李吉等

[摘要] 目的 比較分析腔鏡輔助下小切口甲狀腺手術與傳統(tǒng)開放性甲狀腺手術治療甲狀腺良性腫瘤的療效及安全性。 方法 選擇2013年1月～2014年1月期間在浙江省寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院住院并接受手術治療的 68 例甲狀腺良性腫瘤患者分為腔鏡輔助組（n=34例）與對照組（n=34例），其中腔鏡輔助組采用腔鏡輔助下小切口甲狀腺切除術，對照組采用開放性甲狀腺切除術。觀察并比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量、拔管時間、切口長度、住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。 結果 腔鏡輔助組患者的手術時間、術后出血量、術后引流量、拔管時間、切口長度、住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率[（53.75±12.76）min、（12.46±3.27）mL、（28.89±6.47）mL、（2.13±0.57）d、（3.17±0.84）cm、（3.45±0.73）d、5.9%]均明顯少于對照組[（85.46±15.46）min、（14.68±4.18）mL、（32.18±7.03）mL、（3.42±0.64）d、（5.42±1.13）cm、（4.88±0.95）d、23.5%] （P<0.01或P<0.05）。術后隨訪4～16個月，平均（9.7±1.8）個月，腔鏡輔助組復發(fā)1例，對照組復發(fā)3例。兩組術后復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.27，P>0.05）。結論 腔鏡輔助下小切口甲狀腺手術治療甲狀腺良性腫瘤較傳統(tǒng)開放性手術治療具有手術時間短、術中出血少、術后恢復快、美容效果好、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點。

[關鍵詞] 甲狀腺良性腫瘤；甲狀腺手術；腔鏡輔助下小切口；傳統(tǒng)開放性

[中圖分類號] R736.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）29-0137-03

Curative effect and security of thyroidectomy with minimal incision in neck to treat thyroid benign neoplasm under laparoscopy

LI Ji1 LIU Weihuai1 WU Yijun2

1.General Surgery Department， Beilun District Peoples Hospital of Ningbo City， Ningbo 315800， China； 2.Thyroid Surgery Department， the First Affiliated Hospital of Zhejiang University College of Medicine， Hangzhou 310003， China

[Abstract] Objective To compare and analyze the curative effect and security of thyroidectomy with minimal incision in neck under laparoscopy and traditional open thyroid operation to treat thyroid benign neoplasm. Methods A total of 68 cases of patients with thyroid benign neoplasm were given the operation in Beilun District Peoples Hospital during the period from January 2013 to January 2014， and they were divided into laparoscopy assisted group （n=34） and control group （n=34）. The patients in laparoscopy assisted group were given minimal incision in neck under laparoscopy， while the patients in control group were given open thyroid operation. The operation time， intraoperative amount of blood， postoperative amount of drainage， time of extubation， incision length， length of stay （LOS） and operative occurrence of complication were observed and compared. Results The operation time， intraoperative amount of blood， postoperative amount of drainage， time of extubation， incision length， length of stay （LOS） and operative occurrence of complication of patients in laparoscopy assisted group [（53.75±12.76）min， （12.46±3.27）mL， （28.89±6.47）mL， （2.13±0.57）d， （3.17±0.84）cm， （3.45±0.73）d， 5.9%]were obviously shorter or less or lower than those in control group [（85.46±15.46）min， （14.68±4.18）mL， （32.18±7.03）mL， （3.42±0.64）d， （5.42±1.13）cm， （4.88±0.95）d， 23.5%]（P<0.01 or P<0.05）. After a median follow-up of （9.7±1.8） months （range from 4 to 16 months）， 1 case in laparoscopy assisted group and 3 cases in control group were recurred. The recurrent rate in two groups had no difference（χ2=0.27， P>0.05）. Conclusion Compared with traditional open thyroid operation， thyroidectomy with minimal incision in neck under laparoscopy to treat thyroid benign neoplasm have the following advantages， shorter operation time， less intraoperative amount of blood， quicker postoperative recovery， more favorable cosmetic effect， less postoperative complication and so on.endprint

[Key words] Thyroid benign neoplasm； Thyroid operation； Minimal incision in neck under laparoscopy； Traditional open

