周士鈞葉聰穎上海市浦東新區(qū)人民法院

?

網(wǎng)絡(luò)銷售模式中 保險(xiǎn)人合同條款交付義務(wù)的認(rèn)定

周士鈞葉聰穎上海市浦東新區(qū)人民法院

案情概述

2013年6月16日，原告李某在網(wǎng)上購(gòu)買了被告甲保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)產(chǎn)品，投保人及被保險(xiǎn)人均為李某，投保險(xiǎn)種為意外身故/殘疾/燒燙傷保險(xiǎn)金（保險(xiǎn)金額20萬(wàn)元）、附加意外醫(yī)療保險(xiǎn)金（保險(xiǎn)金額5萬(wàn)元，按80%賠付）、附加意外住院津貼保險(xiǎn)金100元/天，保險(xiǎn)期間自2013年6月17日起至2014年6月16日止。后原告李某因摔傷，于2013年7月12日入院治療，經(jīng)診斷為左尺橈骨遠(yuǎn)端骨折，并經(jīng)鑒定為傷殘十級(jí)。原告在住院治療期間合計(jì)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)72707.09元。但被告僅同意給付附加意外傷害住院津貼300元。原告認(rèn)為其已構(gòu)成十級(jí)傷殘，符合人身意外傷害保險(xiǎn)理賠規(guī)定，被告應(yīng)該按照保險(xiǎn)金額的10%賠付意外傷殘保險(xiǎn)金2萬(wàn)元，并全額賠付附加意外醫(yī)療保險(xiǎn)金5萬(wàn)元，故請(qǐng)求判令被告支付保險(xiǎn)金7萬(wàn)元。

審理中，經(jīng)原告申請(qǐng)，法院委托司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所司法鑒定中心作出鑒定意見書，認(rèn)定原告左上肢外傷，后遺功能障礙，相當(dāng)于道路交通事故十級(jí)傷殘。

原告訴稱，原告所持有的醫(yī)療費(fèi)原始發(fā)票不慎丟失，事后即刻向派出所報(bào)案，并去補(bǔ)開了發(fā)票；原告的保險(xiǎn)是在網(wǎng)上購(gòu)買，未收到過(guò)被告所稱的保單條款，被告也未向原告告知過(guò)上述內(nèi)容，現(xiàn)有保單是原告在申請(qǐng)理賠時(shí)被告提供的。

被告甲保險(xiǎn)公司辯稱，因原告無(wú)法提供醫(yī)療費(fèi)用原始單據(jù)，不符合《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》的約定，傷殘鑒定報(bào)告適用的傷殘標(biāo)準(zhǔn)也不符合合同約定的傷殘鑒定評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，因此不予給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金；上述內(nèi)容，原告在投保時(shí)，被告均已告知原告，原告的保險(xiǎn)是網(wǎng)上購(gòu)買的，在網(wǎng)上已經(jīng)公示條款，保單上已經(jīng)明確了說(shuō)明義務(wù)，投保人也予以確認(rèn)。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)

本案是網(wǎng)絡(luò)銷售模式下的保險(xiǎn)合同糾紛，主要包括如下三個(gè)爭(zhēng)議焦點(diǎn)：一是如何認(rèn)定保險(xiǎn)人履行保險(xiǎn)條款的交付義務(wù)；二是如何分配條款交付義務(wù)的舉證責(zé)任；三是保險(xiǎn)條款未交付的情形下如何確認(rèn)保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任。

一審后，原、被告雙方均未提起上訴，本案現(xiàn)已生效。

案例評(píng)析

一、如何認(rèn)定保險(xiǎn)人的條款交付義務(wù)

保險(xiǎn)條款是保險(xiǎn)合同的核心內(nèi)容，是認(rèn)定合同雙方權(quán)利義務(wù)的依據(jù)。保險(xiǎn)條款的交付，是保險(xiǎn)人履行對(duì)合同一般條款的普通說(shuō)明義務(wù)、對(duì)免責(zé)條款提示與明確說(shuō)明義務(wù)的前提，“未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不發(fā)生效力”。據(jù)此，保險(xiǎn)條款未交付的，自然也不發(fā)生效力。因此保險(xiǎn)條款的交付與否，直接影響著整個(gè)合同條款的適用，也影響著其中免責(zé)條款法律效力的認(rèn)定。

