朱政 胡雁 邢唯杰 周英鳳 顧鶯

(1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院 復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心，上海 200443；2.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 200089)

不同類型循證問(wèn)題的構(gòu)成

朱政1胡雁1邢唯杰1周英鳳1顧鶯2

(1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院 復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心，上海 200443；2.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 200089)

目的循證實(shí)踐是以采用科學(xué)證據(jù)、解決臨床問(wèn)題為目的的活動(dòng)，包括證據(jù)整合、證據(jù)傳播和證據(jù)應(yīng)用三個(gè)環(huán)節(jié)。提出明確的、結(jié)構(gòu)化的循證問(wèn)題是循證護(hù)理實(shí)踐的第一步。根據(jù)目的不同，循證問(wèn)題可分為兩類：創(chuàng)證的循證問(wèn)題和用證的循證問(wèn)題。對(duì)于護(hù)理學(xué)科領(lǐng)域而言，諸多研究問(wèn)題往往不能簡(jiǎn)單地采用PICO模型將研究問(wèn)題轉(zhuǎn)化為結(jié)構(gòu)化的循證問(wèn)題。近年來(lái)，澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心基于多元化證據(jù)觀的理念，在系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)上不斷在發(fā)展，已形成一系列包括有效性評(píng)價(jià)、質(zhì)性研究評(píng)價(jià)、成本/經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)、發(fā)生率和流行趨勢(shì)評(píng)價(jià)、診斷性試驗(yàn)評(píng)價(jià)、病因和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、文本和專家意見(jiàn)評(píng)價(jià)、混合性研究評(píng)價(jià)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)和文獻(xiàn)范疇綜述共10種不同類型的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)。本文將詳細(xì)介紹不同類型系統(tǒng)評(píng)價(jià)問(wèn)題構(gòu)成，并介紹證據(jù)應(yīng)用階段如何提出合適的循證問(wèn)題，為之后開(kāi)展制定納入、排除標(biāo)準(zhǔn)和系統(tǒng)性檢索提供重要依據(jù)。

系統(tǒng)評(píng)價(jià)； 證據(jù)應(yīng)用； 循證護(hù)理

System evaluation; Evidence application; Evidence-based nursing

循證實(shí)踐是以采用科學(xué)證據(jù)、解決臨床問(wèn)題為目的的活動(dòng)，包括證據(jù)整合、證據(jù)傳播和證據(jù)應(yīng)用三個(gè)環(huán)節(jié)[1]。循證實(shí)踐的過(guò)程是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題、檢索證據(jù)、評(píng)價(jià)運(yùn)用證據(jù)解決問(wèn)題的過(guò)程。因此，循證問(wèn)題的提出，是循證實(shí)踐至關(guān)重要的一步，也是循證護(hù)理的開(kāi)始。根據(jù)目的不同，循證問(wèn)題可分為兩類：創(chuàng)證的循證問(wèn)題和用證的循證問(wèn)題[2]。

在循證實(shí)踐中，系統(tǒng)評(píng)價(jià)往往是開(kāi)展循證實(shí)踐的第一步。系統(tǒng)評(píng)價(jià)是以某一具體臨床問(wèn)題為基礎(chǔ)，系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成，得出綜合可靠的結(jié)論，并隨著新的臨床研究的出現(xiàn)及時(shí)更新[2]。開(kāi)展系統(tǒng)評(píng)價(jià)的首要步驟就是提出明確的、結(jié)構(gòu)化的循證問(wèn)題。在開(kāi)展循證實(shí)踐過(guò)程中，也應(yīng)提出結(jié)構(gòu)化的用證的循證問(wèn)題，以準(zhǔn)確檢索到相應(yīng)的證據(jù)資源。