甲狀腺良性腫瘤是甲狀腺科最常見的疾病之一，包括甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫、結節(jié)等，甲狀腺良性腫瘤極少數(shù)可能出現(xiàn)惡變，約占所有患者的10%左右[1]。手術是治療甲狀腺良性腫瘤的首選治療方法，傳統(tǒng)的手術方法頸部手術切口大，術后留有瘢痕，影響患者的美觀，患者身心創(chuàng)傷較大。近年來腔鏡輔助小切口甲狀腺手術是將腔鏡技術應用于甲狀腺手術，可減小頸部瘢痕，已逐漸在臨床推廣應用[2，3]。本次研究觀察腔鏡輔助下小切口甲狀腺手術治療甲狀腺良性腫瘤的療效與安全性，并與傳統(tǒng)開放性甲狀腺手術進行比較，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月～2014年1月在我院住院并接受手術治療的甲狀腺良性腫瘤患者68例。入組標準：①患者通過體格檢查、B超、磁共振、細針穿刺病理檢查等輔助檢查明確診斷為甲狀腺良性腫瘤；②腫瘤直徑≤4 cm。排除標準：①伴有甲亢、甲狀腺功能減退等其他甲狀腺疾病者；②伴有嚴重的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等疾病無法耐受手術或麻醉者；③患者或家屬不愿接受手術治療者。根據(jù)手術方式不同將患者分為腔鏡輔助組（n=34）和對照組（n=34）。腔鏡輔助組患者中男13例，女21例；年齡18～65歲，平均（40.8±7.3）歲；病程3個月～10年，平均（2.7±0.6）年；單側甲狀腺腫瘤患者15例，雙側19例；甲狀腺腫瘤數(shù)量1～8枚，平均（3.3±0.9）枚；甲狀腺腫瘤直徑0.7～3.8 cm，平均（2.8±0.7）cm。對照組中男15例，女19例；年齡20～63歲，平均（40.1±6.9）歲；病程5個月～12年，平均（3.1±0.8）年；單側甲狀腺結節(jié)患者16例，雙側18例；甲狀腺腫瘤數(shù)量1～10枚，平均（3.1±0.8）枚；甲狀腺腫瘤直徑0.8～3.7 cm，平均（2.9±0.8）cm。兩組患者的性別、年齡、病程時間、甲狀腺腫瘤數(shù)量、位置、直徑等比較均無統(tǒng)計學差異（P>0.05），有可比性。本研究方案經(jīng)我院倫理委員會討論通過，兩組患者入組前均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

兩組患者均采用常規(guī)的術前準備，麻醉方式采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位墊高頸部使頭部保持后仰狀態(tài)。對照組采用傳統(tǒng)的開放性甲狀腺手術方式。腔鏡輔助組儀器選擇德國Karl Storz公司生產(chǎn)的甲狀腺腔鏡組套，超聲刀選擇美國強生公司的FOCUS超聲刀組，切口位置選擇胸骨上窩上方約1～2 cm處，切口大小約2～4 cm，逐層切開皮膚、皮下組織直至頸前肌層表面，縱行切開頸白線直至甲狀腺被膜，插入甲狀腺腔鏡，觀察甲狀腺腫瘤的大小、數(shù)量、位置及與周圍組織的關系，根據(jù)甲狀腺腫瘤的情況確定切除范圍。如為單發(fā)腫瘤則行腫瘤切除，如為單側多發(fā)腫瘤則采用單側甲狀腺腺葉切除術，在腔鏡輔助下使用超聲刀逐一凝斷甲狀腺中靜脈、下靜脈、峽部、甲狀腺懸韌帶及甲狀腺上動脈、靜脈，充分游離甲狀腺腺葉，提起患側腺葉，暴露喉返神經(jīng)及甲狀旁腺避免損傷，仔細分離并切斷甲狀腺背側分支血管直至甲狀腺上極，最后凝斷并切除甲狀腺腺葉，如為雙側甲狀腺多發(fā)腫瘤，使用相同的方法切除另外一側甲狀腺。使用生理鹽水沖洗手術區(qū)域，確認無出血后退出操作設備，在手術側放置引流管，逐層縫合，術畢。