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十三條的規(guī)定，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證，即向投保人交付保險(xiǎn)條款是保險(xiǎn)人的法定義務(wù)，且該義務(wù)是要保險(xiǎn)人主動(dòng)履行的，而不是應(yīng)投保人的要求去交付條款。通常意義上理解的保險(xiǎn)條款的交付，是指保險(xiǎn)人將保險(xiǎn)條款隨保險(xiǎn)單一并送達(dá)投保人，實(shí)踐中是以投保人確實(shí)收到保險(xiǎn)條款視為保險(xiǎn)人履行完畢相應(yīng)的交付義務(wù)。傳統(tǒng)保險(xiǎn)模式下，保險(xiǎn)條款均是以紙質(zhì)文件為載體，交付的認(rèn)定多以保單、保險(xiǎn)條款的簽收為主；而在網(wǎng)絡(luò)銷售模式中保險(xiǎn)條款通常都是以電子數(shù)據(jù)形式存在，如何認(rèn)定“交付”？當(dāng)然，網(wǎng)銷模式下，保險(xiǎn)人可以寄送紙質(zhì)條款，投保人簽收，這是最易認(rèn)定的交付方式。但是網(wǎng)上銷售的保險(xiǎn)產(chǎn)品基本上是承保手續(xù)比較簡(jiǎn)單、保費(fèi)不高、條款比較簡(jiǎn)單的險(xiǎn)種，大多數(shù)是短期保險(xiǎn)，要求保險(xiǎn)人寄送紙質(zhì)條款，與網(wǎng)銷模式的效率優(yōu)勢(shì)相悖。故保險(xiǎn)人通常是按照網(wǎng)頁(yè)的操作程序來(lái)完成其合同條款交付的義務(wù)，即在投保人網(wǎng)上投保的過(guò)程中，向投保人履行了保險(xiǎn)條款的交付義務(wù)。

對(duì)此，可以參照上海保監(jiān)局2012年頒發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)保險(xiǎn)合同條款交付工作的通知》相關(guān)規(guī)定，對(duì)保險(xiǎn)公司是否履行該項(xiàng)義務(wù)進(jìn)行判斷：1.投保業(yè)務(wù)流程中網(wǎng)頁(yè)必須設(shè)置“已閱讀并理解保險(xiǎn)條款全部?jī)?nèi)容”的勾選環(huán)節(jié)，并將該產(chǎn)品的條款內(nèi)容內(nèi)嵌在該頁(yè)面中，即要求保險(xiǎn)人主動(dòng)履行保險(xiǎn)條款交付義務(wù)；2.司法雖然認(rèn)可保險(xiǎn)人以網(wǎng)頁(yè)形式履行交付義務(wù)，但是也給予投保人獲得紙質(zhì)條款的選擇，以便查閱，故要求投保完成后，必須設(shè)置“打印或下載保險(xiǎn)條款”的選項(xiàng)；3.對(duì)一年期以上的產(chǎn)品應(yīng)寄送紙質(zhì)保險(xiǎn)條款并保留回執(zhí)，這是出于對(duì)長(zhǎng)期保險(xiǎn)較為復(fù)雜的考慮，便于投保人更加明晰自身權(quán)利義務(wù)。通過(guò)上述途徑，可以基本認(rèn)定保險(xiǎn)人已經(jīng)完成了保險(xiǎn)條款的交付義務(wù)。