通常，一個(gè)理想的循證問(wèn)題應(yīng)包括以下基本要素：研究對(duì)象、干預(yù)類型或暴露類型、對(duì)照、評(píng)價(jià)的結(jié)局和研究的設(shè)計(jì)[3]。目前最為經(jīng)典的構(gòu)建循證問(wèn)題的方法是Richardson等[4]提出的PICO模型。PICO模型被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、公共衛(wèi)生領(lǐng)域中[5]，使研究者和臨床醫(yī)務(wù)工作者能夠構(gòu)建一個(gè)簡(jiǎn)明、準(zhǔn)確、具體、具有臨床意義并可以被回答的循證問(wèn)題。對(duì)于護(hù)理學(xué)科領(lǐng)域而言，諸多研究問(wèn)題往往不能簡(jiǎn)單地采用PICO模型將研究問(wèn)題轉(zhuǎn)化為結(jié)構(gòu)化的循證問(wèn)題。因此，本文將詳細(xì)介紹不同類型循證問(wèn)題的構(gòu)成以及證據(jù)應(yīng)用時(shí)如何提出結(jié)構(gòu)化的循證問(wèn)題。

1 系統(tǒng)評(píng)價(jià)問(wèn)題的構(gòu)成

近年來(lái)，澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心基于多元主義的證據(jù)觀理念，在系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)上不斷在發(fā)展，已形成一系列包括干預(yù)性研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Systematic review of effectiveness)、質(zhì)性研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Systematic review of qualitative study)、成本/經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Systematic review of costs/economic)、發(fā)生率和流行趨勢(shì)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Systematic review of prevalence or incidence)、診斷性試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Systematic review of diagnostic test accuracy)、病因和風(fēng)險(xiǎn)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Systematic review of etiology or risk)、文本報(bào)告和專家意見(jiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Systematic review of text and expert opinion)、混合性系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Mixed method review)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)(Umbrella review)以及系統(tǒng)的范疇綜述(Scoping review)等共10種不同類型的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)匯集和指導(dǎo)。不同類型的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其循證問(wèn)題的構(gòu)成也不同。

1.1干預(yù)性研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)中的循證問(wèn)題的構(gòu)成(PICO) 開(kāi)展干預(yù)性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的目的在于評(píng)價(jià)兩種不同的干預(yù)措施或驗(yàn)證一種干預(yù)措施的效果，又稱為“有效性評(píng)價(jià)”，有效性系統(tǒng)評(píng)價(jià)是目前最為普遍的系統(tǒng)評(píng)價(jià)類型之一。構(gòu)建干預(yù)性研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)的循證問(wèn)題采用PICO模式[6]。P為研究對(duì)象或特定人群(Population)，主要描述目標(biāo)人群是什么，這類人群的主要特征是什么；I為干預(yù)(Intervention)，主要描述需要考慮的干預(yù)措施；C為對(duì)照組或另一種可用于比較和對(duì)照的措施(Control/Comparator)；O為結(jié)局指標(biāo)(Outcome)，描述感興趣的結(jié)局是什么。例如“提供復(fù)合維生素和微量元素補(bǔ)充劑，對(duì)減少艾滋病患者肺結(jié)核發(fā)生整體效果優(yōu)于單獨(dú)補(bǔ)充維生素A”轉(zhuǎn)化為PICO循證問(wèn)題：P是艾滋病患者，I是復(fù)合維生素和微量元素補(bǔ)充劑的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，C是單獨(dú)補(bǔ)充維生素A，O是肺結(jié)核的發(fā)生率。

