阮浩航，董徽，李弘武，王娟，劉如，鄒玉寶，蔣雄京

1 臨床資料

患者女性，33歲，1 個月前常規(guī)體檢超聲發(fā)現(xiàn)右腎巨大動脈瘤，為求進一步診治入院。既往無特殊病史，不吸煙，無高血壓、糖尿病及高脂血癥。入院體格檢查：體溫36.2℃，脈搏65 次/min，呼吸18 次/min，血壓120/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未發(fā)現(xiàn)陽性體征。實驗室檢查：血鉀4.4 mmol/L，血鈉143.1 mmol/L，血肌酐82.0 μmol/L，尿素氮6.0 mmol/L，空腹血糖4.5 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）2.5 mmol/L，血沉6 mm/L，C反應(yīng)蛋白2.0 mg/L。同步四肢血壓監(jiān)測示：四肢血壓對稱，正常范圍。超聲心動圖指標在正常范圍。腎動脈CT 血管造影（CTA）提示：右腎動脈主干中段發(fā)出第二支一級分支（直徑約2 mm），供血腎上極，主干局限狹窄約50%，緊鄰狹窄的主干側(cè)壁聯(lián)接巨大梨形動脈瘤（26 mm×16 mm），瘤頸直徑9 mm，未見瘤體發(fā)出腎動脈分支（圖1）。左腎動脈未見異常。

圖1 患者腎動脈CT 血管造影

基于本例患者為年輕女性，病變血管的影像學特征符合纖維肌性發(fā)育不良（FMD），并排除了動脈粥樣硬化及血管炎，診斷為腎動脈FMD，右腎動脈狹窄合并動脈瘤。入院后第二天行經(jīng)皮腎動脈造影，所見與CTA 所見一致（圖2）。因腎動脈瘤巨大且合并腎動脈狹窄，有介入治療指征。因近動脈瘤開口有一腎動脈分支發(fā)出，用覆膜支架覆蓋動脈瘤開口雖然可以封閉動脈瘤并消除腎動脈主干狹窄，但也會封閉分支血管的開口，可能導(dǎo)致該分支動脈供血區(qū)缺血壞死，故決定采用金屬裸支架輔助彈簧圈栓塞治療。先于右腎動脈狹窄處置入6 mm×19 mm 支架一枚，造影顯示狹窄解除，病變處血流通暢（圖3A）。隨后，推送微導(dǎo)管通過支架網(wǎng)孔送入瘤腔，經(jīng)微導(dǎo)管順序推入彈簧圈至瘤腔填滿，復(fù)查造影示動脈瘤內(nèi)無對比劑填充，腎動脈主干及分支血流灌注良好（圖3B）。出院后予阿司匹林（100 mg，1 次/d），一個月后隨訪，血壓、尿常規(guī)、腎功能均正常，腎動脈彩色多普勒超聲提示支架通暢，栓塞的瘤體內(nèi)未探及血流。

圖2 患者術(shù)前經(jīng)皮腎動脈造影

圖3 患者術(shù)中經(jīng)皮腎動脈造影

2 討論

FMD 是一種動脈壁肌肉組織的特發(fā)性、節(jié)段性、非動脈粥樣硬化和非炎癥性疾病，導(dǎo)致中小動脈病變，常累及腎動脈。FMD 病理學上分為內(nèi)膜、中膜和外膜三型。其中外膜型FMD（動脈周圍增生）最少見，其特征是病變部位局限，以瘤樣擴張或動脈瘤為表現(xiàn)形式[1]。本例符合外膜型腎動脈FMD。

FMD 如導(dǎo)致腎動脈嚴重狹窄可引起腎血管性高血壓，腎動脈瘤破裂可導(dǎo)致大出血和腎功能損害，嚴重時可危及生命。本例腎動脈狹窄合并巨大動脈瘤，治療的目的在于預(yù)防腎動脈瘤破裂和發(fā)生腎血管性高血壓，以及保護腎臟功能。腎動脈瘤治療指征目前仍存爭議，大多數(shù)學者認為瘤體直徑＞20 mm 是手術(shù)治療主要指征，包括開放手術(shù)和腔內(nèi)修復(fù)術(shù)[3]。腔內(nèi)治療主要包括覆膜支架置入隔絕術(shù)與動脈瘤栓塞術(shù)[2]。但如果瘤體緊接狹窄的腎動脈，系狹窄后動脈的正性重塑所致，只糾正腎動脈狹窄就可能使瘤體自行萎縮或停止擴大[3]。本例腎動脈瘤巨大，位于腎動脈主干側(cè)壁，開口較寬，考慮系動脈壁發(fā)育薄弱所致，破裂風險較大，有明確的介入指征。如果使用覆膜支架隔絕術(shù)會造成臨近腎動脈分支的急性閉塞，導(dǎo)致該分支動脈供血區(qū)缺血壞死，故采用金屬裸支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)。應(yīng)用球囊或裸支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)可以禁錮彈簧圈從寬瘤口膨出，使彈簧圈形變限于動脈瘤內(nèi)，避免非瘤血管受彈簧圈栓塞影響。本例治療結(jié)果滿意，表明對于有介入適應(yīng)證的FMD 病變，采用個性化的腔內(nèi)治療方法可以微創(chuàng)解決一些解剖復(fù)雜的血管病變，與外科開放手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥風險低、療效好等優(yōu)點。本例患者采用裸支架輔助彈簧圈栓塞治療腎動脈FMD 狹窄合并巨大動脈瘤，創(chuàng)傷小、安全有效，供臨床實踐參考。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突