黃季華 莊蔚娜 王曉嬌 丁焱 薛一帆

(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200433)

·循證護(hù)理·

提高婦科手術(shù)后留置導(dǎo)尿管相關(guān)管理水平的循證實(shí)踐

黃季華 莊蔚娜 王曉嬌 丁焱 薛一帆

(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200433)

目的評估目前與留置導(dǎo)尿管相關(guān)管理的循證實(shí)踐，將留置導(dǎo)尿管相關(guān)管理的最佳證據(jù)應(yīng)用到護(hù)理實(shí)踐中，通過質(zhì)量審查促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)。方法2015年7-10月在一個婦科病房完成留置導(dǎo)尿管管理質(zhì)量審查。用澳大利亞喬安娜·布里格斯研究中心(Joanna briggs institute，JBI)根據(jù)最佳證據(jù)制訂的4條審查標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行臨床留置導(dǎo)尿管相關(guān)管理的基線審查，制定相應(yīng)的循證實(shí)踐方案。并運(yùn)用JBI臨床證據(jù)實(shí)踐系統(tǒng)，將現(xiàn)有的最佳證據(jù)整合到護(hù)理實(shí)踐中，再實(shí)施干預(yù)后的審查。結(jié)果將最佳證據(jù)引入護(hù)理實(shí)踐后，四條審查標(biāo)準(zhǔn)的依從性均達(dá)到100%，婦科術(shù)后留置導(dǎo)尿患者的知識水平顯著提升。結(jié)論本次循證護(hù)理實(shí)踐項目改進(jìn)了導(dǎo)尿管管理的護(hù)理實(shí)踐，但仍需結(jié)合臨床實(shí)際，不斷完善，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提升。

婦科術(shù)后； 留置尿管； 循證實(shí)踐； 護(hù)理

留置導(dǎo)尿是婦科手術(shù)常見的護(hù)理操作，置管率為90%以上[1]。研究[2]表明，留置尿管期間導(dǎo)管相關(guān)感染是最主要的導(dǎo)管護(hù)理問題。80%的尿路感染與使用留置導(dǎo)尿管相關(guān)[3]；此外導(dǎo)管固定是導(dǎo)管置入及管理的一個重要步驟[4-5]，婦科術(shù)后留置尿管未妥善固定，將使尿路感染的風(fēng)險提升[6]。加強(qiáng)留置導(dǎo)尿管的管理手段可有效減少導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生[7]。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對導(dǎo)尿管的管理培訓(xùn)；妥善固定導(dǎo)尿管減少導(dǎo)管滑脫、導(dǎo)管再置管；強(qiáng)化患者及家屬對導(dǎo)尿管自我管理水平，提升留置導(dǎo)尿管的護(hù)理管理能力，改善患者生活質(zhì)量，優(yōu)化護(hù)理質(zhì)量。本研究利用Joanna Briggs研究所(JBI)開發(fā)的證據(jù)轉(zhuǎn)移和實(shí)施的既定方法建立循證最佳實(shí)踐，在護(hù)理部門進(jìn)行持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)。

1 資料與方法

本項目采用澳大利亞JBI(Joanna Briggs Institute)循證衛(wèi)生保健中心的臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用系統(tǒng)(Practical application of clinical evidence system，PACES)，這是一個促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)的在線工具，通過質(zhì)量審查、反饋和再審查的循環(huán)來建立改進(jìn)實(shí)踐的策略。項目從2015年7-10月分為3個階段完成。

1.1基線審查 該階段包括：確定審查問題，建立審查小組，構(gòu)建審查標(biāo)準(zhǔn)，選擇審查場所及樣本量，建立審查基線。

1.1.1確定審查問題 本次質(zhì)量審查的問題是：如何將現(xiàn)有的最佳證據(jù)應(yīng)用于婦科手術(shù)患者留置導(dǎo)尿的尿路感染預(yù)防與管理的護(hù)理實(shí)踐中。

1.1.2建立審查小組 本次質(zhì)量審查小組由一名JBI老師，3名臨床護(hù)理管理人員及1名臨床護(hù)理人員組成。其中JBI老師負(fù)責(zé)項目指導(dǎo)，1名臨床護(hù)理管理人員提供項目人力資源，1名臨床護(hù)理管理人員負(fù)責(zé)項目設(shè)計，1名臨床護(hù)理管理人員及1名臨床護(hù)理人員負(fù)責(zé)項目質(zhì)量審查及數(shù)據(jù)收集。