1.2質(zhì)性研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)循證問(wèn)題的構(gòu)成(PICo) 質(zhì)性研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)是指針對(duì)體驗(yàn)、感受、觀念等類型的研究問(wèn)題，進(jìn)行系統(tǒng)檢索后納入質(zhì)性研究并對(duì)其評(píng)價(jià)、整合、分析并形成結(jié)論的過(guò)程。開(kāi)展質(zhì)性研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)的目的在于從研究對(duì)象的角度去了解與解釋如行為、觀點(diǎn)、態(tài)度和經(jīng)驗(yàn)等現(xiàn)象[6]。例如參加藥物試驗(yàn)患者的治療體驗(yàn)是什么？某些糖尿病患者為什么不能按期如約來(lái)醫(yī)院復(fù)診？同樣針對(duì)某種干預(yù)措施，質(zhì)性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)可從另外一個(gè)視角進(jìn)行分析，例如提供參與者對(duì)其接受程度和依從性證據(jù)，為深入了解患者感受和需求，進(jìn)一步開(kāi)展定量研究提供深入的背景信息準(zhǔn)備，彌補(bǔ)單純定量研究的不足。構(gòu)建質(zhì)性研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)的問(wèn)題采用PICo模式[6]。P為研究對(duì)象或特定人群(Population)，主要描述研究對(duì)象的哪些，這類人群的主要特征是什么；I為感興趣的現(xiàn)象(Interest of phenomena)，主要描述擬研究的現(xiàn)象、體驗(yàn)或過(guò)程；Co為具體情形(Context)，描述所處的具體情形有什么特點(diǎn)。例如“參加臨床藥物試驗(yàn)的乳腺癌內(nèi)分泌治療患者治療期間有哪些經(jīng)歷？什么因素影響了她們服藥的依從性？”轉(zhuǎn)化為PICo循證問(wèn)題：P是內(nèi)分泌治療期間的乳腺癌患者，I是患者的治療依從性問(wèn)題，Co是這些患者參加臨床藥物試驗(yàn)這個(gè)現(xiàn)象。

1.3成本與經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的循證問(wèn)題構(gòu)成(PICO-Co) 成本和經(jīng)濟(jì)評(píng)估的目的是評(píng)價(jià)某一干預(yù)措施、干預(yù)過(guò)程或某一程序的成本和經(jīng)濟(jì)效益，以期為制定健康服務(wù)政策，新衛(wèi)生技術(shù)以及臨床指南開(kāi)發(fā)，提供衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)層面的決策依據(jù)[6]。構(gòu)建成本和經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)的問(wèn)題采用PICO-Co模式，P為研究對(duì)象或特定人群(Population)，主要描述目標(biāo)人群和主要特征是什么；I為干預(yù)(Intervention)；C為對(duì)照組或另一種可用于比較和對(duì)照的措施(Control/Comparator)；O為結(jié)局指標(biāo)(Outcome)；Co為具體情境(Context)。例如“在發(fā)達(dá)中國(guó)家中，對(duì)非黑色素瘤患者使用英氏顯微手術(shù)成本效率上優(yōu)于傳統(tǒng)射頻消融術(shù)？”轉(zhuǎn)化為PICO-Co證問(wèn)題：P是非黑色素瘤患者，I是莫氏顯微手術(shù)，C是傳統(tǒng)射頻消融術(shù)，O是成本效率，Co是發(fā)達(dá)國(guó)家情境下。

1.4發(fā)病率和流行趨勢(shì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的循證問(wèn)題構(gòu)成(CoCoPop) 開(kāi)展發(fā)病率和流行趨勢(shì)評(píng)價(jià)的目的在于評(píng)價(jià)不同地理分布和子組之間疾病的發(fā)病率的變化(例如性別或社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位)，并評(píng)估疾病發(fā)生率(疾病發(fā)生的頻率)和流行率(具有某種疾病的人口的比例)的趨勢(shì)，使政府、政策制定者、衛(wèi)生專業(yè)人員和普通群眾能夠了解疾病的流行情況，為政策制定者在衛(wèi)生保健規(guī)劃和資源分配時(shí)提供決策的依據(jù)[7]。構(gòu)建發(fā)病率和流行趨勢(shì)評(píng)價(jià)的問(wèn)題采用CoCoPop模式，第一個(gè)Co為研究對(duì)象的狀態(tài)(Codition)，主要描述目標(biāo)人群的健康狀況、某種疾病、癥狀或某一個(gè)因素；第二個(gè)Co為具體情境(Context)；Pop為研究對(duì)象或特定人群(Population)，人群的特征需要進(jìn)行具體的闡述。例如“中國(guó)女性圍產(chǎn)期抑郁癥的發(fā)病率和流行率是多少？”第一個(gè)Co研究對(duì)象的狀態(tài)為圍產(chǎn)期患有抑郁癥的女性，第二個(gè)Co為中國(guó)，Pop為圍產(chǎn)期的女性。