1.3觀察指標

觀察并比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量、拔管時間、切口長度、住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率，并觀察隨訪期間腫瘤的復發(fā)率。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 for windows統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術情況比較

腔鏡輔助組手術時間、術后出血量、術后引流量、拔管時間、切口長度、住院時間均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=9.22、2.44、2.37、8.78、9.32、5.40，P<0.01或P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

腔鏡輔助組術后1例繼發(fā)出血患者予以壓迫止血后無繼續(xù)出血，1例切口粘連患者予以換藥等治療后好轉，對照組2例繼發(fā)出血患者1例予以壓迫止血，1例患者壓迫止血無好轉予以手術止血后無繼續(xù)出血，1例喉返神經(jīng)麻痹患者予以營養(yǎng)神經(jīng)治療后好轉，1例低鈣抽搐患者予以葡萄糖酸鈣靜脈注射后緩解，并予以長期口服補鈣治療，2例切口粘連患者予以換藥等治療后好轉，2例吞咽不適患者未經(jīng)特殊治療癥狀自行減輕。腔鏡輔助組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.22，P<0.05），見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 兩組患者術后復發(fā)率的比較

術后隨訪4～16個月，平均（9.7±1.8）個月，腔鏡輔助組復發(fā)1例，對照組復發(fā)3例。兩組術后復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.27，P>0.05）。

3 討論

近年來，甲狀腺良性腫瘤的發(fā)病率逐年上升，手術是治療甲狀腺良性腫瘤的金標準[4，5]。以往臨床最常采用手術方式為傳統(tǒng)開放性甲狀腺手術，該手術方式療效確切，但手術創(chuàng)傷較大，術中容易出血，術后會在頸部留下6 cm左右的手術瘢痕，嚴重影響美觀，給患者的身心造成較大的傷害[6，7]，被患者特別是年輕女性患者所不喜。同時開放性甲狀腺手術容易損傷喉返神經(jīng)，有研究顯示喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率高達30%左右[8]。故采用更加微創(chuàng)、更加安全的手術方式成為臨床研究的熱點。endprint

近年來，隨著腔鏡技術的發(fā)展和設備的更新，腔鏡越來越多地應用于臨床，1996年美國的Gagner[9]首先采用腔鏡甲狀腺手術取得成功，目前，腔鏡甲狀腺手術在國外應用廣泛[10]。我國的腔鏡甲狀腺手術起步較晚，但近幾年發(fā)展較快，目前臨床上常用的腔鏡甲狀腺手術分為兩種，一種為完全腔鏡下甲狀腺手術，其不在頸部做切口，而是從胸壁或腋下入路，該手術方式美容效果好，但手術需建立大范圍的皮下隧道，手術創(chuàng)傷大，手術難度高，術中需要注入CO2建立人工氣頸，容易引起并發(fā)癥[11，12]，有學者指出完全腔鏡下甲狀腺手術是純粹的美容手術而非微創(chuàng)手術[13]。另一種為腔鏡輔助下小切口甲狀腺手術方式，在美容效果及微創(chuàng)治療上有明顯優(yōu)勢，其與傳統(tǒng)的開放性甲狀腺手術治療的療效優(yōu)劣被廣泛地關注[14，15]。本次研究結果顯示腔鏡輔助組手術時間、術后出血量、術后引流量、拔管時間、切口長度、住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率均少于對照組。由此研究結果發(fā)現(xiàn)腔鏡輔助下甲狀腺切除術手術切口較小，熟練的臨床醫(yī)師往往可以選擇2～3 cm的小切口，術后頸部疤痕不明顯，美容效果好[16]。同時該術式通過腔鏡直視下可以準確地觀察甲狀腺腫瘤的位置及其與周圍組織的關系，能夠減少術中的創(chuàng)傷，術中出血少，對出血患者可以及時止血，更好地維持手術視野的清晰，手術時間短，喉返神經(jīng)、甲狀旁腺暴露清晰，術中損傷發(fā)生率低[17]。同時該手術方式無需注入CO2氣體來建立操作空間，可以有效避免皮下氣腫、高碳酸血癥、顱內壓升高等并發(fā)癥的發(fā)生。腔鏡輔助下甲狀腺手術具有較多優(yōu)點，但該術式有一定的適應證。首先甲狀腺良性腫瘤直徑應小于4 cm，因手術切口較小，如果腫瘤過大會導致手術難度增大，易造成術中殘留，有研究表明腫瘤直徑的大小與手術的難易度呈正比[18，19]。其次術前應進行B超、磁共振、細針穿刺病理檢查等明確腫瘤性質，考慮惡性的可能不宜選擇腔鏡輔助下小切口甲狀腺手術[20]。最后對于有頸部手術史、頸部放療史及甲狀腺炎患者不宜選用該手術方式，以免因術中操作區(qū)域粘連嚴重從而導致手術失敗。本研究認為手術時注意以下幾點可提高手術的療效與安全性，首先操作者應該具備一定的腹腔鏡手術經(jīng)驗；其次應嚴格掌握手術適應證與禁忌證；再次使用電刀時應注意避免剛使用過的電刀接觸喉返神經(jīng)或周圍組織，以免通過熱傳導燙傷喉返神經(jīng)；最后手術操作時應邊操作邊采用吸引器吸除煙霧，避免因為煙霧過大影響手術視野。