1.1.3構(gòu)建審查標(biāo)準(zhǔn) 系統(tǒng)檢索關(guān)于留置導(dǎo)尿相關(guān)的尿路感染管理的循證資源，根據(jù)證據(jù)“5S”模型[8]，檢索各大指南網(wǎng)站、Cochrane圖書館和JBI圖書館，最佳證據(jù)JBI圖書館，獲得2篇指南[9-10]、2篇系統(tǒng)評價[11-12]、5篇證據(jù)總結(jié)[6-7,13-15]，匯總?cè)缦拢?1)證據(jù)1，臨床人員必須接受過并能夠勝任導(dǎo)尿管的管理[7,9-10](Ⅰ級證據(jù))。(2)證據(jù)2，留置尿管必須妥善固定，防止運(yùn)動移位及牽拉尿道，女性留置導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)將導(dǎo)管固定在大腿處[6,9](Ⅰ級證據(jù))。(3)證據(jù)3，硅膠導(dǎo)管比乳膠導(dǎo)管更適合長期留置導(dǎo)尿管的患者[6-7,14](Ⅰ級證據(jù))。(4)證據(jù)4，患者及家屬應(yīng)當(dāng)共同接受導(dǎo)管管理及并發(fā)癥監(jiān)測的健康教育[13,15]。

在獲取以上證據(jù)的基礎(chǔ)上，JBI團(tuán)隊制定了4條質(zhì)量審查標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)1，護(hù)士必須接受導(dǎo)尿管管理培訓(xùn)；標(biāo)準(zhǔn)2，采用StatLock Foley進(jìn)行留置尿管的固定；標(biāo)準(zhǔn)3，對長期進(jìn)行留置導(dǎo)尿管的患者采用硅膠導(dǎo)管；標(biāo)準(zhǔn)4，對長期留置尿管患者進(jìn)行導(dǎo)管的維護(hù)與自我管理的培訓(xùn)。

1.1.4資料收集方法 4條審查標(biāo)準(zhǔn)通過以下方法進(jìn)行2次質(zhì)量審查資料收集：(1)護(hù)士訪談，針對第1條審查標(biāo)準(zhǔn)，通過訪談了解其是否接受過關(guān)于留置導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防和管理的相關(guān)培訓(xùn)。(2)護(hù)理記錄單，針對護(hù)理記錄單的導(dǎo)管類型及固定方案了解患者留置導(dǎo)管類型及固定方法。(3)患者導(dǎo)管管理知識問卷，在文獻(xiàn)檢索基礎(chǔ)上采用自編問卷對患者及其照護(hù)者進(jìn)行導(dǎo)管管理的知識掌握度調(diào)查，問卷包含患者基本資料及導(dǎo)管管理知識兩個板塊，其中板塊2包含22個條目，每個條目回答是、否或不清楚，答對得1分，答錯或者不清楚得0分。滿分為22分，16～22分為掌握，16分以下為不掌握，需重新進(jìn)行健康教育培訓(xùn)。

1.1.5基線審查 在2015年7月6-31日進(jìn)行基線審查，對4條審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況進(jìn)行基線審查。在一個有20張床位的婦科病區(qū)進(jìn)行，納入11名護(hù)士及20名婦科術(shù)后留置導(dǎo)尿患者。

1.2最佳實(shí)踐(第二階段) 基線審查結(jié)束后，小組成員進(jìn)行討論分析，明確護(hù)士與留置導(dǎo)尿患者對尿路感染管理的護(hù)理實(shí)踐與審查標(biāo)準(zhǔn)之間的差距，通過PACES系統(tǒng)中的將研究轉(zhuǎn)換為實(shí)踐(Getting Research Into Practice，GRIP)程序，明確了將審查標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到實(shí)踐中可能遇到的四大障礙。根據(jù)目前病區(qū)情況及可用資源發(fā)展了相應(yīng)的行動策略。

1.2.1護(hù)士缺乏與留置導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染管理的循證知識與系統(tǒng)培訓(xùn) 在訪談中，僅36%的護(hù)士接受過導(dǎo)尿管管理的循證培訓(xùn)課程，且課程培訓(xùn)的臨床應(yīng)用低。護(hù)士在臨床實(shí)踐中并沒有將最新的循證知識引入工作，且留置導(dǎo)尿管培訓(xùn)的覆蓋面小，使得臨床導(dǎo)尿管滑脫造成尿路感染的發(fā)生率高。審查小組制定的行動策略為：在2015年8月，以科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及護(hù)理查房為主要形式，對病區(qū)所有護(hù)士進(jìn)行2輪導(dǎo)尿管相關(guān)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：導(dǎo)尿管滑脫相關(guān)因素、導(dǎo)管固定措施、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施及最佳實(shí)踐方案等。相關(guān)學(xué)習(xí)資源來源于JBI最佳實(shí)踐指南及科室學(xué)習(xí)手冊；并由該項目審查負(fù)責(zé)人對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)。