1.5診斷性試驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的循證問(wèn)題構(gòu)成(PIRD) 診斷性試驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的目的是篩選和評(píng)價(jià)當(dāng)前所有可得的具有特異性指標(biāo)的檢測(cè)證據(jù)，或?qū)Χ鄠€(gè)檢測(cè)方法的有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)。因此，診斷性試驗(yàn)評(píng)價(jià)也成為臨床決策者做出診斷的最高級(jí)證據(jù)來(lái)源[8]。構(gòu)建診斷性試驗(yàn)評(píng)價(jià)的問(wèn)題采用PIRD模式，P為研究對(duì)象或特定接受試驗(yàn)的人群(Population)，主要描述目標(biāo)人群和主要特征是什么；I為待評(píng)價(jià)的試驗(yàn)(Index test),主要描述需要進(jìn)行評(píng)價(jià)的試驗(yàn)；R為參考試驗(yàn)(Reference test)，一般認(rèn)為參考試驗(yàn)應(yīng)是檢驗(yàn)的金標(biāo)準(zhǔn)；D為診斷結(jié)局(Diagnose of interest)，主要描述疾病、損傷或病理狀況的結(jié)局。例如“與人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)(身高及體重Z值)作為金標(biāo)準(zhǔn)相比，采用STRONGkids用于先天性心臟病嬰兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是否具有較好的敏感性和特性，以準(zhǔn)確篩查出營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高的患兒？”轉(zhuǎn)化為PIRD循證問(wèn)題：P為先天性心臟病嬰兒，I為STRONGkids營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表，R為人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)(身高及體重Z值)，D為高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的最終正確診斷。

1.6病因和風(fēng)險(xiǎn)研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)的循證問(wèn)題構(gòu)成(PEO) 病因和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的目的在于評(píng)估多種變量與結(jié)局指標(biāo)之間的關(guān)聯(lián)[9]。例如哪些人群容易患者1型糖尿病疾??？1型糖尿病在哪些地區(qū)高發(fā)？什么因素和1型糖尿病有關(guān)？病因和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)不能確定變量與變量之間的因果關(guān)系，只能推斷變量之間的相關(guān)性。開(kāi)展病因和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)可以進(jìn)一步告知衛(wèi)生資源分配的情況，為衛(wèi)生政策制定者提供決策的依據(jù)。構(gòu)建病因和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的問(wèn)題采用PEO模式[9]，P為研究對(duì)象或特定接受試驗(yàn)的人群(Population)；E為待評(píng)價(jià)的暴露因素(Exposure of interest),主要描述與結(jié)局相關(guān)的一個(gè)或多個(gè)因素；O為結(jié)局(Outcome of response)，描述感興趣的結(jié)局是什么。例如“母親在懷孕期間吸煙，是否會(huì)導(dǎo)致兒童童年肥胖的風(fēng)險(xiǎn)增高？”轉(zhuǎn)化為PEO循證問(wèn)題：P為兒童，E為母親在懷孕期間吸煙，O為童年肥胖。

1.7文本和專家意見(jiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的循證問(wèn)題構(gòu)成(PICo) 文本和專家意見(jiàn)評(píng)價(jià)的目的在于評(píng)估專家意見(jiàn)、政策和相關(guān)的材料，以為從業(yè)人員與決策者提供實(shí)際的指導(dǎo)；專家的意見(jiàn)既可以與現(xiàn)有的證據(jù)相佐證，也可以對(duì)缺乏相關(guān)研究的情況下，獨(dú)立作為證據(jù)進(jìn)行補(bǔ)充。構(gòu)建文本和專家意見(jiàn)評(píng)價(jià)的問(wèn)題采用PICo模式[10]。P為研究對(duì)象或特定人群(Population)，主要描述目標(biāo)人群是什么；I感興趣的現(xiàn)象或干預(yù)措施(Intervention/Phenomena of interest)，主要描述某個(gè)現(xiàn)象、體驗(yàn)、過(guò)程或具體的干預(yù)措施；Co為具體情形(Context)，描述具體的情境是什么。在構(gòu)建文本和專家意見(jiàn)評(píng)價(jià)問(wèn)題中，并不需要包含每一個(gè)PICo要素，而是應(yīng)根據(jù)研究的目的進(jìn)行選擇。例如“在中國(guó)，哪些策略可以減少婦女懷孕和分娩死亡率？”轉(zhuǎn)化為PICo循證問(wèn)題：P為懷孕和分娩的婦女，I為減少死亡率的策略，Co為中國(guó)。

