免因延誤而造成不必要的后果。

        利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突

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