總之，腔鏡輔助下小切口甲狀腺手術治療甲狀腺良性腫瘤較傳統(tǒng)開放性手術治療具有手術時間短、術中出血少、術后恢復快、美容效果好、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2014-05-12）endprint

近年來，隨著腔鏡技術的發(fā)展和設備的更新，腔鏡越來越多地應用于臨床，1996年美國的Gagner[9]首先采用腔鏡甲狀腺手術取得成功，目前，腔鏡甲狀腺手術在國外應用廣泛[10]。我國的腔鏡甲狀腺手術起步較晚，但近幾年發(fā)展較快，目前臨床上常用的腔鏡甲狀腺手術分為兩種，一種為完全腔鏡下甲狀腺手術，其不在頸部做切口，而是從胸壁或腋下入路，該手術方式美容效果好，但手術需建立大范圍的皮下隧道，手術創(chuàng)傷大，手術難度高，術中需要注入CO2建立人工氣頸，容易引起并發(fā)癥[11，12]，有學者指出完全腔鏡下甲狀腺手術是純粹的美容手術而非微創(chuàng)手術[13]。另一種為腔鏡輔助下小切口甲狀腺手術方式，在美容效果及微創(chuàng)治療上有明顯優(yōu)勢，其與傳統(tǒng)的開放性甲狀腺手術治療的療效優(yōu)劣被廣泛地關注[14，15]。本次研究結果顯示腔鏡輔助組手術時間、術后出血量、術后引流量、拔管時間、切口長度、住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率均少于對照組。由此研究結果發(fā)現(xiàn)腔鏡輔助下甲狀腺切除術手術切口較小，熟練的臨床醫(yī)師往往可以選擇2～3 cm的小切口，術后頸部疤痕不明顯，美容效果好[16]。同時該術式通過腔鏡直視下可以準確地觀察甲狀腺腫瘤的位置及其與周圍組織的關系，能夠減少術中的創(chuàng)傷，術中出血少，對出血患者可以及時止血，更好地維持手術視野的清晰，手術時間短，喉返神經(jīng)、甲狀旁腺暴露清晰，術中損傷發(fā)生率低[17]。同時該手術方式無需注入CO2氣體來建立操作空間，可以有效避免皮下氣腫、高碳酸血癥、顱內壓升高等并發(fā)癥的發(fā)生。腔鏡輔助下甲狀腺手術具有較多優(yōu)點，但該術式有一定的適應證。首先甲狀腺良性腫瘤直徑應小于4 cm，因手術切口較小，如果腫瘤過大會導致手術難度增大，易造成術中殘留，有研究表明腫瘤直徑的大小與手術的難易度呈正比[18，19]。其次術前應進行B超、磁共振、細針穿刺病理檢查等明確腫瘤性質，考慮惡性的可能不宜選擇腔鏡輔助下小切口甲狀腺手術[20]。最后對于有頸部手術史、頸部放療史及甲狀腺炎患者不宜選用該手術方式，以免因術中操作區(qū)域粘連嚴重從而導致手術失敗。本研究認為手術時注意以下幾點可提高手術的療效與安全性，首先操作者應該具備一定的腹腔鏡手術經(jīng)驗；其次應嚴格掌握手術適應證與禁忌證；再次使用電刀時應注意避免剛使用過的電刀接觸喉返神經(jīng)或周圍組織，以免通過熱傳導燙傷喉返神經(jīng)；最后手術操作時應邊操作邊采用吸引器吸除煙霧，避免因為煙霧過大影響手術視野。

