唐一鋒 侯翠紅

患者男性,73歲。因“間斷頭暈2個(gè)月”入院?；颊哂?個(gè)月前出現(xiàn)心悸、頭暈,偶發(fā)黑矇,數(shù)秒內(nèi)能自行緩解。無(wú)暈厥,無(wú)意識(shí)喪失。24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示:平均心率58次/分,最慢心率21次/分,大于1 880 ms的停搏400次,最長(zhǎng)間歇4 543 ms。體 格 檢 查:T36.8℃,P54 次/分,R12 次/分,BP154/82 mm Hg,心率54次/分,心律齊,各瓣膜區(qū)未聞及雜音。心臟彩超示室間隔(15 mm)及左室壁(16 mm)增厚,余未見(jiàn)異常。

予以行雙腔起搏器治療。靜脈穿刺使用9F Medtronic SafeSheath穿刺針。碘伏消毒鋪巾,1%利多卡因局麻,穿刺右鎖骨下靜脈兩次,雙導(dǎo)絲進(jìn)入下腔靜脈,制作囊袋。經(jīng)9F鞘管進(jìn)入心室電極至三尖瓣環(huán)處,撤鞘管后發(fā)現(xiàn)沿穿刺鞘管出血多且顏色鮮紅,懷疑動(dòng)脈損傷。因穿刺鞘管及導(dǎo)絲已撤出,故迅速予以局部按壓止血。右橈動(dòng)脈及右股動(dòng)脈消毒鋪巾,1%利多卡因局麻,穿刺右橈動(dòng)脈,6F Cordis MPA 導(dǎo)管送至右鎖骨下動(dòng)脈造影如圖1 A 所示,右鎖骨下動(dòng)脈走行扭曲,右腋動(dòng)脈起始部,鎖骨下動(dòng)脈交界區(qū)造影劑外溢。沿Ter u mo Runthrough NS導(dǎo)絲將5.0×30 mm GORE 球囊送至右鎖骨下動(dòng)脈造影劑外滲處擴(kuò)張止血,如圖1B所示。聯(lián)合血管外科,經(jīng)與家屬充分溝通后,1%利多卡因局麻,穿刺右股動(dòng)脈,沿導(dǎo)絲將5F Cor dis VER 導(dǎo)管送至右鎖骨下動(dòng)脈懷疑損傷處近心端造影如圖1C 所示,右鎖骨下靜脈顯影,診斷動(dòng)靜脈瘺形成?？紤]穿刺點(diǎn)較深,與家屬溝通同意植入支架。沿導(dǎo)絲將GORE Dryseal導(dǎo)引鞘管送至右鎖骨下動(dòng)脈,沿導(dǎo)引鞘管送入7.0×50 mm GORE Viabahn 覆膜支架于病變處釋放。結(jié)果如圖1D 所示。術(shù)后造影支架通暢,無(wú)造影劑外滲,靜脈瘺消失。予以Abbott Perclose Pro Glide動(dòng)脈縫合器閉合右股動(dòng)脈穿刺點(diǎn),縫合囊袋。擇期再行起搏器植入。術(shù)后予以阿司匹林腸溶片100 mg,每日1次,替格瑞洛90 mg,每日2次口服治療。

圖1 患者術(shù)中影像

討論 鎖骨下靜脈穿刺術(shù)中鎖骨下動(dòng)脈損傷發(fā)生率國(guó)內(nèi)報(bào)道為6%左右[1],國(guó)外報(bào)道為6.8%左右[2]。從本例患者術(shù)中鎖骨下動(dòng)脈造影提示,右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈走行扭曲,僅從正位影像不能完全判定鎖骨下動(dòng)脈和鎖骨下靜脈毗鄰關(guān)系,但在鎖骨下靜脈遠(yuǎn)心端的位置兩者緊鄰,是造成穿刺動(dòng)脈損傷的可能原因。動(dòng)脈損傷處也是右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈分支通常發(fā)出的部位,胸上動(dòng)脈及胸肩峰動(dòng)脈胸肌支在穿刺過(guò)程中損傷亦不能除外。本例損傷考慮鎖骨下動(dòng)靜脈于鎖骨中段后緊鄰處形成動(dòng)靜脈瘺,避免此類(lèi)并發(fā)癥發(fā)生應(yīng)注意穿刺進(jìn)針過(guò)程中要持續(xù)針筒負(fù)壓;回血為暗紅色且拔掉注射器針筒后血液從穿刺針緩慢流出;插入導(dǎo)絲后在透視下確認(rèn)其頭端進(jìn)入下腔靜脈再置入鞘管。

如發(fā)現(xiàn)誤穿鎖骨下動(dòng)脈后,應(yīng)立即拔除穿刺針,局部壓迫數(shù)分鐘即可。如已進(jìn)鞘管后發(fā)現(xiàn),不能盲目拔除鞘管,可行外科手術(shù)逐層分離,血管縫合。但受到手術(shù)術(shù)區(qū)損傷大,部分單位血管外科發(fā)展不均衡,不能提供技術(shù)支持等限制。隨著介入器械改進(jìn),更多的介入方法應(yīng)運(yùn)而生。有采取漸進(jìn)縮小鞘管直徑方法,由9F 起搏導(dǎo)線(xiàn)鞘管過(guò)渡至6F 鞘管壓迫20 min,再過(guò)渡至4F鞘管壓迫20 min,最后僅保留導(dǎo)引導(dǎo)絲,壓迫20 min成功止血[3]。有直接將鞘管更換為導(dǎo)引導(dǎo)絲,壓迫成功止血。也可采取鎖骨上窩按壓結(jié)合PTCA球囊局部封堵。6F Ter u mo Angio-seal封堵器,Abbott Perclose Pro Glide縫合器均能可靠止血[4]。更有彈簧圈封堵動(dòng)脈破口成功止血的報(bào)道[5]。介入止血操作步驟中血管內(nèi)保留導(dǎo)引導(dǎo)絲至關(guān)重要,如若按壓止血不成功可及時(shí)轉(zhuǎn)換其他方法。本例患者因?qū)Ыz全程均位于靜脈,動(dòng)脈損傷處未有導(dǎo)絲軌道,故不能采用介入封堵或縫合等治療,經(jīng)球囊局部擴(kuò)張止血30 min以上仍局部滲血,行覆膜支架方法,并發(fā)癥處理結(jié)果滿(mǎn)意,擇期行起搏器植入。如患者病情不允許擇期起搏器手術(shù),采取覆膜支架方法,術(shù)后需要雙聯(lián)抗血小板治療可能會(huì)增加起搏器植入術(shù)后囊袋出血等相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),可采取保留導(dǎo)絲介入封堵或縫合治療,亦可血管外科直視下縫合治療。