1.2.2方法不正確 留置導(dǎo)尿患者中無一人采用大腿固定法且85%的患者使用硅膠導(dǎo)管，其余為乳膠導(dǎo)管。導(dǎo)尿管的固定將直接影響導(dǎo)管滑脫率，導(dǎo)管缺乏固定將使尿路感染的發(fā)生率增加。審查小組制定的行動策略為：對婦科病房所有進(jìn)行婦科手術(shù)留置導(dǎo)尿患者進(jìn)行統(tǒng)一的大腿內(nèi)側(cè)固定法。證據(jù)[6]顯示，StatLock Foley是推薦使用固定導(dǎo)尿管的裝置，但本研究場所由于資源受限，無法獲得該固定裝置，根據(jù)指南推薦及臨床條件，統(tǒng)一采用3M膠布對導(dǎo)尿管進(jìn)行統(tǒng)一固定，并于護(hù)理記錄單上予以記錄。針對患者使用導(dǎo)尿管類型，在與臨床管理部門溝通協(xié)商后，在手術(shù)室配合下，對所有手術(shù)患者使用硅膠導(dǎo)尿管。

1.2.3缺乏評估留置導(dǎo)尿患者知識掌握水平的測量工具 關(guān)于導(dǎo)尿管的日常護(hù)理護(hù)士在臨床工作中都會對患者及其照護(hù)者進(jìn)行宣教，但患者對導(dǎo)尿管知識的掌握程度無法評估。審查小組制定的行動策略：通過文獻(xiàn)檢索采用自編問卷對患者及其照護(hù)者進(jìn)行導(dǎo)管管理的知識掌握度調(diào)查，問卷包含患者基本資料及導(dǎo)管管理知識兩個板塊，其中板塊2包含22個條目，每個條目回答是、否或不清楚，答對得1分，答錯或者不清楚得0分。滿分為22分，16～22分為掌握，16分以下為不掌握，需重新進(jìn)行健康教育培訓(xùn)。

1.3第二輪審查(第三階段) 通過GRIP，將現(xiàn)有的最佳證據(jù)整合到護(hù)理實(shí)踐中去后。在2015年9-10月，對病區(qū)另一組20名婦科術(shù)后患者、11名護(hù)士采用與基線調(diào)查相同的方法，進(jìn)行了第二輪質(zhì)量審查。

2 結(jié)果

2.1審查對象的基本情況 本次審查共包含11名婦科臨床護(hù)士及40名婦科術(shù)后患者。11名婦科臨床護(hù)士全程參與兩次審查過程，平均年齡(28.2±4.7)歲，其中63.6%為大專，36.4%為本科學(xué)歷。參與審查的兩組婦科術(shù)后患者的基本情況，見表1。

表1 第一輪審查與第二輪審查患者基線比較

2.2審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況 在基線審查中，第1～4條標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況分別為36%、0%、85%和40%。經(jīng)過項目實(shí)施，第二輪質(zhì)量審查中1～4條標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況均達(dá)到100%。見圖1。

圖1 婦科術(shù)后留置導(dǎo)尿證據(jù)應(yīng)用第一輪及第二輪證據(jù)審查執(zhí)行情況

審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行結(jié)果表明，婦科病房的所有護(hù)士都接受了留置導(dǎo)尿管管理的教育培訓(xùn)。所有20例患者都接受采用大腿內(nèi)側(cè)導(dǎo)管固定方法。20名長期留置導(dǎo)尿的患者采用了硅膠導(dǎo)尿管。最后一個標(biāo)準(zhǔn)顯示，20名留置硅膠導(dǎo)尿管的患者接受關(guān)于留置導(dǎo)尿管護(hù)理的健康教育，知識掌握的測量問卷結(jié)果顯示，20名患者的得分均高于16分。

2.3第一輪與第二輪審查婦科術(shù)后患者導(dǎo)管留置相關(guān)知識的掌握度 對20例患者的導(dǎo)管留置相關(guān)知識的掌握度調(diào)查中，第一輪審查得分(10.45±4.22)分，第二輪審查得分(19.95±1.88)分，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-5.157，P<0.05)。