總之，腔鏡輔助下小切口甲狀腺手術治療甲狀腺良性腫瘤較傳統(tǒng)開放性手術治療具有手術時間短、術中出血少、術后恢復快、美容效果好、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣使用。

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近年來，隨著腔鏡技術的發(fā)展和設備的更新，腔鏡越來越多地應用于臨床，1996年美國的Gagner[9]首先采用腔鏡甲狀腺手術取得成功，目前，腔鏡甲狀腺手術在國外應用廣泛[10]。我國的腔鏡甲狀腺手術起步較晚，但近幾年發(fā)展較快，目前臨床上常用的腔鏡甲狀腺手術分為兩種，一種為完全腔鏡下甲狀腺手術，其不在頸部做切口，而是從胸壁或腋下入路，該手術方式美容效果好，但手術需建立大范圍的皮下隧道，手術創(chuàng)傷大，手術難度高，術中需要注入CO2建立人工氣頸，容易引起并發(fā)癥[11，12]，有學者指出完全腔鏡下甲狀腺手術是純粹的美容手術而非微創(chuàng)手術[13]。另一種為腔鏡輔助下小切口甲狀腺手術方式，在美容效果及微創(chuàng)治療上有明顯優(yōu)勢，其與傳統(tǒng)的開放性甲狀腺手術治療的療效優(yōu)劣被廣泛地關注[14，15]。本次研究結果顯示腔鏡輔助組手術時間、術后出血量、術后引流量、拔管時間、切口長度、住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率均少于對照組。由此研究結果發(fā)現(xiàn)腔鏡輔助下甲狀腺切除術手術切口較小，熟練的臨床醫(yī)師往往可以選擇2～3 cm的小切口，術后頸部疤痕不明顯，美容效果好[16]。同時該術式通過腔鏡直視下可以準確地觀察甲狀腺腫瘤的位置及其與周圍組織的關系，能夠減少術中的創(chuàng)傷，術中出血少，對出血患者可以及時止血，更好地維持手術視野的清晰，手術時間短，喉返神經(jīng)、甲狀旁腺暴露清晰，術中損傷發(fā)生率低[17]。同時該手術方式無需注入CO2氣體來建立操作空間，可以有效避免皮下氣腫、高碳酸血癥、顱內壓升高等并發(fā)癥的發(fā)生。腔鏡輔助下甲狀腺手術具有較多優(yōu)點，但該術式有一定的適應證。首先甲狀腺良性腫瘤直徑應小于4 cm，因手術切口較小，如果腫瘤過大會導致手術難度增大，易造成術中殘留，有研究表明腫瘤直徑的大小與手術的難易度呈正比[18，19]。其次術前應進行B超、磁共振、細針穿刺病理檢查等明確腫瘤性質，考慮惡性的可能不宜選擇腔鏡輔助下小切口甲狀腺手術[20]。最后對于有頸部手術史、頸部放療史及甲狀腺炎患者不宜選用該手術方式，以免因術中操作區(qū)域粘連嚴重從而導致手術失敗。本研究認為手術時注意以下幾點可提高手術的療效與安全性，首先操作者應該具備一定的腹腔鏡手術經(jīng)驗；其次應嚴格掌握手術適應證與禁忌證；再次使用電刀時應注意避免剛使用過的電刀接觸喉返神經(jīng)或周圍組織，以免通過熱傳導燙傷喉返神經(jīng)；最后手術操作時應邊操作邊采用吸引器吸除煙霧，避免因為煙霧過大影響手術視野。

總之，腔鏡輔助下小切口甲狀腺手術治療甲狀腺良性腫瘤較傳統(tǒng)開放性手術治療具有手術時間短、術中出血少、術后恢復快、美容效果好、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣使用。

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