本案中，保險(xiǎn)公司向投保人寄送的紙質(zhì)保單上“特別約定”部分載明“保險(xiǎn)人已將保險(xiǎn)條款及附加險(xiǎn)條款提供給投保人，并就條款內(nèi)容，特別是責(zé)任免除條款、責(zé)任減輕及投保人和被保險(xiǎn)人的義務(wù)內(nèi)容，向投保人作了明確說(shuō)明。保險(xiǎn)條款可登陸（錄）保險(xiǎn)公司網(wǎng)站查詢”。該部分特別約定同樣也是保險(xiǎn)合同的格式內(nèi)容，保單也未附有保險(xiǎn)條款，在沒(méi)有其他證據(jù)佐證的情形下，不宜作為直接認(rèn)定保險(xiǎn)人已經(jīng)交付保險(xiǎn)條款的證據(jù)?！氨ｋU(xiǎn)條款可登陸（錄）保險(xiǎn)公司網(wǎng)站查詢”的說(shuō)明僅是向投保人提供了查詢的路徑，并未確保投保人已經(jīng)獲得保險(xiǎn)合同條款，也不能認(rèn)定保險(xiǎn)人已經(jīng)完成交付。此外，投保人只有輸入點(diǎn)擊相應(yīng)網(wǎng)址，才能獲知保險(xiǎn)條款，實(shí)際上類似于保險(xiǎn)人根據(jù)投保人的請(qǐng)求提供格式條款，不符合保險(xiǎn)人條款交付義務(wù)的主動(dòng)性要求。因此，僅依據(jù)保單無(wú)法認(rèn)定保險(xiǎn)人已經(jīng)履行了條款交付義務(wù)。

二、如何分配條款交付義務(wù)的舉證責(zé)任

根據(jù)《最高人民法院民事訴訟證據(jù)若干問(wèn)題的規(guī)定》第五條第二款之規(guī)定：對(duì)合同是否履行發(fā)生爭(zhēng)議的，由負(fù)有履行義務(wù)的當(dāng)事人承擔(dān)舉證責(zé)任。由于保險(xiǎn)人負(fù)有交付保險(xiǎn)條款的義務(wù)，故其應(yīng)當(dāng)對(duì)是否履行該義務(wù)承擔(dān)舉證責(zé)任。沒(méi)有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明保險(xiǎn)人交付保險(xiǎn)條款的事實(shí)主張的，由保險(xiǎn)人承擔(dān)不利后果。

網(wǎng)絡(luò)保險(xiǎn)具有明顯的虛擬性，所有的交易只在網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行，沒(méi)有現(xiàn)實(shí)中的紙質(zhì)文件，一切信息往來(lái)都是在網(wǎng)絡(luò)上以數(shù)字化形式進(jìn)行。若保險(xiǎn)人沒(méi)有寄送過(guò)紙質(zhì)的保險(xiǎn)條款，那么保險(xiǎn)人必須運(yùn)用數(shù)字證據(jù)來(lái)證明其履行了交付義務(wù)。網(wǎng)絡(luò)中的數(shù)字化信息必須依附于一定的信息載體，否則無(wú)法將這些數(shù)字化信息提交，以用作證明待證事實(shí)的根據(jù)，但數(shù)字證據(jù)的數(shù)字性、脆弱性,在某種程度上降低了其作為合法證據(jù)的證明能力。當(dāng)事人對(duì)其證明能力的懷疑,主要表現(xiàn)在其數(shù)字載體上。若公證機(jī)關(guān)對(duì)數(shù)字證據(jù)所認(rèn)定的事實(shí)進(jìn)行公證,這實(shí)際上也是對(duì)數(shù)字證據(jù)的客觀性、關(guān)聯(lián)性、合法性進(jìn)行審查并證實(shí),因此,該證據(jù)可以直接作為認(rèn)定法律事實(shí)的根據(jù),有最高的證明效力。當(dāng)公證機(jī)關(guān)對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品網(wǎng)上購(gòu)買流程等進(jìn)行公證時(shí)，這也是對(duì)保險(xiǎn)人是否履行交付義務(wù)進(jìn)行審查并證實(shí)，有較高的證明效力，也更為當(dāng)事人信服。

