章富君 張兆君 孫春根

近年來免疫治療已成為腫瘤治療的熱點(diǎn),程序性死亡受體/配體1(PD-1/PD-L1)抑制劑由于其獨(dú)特的療效,已成為當(dāng)今廣泛關(guān)注的腫瘤治療新方法[1]。隨著腫瘤免疫治療的開展,免疫相關(guān)不良事件的發(fā)生率越來越高[2]。筆者報(bào)道1例應(yīng)用替雷利珠單抗治療肺癌后引起的重癥心肌炎及相關(guān)心電圖改變。

患者男性,57 歲,診斷為右肺鱗癌(c T2a N2 M0 IIIA期),無高血壓及其他心血管病史,因外科無法手術(shù),遂轉(zhuǎn)入腫瘤科化療。化療前常規(guī)檢查心電圖正常。采用替雷利珠單抗免疫聯(lián)合“GP”(吉西他濱、順鉑)方案治療4個(gè)周期,因順鉑引起嚴(yán)重胃腸道反應(yīng),改用“吉西他濱、洛鉑”使用2個(gè)周期,共計(jì)使用滿6個(gè)周期后停用(3個(gè)月前),雷利替珠PD-1單抗治療使用共8個(gè)周期,末次治療距第一次開始化療時(shí)間為165天。心電圖提示:竇性心律,肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓(圖1)?；颊哂谀┐沃委熀?0天出現(xiàn)胸悶,心慌3天來本院就診入院,近期無呼吸道感染及情緒劇烈波動(dòng)?；颊呷朐汉笊衔绾拖挛绶謩e采集心電圖,心電圖提示:竇性心律,多源性室性早搏,短陣室性心動(dòng)過速(簡稱室速),室房逆?zhèn)?廣泛前壁異常Q 波伴ST 段抬高改變(圖2、3)。實(shí)驗(yàn)室檢查:肌鈣蛋白(c TnI)9.03 ng/ml,N 末端腦鈉肽前體(NT-pro BNP)2571.64 pg/ml。心臟超聲:右心增大,左室舒張及收縮功能減退,肺動(dòng)脈瓣輕度返流,三尖瓣中度返流,左室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)。臨床給予抗凝,溶栓等對癥支持治療。冠狀動(dòng)脈造影:左主干未見明顯狹窄,前降支中段彌漫狹窄,最重50%?；匦匆姫M窄,右冠狀動(dòng)脈中段局限狹窄40%。給予抗凝,利尿等處理后緩解。期間多次復(fù)查心電圖與入院時(shí)心電圖表現(xiàn)一致,為室速,室房逆?zhèn)骷皬V泛前壁異常Q 波伴ST段抬高改變,同時(shí)c TnI及NT-pro BNP指標(biāo)(表1)未見明顯改善,復(fù)查心臟超聲提示左室壁運(yùn)動(dòng)階段性異常?；颊哂谌朐汉蟮?1天再次出現(xiàn)胸悶心慌,氣喘,口唇紫紺,心電圖表現(xiàn)同前?；仡櫜∈?“患者使用PD-1免疫檢查點(diǎn)抑制劑-雷利替珠,且3個(gè)月前化療周期已滿,停用化療方案。心臟超聲提示左室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào),心臟造影未見明確血管栓塞,期間心電圖多次檢查均表現(xiàn)為室性心律失常且ST 損傷抬高改變無動(dòng)態(tài)演變。”綜合考慮為PD-1免疫相關(guān)性重癥心肌炎及相關(guān)心電圖改變,遂予以短期大劑量激素沖擊治療,同時(shí)給予營養(yǎng)心肌等對癥治療后,患者癥狀快速改善,心電圖也出現(xiàn)了相應(yīng)的改善,見圖4。同時(shí)c TnI及NT-proBNP指標(biāo)逐漸降低(表2)。出院后第48天復(fù)查c TnI和NT-proBNP和心電圖,可見竇性心動(dòng)過速及下壁異常Q 波,心電圖ST 段恢復(fù)至基線水平,同時(shí)T波由倒置轉(zhuǎn)為直立,見圖5。

表1 激素沖擊治療前生化指標(biāo)檢測

表2 激素沖擊治療期間生化指標(biāo)檢測

圖1 末次治療后的常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖2 入院后上午記錄的12導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖3 入院后下午記錄的12導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖4 激素沖擊治療期間心電圖變化

圖5 出院后48天復(fù)查心電圖

討論 腫瘤免疫治療臨床應(yīng)用的逐漸增多,其導(dǎo)致的免疫相關(guān)性不良反應(yīng)也逐漸引起人們重視。其最常見的為皮膚、內(nèi)分泌、肝臟、胃腸道和肺。其他少見的免疫相關(guān)毒性為神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、腎臟等方面[3]。其中最為少見也最為嚴(yán)重的為免疫性心肌炎,一旦發(fā)生往往較為嚴(yán)重甚至危及生命[4]。

本例患者多次行腫瘤免疫治療后接近半年之久,突然出現(xiàn)胸悶,心慌3天。當(dāng)首次檢查出損傷性ST 段抬高改變,且該患者c TnI和心肌酶譜各項(xiàng)生化指標(biāo)均升高,進(jìn)行對癥治療后癥狀雖然有緩解但是心電圖復(fù)查均表現(xiàn)為室性心律失常且ST 段損傷抬高無動(dòng)態(tài)演變同時(shí)生化指標(biāo)均未好轉(zhuǎn)。隨后再次出現(xiàn)胸悶、心慌癥狀加重,回顧病史才意識(shí)到免疫相關(guān)性心肌炎及相關(guān)心電圖變化,及時(shí)給予激素沖擊治療才得以恢復(fù)。

免疫相關(guān)性心肌炎心電圖表現(xiàn)可以多樣化,通?？沙霈F(xiàn)竇性心動(dòng)過速、ST-T 改變、室性和室上性心律失常及束支傳導(dǎo)阻滯[5-6]。本例患者表現(xiàn)為室性心律失常及心肌損傷性ST 段抬高改變,且在未獲得激素沖擊等有效治療時(shí),心電圖ST段及T波幾乎無明顯動(dòng)態(tài)演變。心電圖作為最常用的無創(chuàng)檢查方法可早期發(fā)現(xiàn)心肌損傷為診斷提供可靠依據(jù),同時(shí)在患者治療期間,心電圖的改變可為臨床治療效果的評價(jià)帶來肯定的價(jià)值,所以腫瘤患者治療期間應(yīng)該重視心電圖的規(guī)律檢查。