1.8混合性研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)的循證問(wèn)題構(gòu)成 由于護(hù)理學(xué)科廣泛的特點(diǎn)，護(hù)理研究也具有復(fù)雜的特性。往往很多研究中為了解釋一個(gè)研究目的，采取了定量和定性相結(jié)合的方法?；旌戏椒▽W(xué)研究就是在科研設(shè)計(jì)中包含一種完整的科研方法，同時(shí)又從另外一種次要的、不同的方法中引申出額外補(bǔ)充的設(shè)計(jì)?；旌涎芯吭u(píng)價(jià)的目的在于評(píng)估這類混合性研究，綜合多個(gè)混合研究設(shè)計(jì)的結(jié)論。構(gòu)建混合性研究評(píng)價(jià)的問(wèn)題可以采用PICO、PICo、PIRD、CoCoPop和PEO模式。構(gòu)建混合性研究評(píng)價(jià)問(wèn)題需要根據(jù)研究目的，采用以上任意一種或多種模式，也可以對(duì)模式中的要素進(jìn)行組合使用[11]。例如“2型糖尿病患者中，自我血糖監(jiān)控與標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)照護(hù)相比在改善患者血糖上有效性和提升積極的自我管理體驗(yàn)的最佳證據(jù)是什么？”轉(zhuǎn)化為循證問(wèn)題：P(Population)為2型糖尿病患者，I(Intervention)為自我血糖監(jiān)控，C(Comparator)為I標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)照護(hù)，O(Outcome)為血糖，I(Phenomena of Interest)為臨床意義。

1.9系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)中循證問(wèn)題的構(gòu)成 系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)是全面收集同一疾病或同一健康問(wèn)題的治療或病因、診斷、預(yù)后等方面的相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，進(jìn)行綜合研究的一種方法。開(kāi)展系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)綜合特定領(lǐng)域內(nèi)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，可解決該領(lǐng)域內(nèi)出現(xiàn)矛盾或不相符的結(jié)論。構(gòu)建系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)的問(wèn)題可以采用PICO、PICo、PIRD、CoCoPop和PEO模式。構(gòu)建系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)的問(wèn)題需要根據(jù)研究的目的和納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)所納入研究的類型，選擇相應(yīng)的模式[12]。例如“有什么有效的非藥物干預(yù)措施可以管理老年癡呆患者的攻擊行為？”轉(zhuǎn)化為循證問(wèn)題：P(Population)為老年癡呆患者，I(Phenomena of interest)為非藥物干預(yù)措施管理患者的攻擊行為。

1.10系統(tǒng)的文獻(xiàn)范疇綜述中循證問(wèn)題的構(gòu)成(PCC) 開(kāi)展系統(tǒng)的文獻(xiàn)范疇綜述可以確定一個(gè)領(lǐng)域中文獻(xiàn)的數(shù)量和內(nèi)容涵蓋的范圍，文獻(xiàn)范疇綜述針對(duì)某一個(gè)概念，闡述這一概念的操作定義和內(nèi)容邊界。開(kāi)展文獻(xiàn)范疇分析可以進(jìn)一步識(shí)別新出現(xiàn)的證據(jù)，并指導(dǎo)未來(lái)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的選題。構(gòu)建文本和專家意見(jiàn)評(píng)價(jià)的問(wèn)題采用PCC模式[13]。P為研究對(duì)象或特定人群(Population)，主要描述目標(biāo)人群是什么，必須明確指出人群的特征或排除的標(biāo)準(zhǔn)；第一個(gè)C為核心概念(Concept)，核心概念必須具有一定的深度和范圍；第2個(gè)C為具體情形(Context)，描述具體的情境是什么。在構(gòu)建文本和專家意見(jiàn)評(píng)價(jià)問(wèn)題中，并不需要包含每一個(gè)PCC要素，而是應(yīng)根據(jù)研究的目的進(jìn)行選擇。例如“什么理論和框架可以指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中證據(jù)向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化？”證據(jù)轉(zhuǎn)化為PCC循證問(wèn)題：第一個(gè)C(Concept)為應(yīng)用理論和框架指導(dǎo)證據(jù)向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化，第二個(gè)C(Context)為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。再如“在接種HPV疫苗的人群中會(huì)產(chǎn)生什么樣的神經(jīng)學(xué)反應(yīng)？”轉(zhuǎn)化為PCC循證問(wèn)題：P(Population)為接種HPV疫苗的人群，C(Concept)為神經(jīng)學(xué)反應(yīng)。