就本案而言，原告堅(jiān)持認(rèn)為沒(méi)有收到過(guò)保險(xiǎn)條款，而被告認(rèn)為其在網(wǎng)上投保過(guò)程中已經(jīng)了解到保險(xiǎn)條款，但是未提交證據(jù)加以證明。法院要求被告在一個(gè)月內(nèi)提供被告網(wǎng)上銷售保險(xiǎn)產(chǎn)品步驟及可以從網(wǎng)上流程知道哪些保險(xiǎn)條款內(nèi)容的相關(guān)網(wǎng)頁(yè)進(jìn)行公證的文書，逾期不提供視為被告未予送交保單及未告知條款內(nèi)容。被告甲保險(xiǎn)公司在限期內(nèi)仍未提交公證書也未提交其他證據(jù)，故應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不利后果，視為其未向原告交付保險(xiǎn)條款。故本案中，保險(xiǎn)條款不能作為保險(xiǎn)合同的組成部分，被告不能依據(jù)保險(xiǎn)條款的內(nèi)容拒絕理賠。

三、保險(xiǎn)條款未交付時(shí)保險(xiǎn)責(zé)任的認(rèn)定

保險(xiǎn)條款主要是對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)期限、除外責(zé)任、違約責(zé)任和爭(zhēng)議處理等內(nèi)容的詳細(xì)規(guī)定，而這些內(nèi)容也是保險(xiǎn)案件審理過(guò)程中確認(rèn)雙方權(quán)利義務(wù)的重要依據(jù)。在保險(xiǎn)條款不適用的情形下，如何認(rèn)定保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任：首先應(yīng)當(dāng)依據(jù)保險(xiǎn)合同的其他組成部分來(lái)認(rèn)定保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任，除保險(xiǎn)條款外，保險(xiǎn)合同還包括投保單、保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證及批注、批單以及有關(guān)的投保文件、聲明等，這些文件均可以成為認(rèn)定的依據(jù)。在網(wǎng)絡(luò)銷售模式下，交易多是無(wú)紙化模式，若保險(xiǎn)人寄送紙質(zhì)投保單，保單自然是確認(rèn)保險(xiǎn)責(zé)任的重要依據(jù)；而在投保人網(wǎng)上投保的過(guò)程中，保險(xiǎn)人或者保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)會(huì)對(duì)購(gòu)買的險(xiǎn)種的保費(fèi)交付、保險(xiǎn)金額、保險(xiǎn)險(xiǎn)種進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹，也都是可以作為投保人主張理賠的依據(jù)，但是投保人應(yīng)當(dāng)對(duì)其主張理賠的依據(jù)負(fù)舉證責(zé)任。其次，對(duì)于保險(xiǎn)合同中仍未有明確約定的部分或者對(duì)雙方均有爭(zhēng)議的保險(xiǎn)項(xiàng)目，因保險(xiǎn)合同也是合同的一種，故應(yīng)結(jié)合《合同法》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行認(rèn)定和解釋。

本案中，被告甲保險(xiǎn)寄送的投保單上載明，原告投保險(xiǎn)種為意外身故/殘疾/燒燙傷保險(xiǎn)金（保險(xiǎn)金額20萬(wàn)元）、附加意外醫(yī)療保險(xiǎn)金（保險(xiǎn)金額5萬(wàn)元，按80%賠付），對(duì)原告的主張應(yīng)當(dāng)依據(jù)保單上的內(nèi)容來(lái)認(rèn)定。對(duì)于保單約定的保險(xiǎn)項(xiàng)目可否在本案中適用，需要結(jié)合合同解釋的一般規(guī)則和格式合同解釋的特殊規(guī)則進(jìn)行解釋。