3 討論

3.1最佳實(shí)踐證據(jù)對醫(yī)務(wù)人員的臨床應(yīng)用在審查中起到關(guān)鍵作用 通過構(gòu)建基于證據(jù)的指導(dǎo)手冊，可以為醫(yī)務(wù)人員提供?？祁I(lǐng)域知識?，F(xiàn)有研究證實(shí)，提高護(hù)士的知識技能水平可提升針其對患者的健康教育能力，有助于提升患者對健康教育的掌握度。本研究第一輪審查中，僅有36%的護(hù)士接受過循證教育，缺乏對新理論新證據(jù)的獲取以及臨床應(yīng)用能力。在審查中，所有研究場所的11名護(hù)士全部參與循證教育包括研討會、實(shí)踐示范、視頻演示和監(jiān)督實(shí)踐的不同形式，以提高護(hù)士的知識和能力，要求其掌握基本的證據(jù)更新與證據(jù)運(yùn)用的能力[16]，這為之后最佳實(shí)踐的實(shí)施提供有力的軟資源支持。

3.2臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用系統(tǒng)有效改善護(hù)理質(zhì)量 本次質(zhì)量審查采用JBI的PACES作為工具，該工具可幫助醫(yī)務(wù)人員將最佳證據(jù)應(yīng)用至臨床實(shí)踐，并對該項質(zhì)量審查進(jìn)行效果評價[8]。在本次質(zhì)量審查過程中共包含4條審查標(biāo)準(zhǔn)，其中1～4條的審查執(zhí)行均提升64%、100%、15%和60%。在本次審查中，對存在的障礙進(jìn)行重點(diǎn)分析并根據(jù)現(xiàn)有資源選擇有效的實(shí)施策略。與常規(guī)護(hù)理措施相比，循證護(hù)理應(yīng)用于臨床，顯著提高了患者滿意度及護(hù)理質(zhì)量[17]，并為臨床醫(yī)務(wù)人員提供了系統(tǒng)、有效、標(biāo)準(zhǔn)的持續(xù)項目改進(jìn)策略。

3.3運(yùn)用循證的方法進(jìn)行質(zhì)量審查 促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)循證實(shí)踐最重要的步驟是結(jié)合臨床實(shí)踐情境，將最新最佳證據(jù)整合至臨床工作中。本次質(zhì)量審查分析了現(xiàn)有臨床對推進(jìn)循證實(shí)踐存在的問題，評估并解決存在問題以保證在現(xiàn)有條件下對循證實(shí)踐項目的推進(jìn)。質(zhì)量審查的整個過程表明，循證護(hù)理的最佳實(shí)踐是能夠應(yīng)用于臨床，用以改進(jìn)護(hù)理流程，提升護(hù)理質(zhì)量[17]。但在本次導(dǎo)尿管護(hù)理的質(zhì)量審查中，由于研究實(shí)踐較短，對于導(dǎo)尿管滑脫及其他相關(guān)并發(fā)癥的研究結(jié)果尚未顯露。但患者對導(dǎo)尿管護(hù)理的知識掌握度具有顯著提升。當(dāng)循證證據(jù)經(jīng)臨床整合重塑后，在優(yōu)化護(hù)理流程、改進(jìn)護(hù)理內(nèi)容、提升護(hù)理質(zhì)量方面具有一定推助。

綜上所述，該質(zhì)量審查項目在項目實(shí)施場所所在醫(yī)院建立導(dǎo)尿管的循證實(shí)踐方面取得了重大進(jìn)展。通過該質(zhì)量審查，護(hù)士循證培訓(xùn)、導(dǎo)尿管管理方案、患者教育手冊等相關(guān)內(nèi)容都得到不同程度的完善。留置導(dǎo)尿相關(guān)的質(zhì)量審查項目由于時間的限制上沒有進(jìn)一步獲得更多數(shù)據(jù)報告，還需繼續(xù)進(jìn)行臨床跟進(jìn)，用于提升護(hù)理質(zhì)量。

[1] 鄒焱，劉婷，張艷云,等.婦產(chǎn)科手術(shù)患者留置導(dǎo)尿管拔管時機(jī)的Meta分析[J].中華護(hù)理雜志，2016，51(9):1076-1081.