2 證據(jù)應(yīng)用時(shí)如何提出結(jié)構(gòu)化的循證問(wèn)題

循證問(wèn)題除了出現(xiàn)在開(kāi)展系統(tǒng)評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)外，在應(yīng)用證據(jù)進(jìn)行循證實(shí)踐時(shí)，也應(yīng)首先提出結(jié)構(gòu)化的循證問(wèn)題，以準(zhǔn)確檢索到相應(yīng)的證據(jù)資源。因此，以“用證”為目的的循證問(wèn)題應(yīng)重點(diǎn)考慮證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群、干預(yù)措施、應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員、證據(jù)應(yīng)用的場(chǎng)所、證據(jù)應(yīng)用的結(jié)局以及證據(jù)的類型等。應(yīng)從“證據(jù)金字塔”上層開(kāi)始檢索證據(jù)資源?？梢圆捎肞IPOST模式構(gòu)建循證問(wèn)題：第一個(gè)P(Population)為證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群；I(Intervention)為干預(yù)措施；第二個(gè)P(Professional)為應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員；O(Outcome)為結(jié)局(系統(tǒng)、實(shí)踐者、患者)；S(Setting)為證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所；T(Type of evidence)為證據(jù)類型，如臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)。例如“在某腫瘤專科醫(yī)院化療科病房的癌癥化療患者應(yīng)用含氟尿嘧啶的化療方案化療時(shí)，該病房的醫(yī)生、護(hù)士可采用哪些現(xiàn)有證據(jù)證明有效的漱口液，既能有效降低化療患者口腔黏膜炎的發(fā)生率，又能確保這些方案被患者接受？”轉(zhuǎn)化為PIPOST問(wèn)題：第一個(gè)P為癌癥化療患者，化療方案中含氟尿嘧啶；I為被證明有效的漱口液；第二個(gè)P為化療科醫(yī)生、護(hù)士；O為口腔黏膜炎發(fā)生率和患者的接受度；S為某腫瘤?？漆t(yī)院化療科病房；T為相關(guān)臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和證據(jù)總結(jié)等資源。

3 循證問(wèn)題構(gòu)成

澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)根據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的類型和證據(jù)應(yīng)用的要求，提出的具體化和結(jié)構(gòu)化的循證問(wèn)題的構(gòu)成，見(jiàn)表1。

表1 循證問(wèn)題的構(gòu)成一覽表

循證實(shí)踐是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、系統(tǒng)搜集文獻(xiàn)、綜合證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)的過(guò)程。因此，循證問(wèn)題的提出，是開(kāi)展系統(tǒng)評(píng)價(jià)和證據(jù)應(yīng)用環(huán)節(jié)最重要的一步，是確定納入排除標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施正確和有效的文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)。正確構(gòu)建開(kāi)展系統(tǒng)評(píng)價(jià)的循證問(wèn)題恰恰能夠幫助研究者和衛(wèi)生保健人員進(jìn)一步梳理需要解決的主要問(wèn)題和主要問(wèn)題中需要包含的要素。偱證問(wèn)題構(gòu)成能夠?qū)?wèn)題的重點(diǎn)明確、清晰、信息完整地展現(xiàn)出來(lái)，為之后開(kāi)展制定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)和系統(tǒng)性檢索提供了重要依據(jù)。

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朱政(1988-)，男，浙江上虞，博士在讀，研究方向：循證護(hù)理

胡雁，E-mail：huyan@fudan.edu.cn

R471

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.21.025

2017-07-07)