對(duì)意外殘疾保險(xiǎn)金，按照通常理解，意外傷殘即為被保險(xiǎn)人因意外事故導(dǎo)致傷殘，本案中原告因摔傷經(jīng)鑒定為相當(dāng)于道路交通事故十級(jí)傷殘，被告認(rèn)為應(yīng)當(dāng)依照保險(xiǎn)條款中《殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》予以認(rèn)定，但被告沒(méi)有證據(jù)證明交付了保險(xiǎn)條款，故條款中的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不予適用。此種情形下，本應(yīng)該適用中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)于2013年6月8日聯(lián)合發(fā)布的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》確定保險(xiǎn)人的賠償責(zé)任更符合法律的公平原則，但原告已就傷情依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行了鑒定，因此從訴訟經(jīng)濟(jì)角度，法院依據(jù)現(xiàn)有鑒定意見進(jìn)行評(píng)定并無(wú)不當(dāng)。原告按照該標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成十級(jí)傷殘，要求被告按照10%的比例予以賠付具有一定合理性，被告應(yīng)支付原告意外殘疾保險(xiǎn)金2萬(wàn)元。

對(duì)附加意外醫(yī)療保險(xiǎn)金，即針對(duì)為被保險(xiǎn)人因意外傷殘發(fā)生的治療費(fèi)用，原告的住院費(fèi)按80%計(jì)算后仍超過(guò)5萬(wàn)元，故被告甲保險(xiǎn)公司應(yīng)全額給付附加意外醫(yī)療保險(xiǎn)金。

本案啟示

在保險(xiǎn)理賠案件中，保險(xiǎn)條款的交付與否，直接影響著整個(gè)合同條款的適用，也影響著免責(zé)條款法律效力的認(rèn)定。網(wǎng)絡(luò)銷售是保險(xiǎn)營(yíng)銷的創(chuàng)新，不同于傳統(tǒng)銷售的紙質(zhì)交易，網(wǎng)絡(luò)銷售的一切交易活動(dòng)均是通過(guò)網(wǎng)絡(luò)以數(shù)字化形式進(jìn)行。因此，正確認(rèn)定保險(xiǎn)人是否履行條款交付義務(wù)以及如何分配相應(yīng)的舉證責(zé)任是審理該類案件的關(guān)鍵?？紤]網(wǎng)絡(luò)銷售的特殊性，保險(xiǎn)人應(yīng)完善網(wǎng)頁(yè)設(shè)置，充分履行條款交付義務(wù)，并且利用視頻音頻等豐富履行方式，再以電話回訪、寄送紙質(zhì)保單等作為補(bǔ)充，確保投保人及時(shí)有效收到條款。涉訴時(shí)，針對(duì)數(shù)字證據(jù)的數(shù)字性、脆弱性，保險(xiǎn)人可積極采用公證方式對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品網(wǎng)上購(gòu)買流程等進(jìn)行公證，以便證實(shí)數(shù)字證據(jù)的客觀性、關(guān)聯(lián)性、合法性，提升證據(jù)證明效力。

（摘編自《保險(xiǎn)經(jīng)典案例評(píng)析》

法院經(jīng)審理認(rèn)為：原、被告之間所訂立的保險(xiǎn)合同，意思表示真實(shí)，系合法有效的保險(xiǎn)合同，簽約雙方均應(yīng)恪守履行。在約定的保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人發(fā)生了保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故，被告應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)理賠責(zé)任。現(xiàn)被告稱原告的理賠申請(qǐng)不符合保險(xiǎn)條款的約定，故不予賠付。被告應(yīng)證明已將保險(xiǎn)條款提供給原告或已在網(wǎng)絡(luò)投保過(guò)程中完成條款交付，并就條款內(nèi)容特別是責(zé)任免除、責(zé)任減輕及投保人和被保險(xiǎn)人的義務(wù)內(nèi)容，向投保人作了明確說(shuō)明。特別是本案中，保險(xiǎn)合同的簽訂系通過(guò)網(wǎng)絡(luò)形式，沒(méi)有被告的工作人員與原告當(dāng)面交流的情形下，被告更應(yīng)對(duì)此予以舉證，在法院向被告釋明后果后，被告仍未在規(guī)定期限提供相應(yīng)證據(jù)，故法院視為其未履行相應(yīng)的交付與告知義務(wù)，被告所稱條款在本案中不予適用，原告訴請(qǐng)并無(wú)不當(dāng)，法院予以支持。據(jù)此，法院判決如下：被告甲保險(xiǎn)公司應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠付原告李某保險(xiǎn)金7萬(wàn)元。