[2] Wilde M H，Mcmahon J M，Tang W，et al.Self-care management questionnaire for long-term indwelling urinary catheter users[J].Neurourol Urodyn，2015，35(4):492-496.

[3] Anderson D，Kirkland K，Kaye K.Under resourced hospital infection control and prevention programs：penny wise，pound foolish?[J].Infect Control Hosp Epidemiol，2007,28(7):767-773.

[4] Lo E，Nicolle L，Classen D，et al.Strategies to prevent catheter-associated urinary tract infections in acute care hospitals[J].Infect Control Hosp Epidemiol，2008(1):41-50.

[5] Freeman C.Why more attention must be given to catheter fixation[J].Nurs Times，2009,105(29):35-36.

[6] Diana P，Laurie C，Judith H，et al.Nursing interventions to reduce the risk of catheter-associated urinary tract infection[J].J Wound Ostomy Continence Nurs，2009,36(1):23-34.

[7] Meddings J，Rogers M A M，Macy M，et al.Systematic review and meta-analysis：reminder systems to reduce catheter-associated urinary tract infections and urinary catheter use in hospitalized patients[J].Clinical Infectious Diseases，2010，51(5):550-560.

[8] 胡雁.循證護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[9] Geng V，Cobussen-Boekhorst H，F(xiàn)arrell J，et al.Catheterisation.indwelling catheters in adults[Z].The Netherlands：European Association of Urology Nurses，2012.

[10] Centre N C G.Infection：prevention and control of healthcare-associated infections in primary and community care：Partial update of NICE clinical guideline 2[J].National Guideline Clearinghouse，2012，41(2):215-220

[11] Jahn P，Preuss M，Kernig A，et al.Types of indwelling urinary catheters for long-term bladder drainage in adults[J].Cochrane Database of Systematic Reviews，2012，10(3):CD004997.

[12] Hollingsworth J，Rogers M，Krein S，et al.Determining the noninfectious complications of indwelling urethral catheters：A systematic review and meta-analysis[J].Ann Intern Med，2013,159(6):401.

[13] Evelyn L，Nicolle L E，Coffin S E，et al.Strategies to prevent catheter-associated urinary tract infections in acute care hospitals:2014 update[J].Infection Control and Hospital Epidemiology，2014,3(2):32-47.

[14] Maki D，PA T.Engineering out the risk of infection with urinary catheters[J].Emerg Infect Dis，2001,7(2):1-6.

[15] De J M.Exploring urinary catheters：the perspectives of patients and nurses[J].British Journal of Nursing，2011，20(7):400，402，404.

[16] 矯海蓮，胡雁，曹育玲,等.國內(nèi)外循證實(shí)踐教育培訓(xùn)現(xiàn)狀分析[J].護(hù)理學(xué)雜志，2009，24(16):93-96.

[17] 邢唯杰，胡雁.短期留置導(dǎo)尿管護(hù)理的循證實(shí)踐[J].上海護(hù)理，2013，13(2):88-92.

Evidencebasedpracticetoimprovethemanagementofindwellingcatheteraftergynecologicalsurgery

Huang Jihua, Zhuang weina, Wang xiaojiao, Ding Yan, Xue Yifan

(AffiliatedObstetricsandGynecologyHospital,FudanUniversity,Shanghai200433)

ObjectiveTo evaluate the evidence-based practice of the management of indwelling catheter, and apply the best evidence of the management of indwelling catheter to nursing practice, and promote continuous improvement in the quality of clinical nursing through quality examination.MethodsThe quality control of indwelling catheterization management was completed in a gynecological ward from July, 2015 to Oct., 2015. According to the 4 standard review guidelines based on the evidence from clinical practice, which were developed by the Australian Joanna Briggs Research Center (Joanna Briggs, Institute, JBI) , the baseline review was performed on the indwelling urethral catheter and its corresponding scheme of evidence-based practice was developed. Using the JBI clinical evidence practice system, the existing best evidence was integrated into the nursing practice, and then the implementation of the review of the intervention was carried out.ResultsAfter the best evidence was introduced into nursing practice, the compliance of the four examination standards reached 100%, and the knowledge level of patients with indwelling catheterization after gynecological surgery was significantly improved.ConclusionsThe evidence-based nursing practice improved the nursing practice of catheter management, but more efforts are needed to make continuous improvement in the clinical practice process, so as to promote the quality of nursing.

Gynecological postoperative; Indwelling catheter； Evidence-based practice； Nursing

黃季華(1983-)，女，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R471，R713.1

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.21.024

2017-06-03)