吳波++楊波++周東言++姜心

[摘要] 目的 比較輸尿管鏡碎石術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的療效。 方法 共納入70 例復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者，其中A組32例行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL），B組38例行輸尿管鏡碎石術(shù)（ureteroscopic lithotripsy，URL），觀察兩組患者術(shù)后的成功率、手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 A組的成功率顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組手術(shù)時(shí)間（39.1±8.3）min，顯著短于A組（P<0.01）；B組出血量（10.1±2.4）mL，顯著少于A組 （P<0.01）；B組住院時(shí)間（6.79±1.77）d，明顯短于A組 （P<0.01）；B組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A組（P<0.05）。 結(jié)論 輸尿管鏡碎石術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)各具優(yōu)勢，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行最佳選擇。

[關(guān)鍵詞] 復(fù)雜性；輸尿管上段結(jié)石；輸尿管鏡碎石術(shù)；微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；并發(fā)癥

[中圖分類號] R699.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）29-0134-03

The efficacy comparison of different surgical methods in treatment of complicated ureteral calculi

WU Bo YANG Bo ZHOU Dongyan JIANG Xin

Department of Urology，Shenyang Fifth People's Hospital， Shenyang 110023，China

[Abstract] Objective To compare efficacy of ureteroscopy， minimally invasive percutaneous nephrolithotomy surgery. Methods A total of 70 cases of patients with ureteral stones，A group underwent MPCNL 32 cases，group B underwent URL 38 cases， the success rate after treatment， surgical time， blood loss， hospital stay and complication rates were compared. Results The success rate of group A was significantly higher than group B，the difference was significant （P<0.05）. Group B of operative time （39.1±8.3） min， was significantly shorter in group A （P<0.01）. Group B of bleeding （10.1±2.4） mL， was significantly less than group A （P<0.01）. Group B of hospital stay was （6.79±1.77） d， was significantly shorter than group A，the difference was significant（P<0.01）. The complication rate of B group was significantly lower than group A （P<0.05）. Conclusion Ureteroscopy， minimally invasive percutaneous nephrolithotomy surgery respective advantages， clinicians may be the best choice based on the actual situation of the patient.

[Key words] Complexity； Ureteral calculi； Ureteroscopic lithotripsy （URL）； Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy （MPCNL）； Complications

復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石（CUU）占泌尿系結(jié)石的30%～50%[1]，近年來隨著我國人們生活習(xí)慣的改變，CUU發(fā)生率逐年升高，CUU治療方法的選擇成為泌尿外科研究的熱點(diǎn)之一。目前復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的治療方法較多，如輸尿管鏡碎石術(shù)（ureteroscopic lithotripsy，URL）、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）等[2]。為進(jìn)一步探討最佳的治療方案，本研究對URL、MPCNL的手術(shù)治療的各項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究入選病例均為我院2012年1月～2014年1月住院進(jìn)行手術(shù)治療的輸尿管上段結(jié)石患者，均自愿參加并簽知情同意書，排除嚴(yán)重器質(zhì)性疾病和精神障礙者。共70例輸尿管上段結(jié)石患者分為兩組：A組32例行MPCNL，男18例，女14例，年齡22～46 歲，平均（35.6±3.5）歲；B組38例行URL，男20例，女18例，年齡20～47歲，平均（33.1±4.8）歲。兩組患者的性別、年齡、臨床表現(xiàn)等臨床資料比較差異無顯著性（P>0.05）。見表1。endprint

1.2 手術(shù)方法

B組行輸尿管鏡碎石術(shù)：硬膜外麻醉，患者取截石位。在連續(xù)注水情況下經(jīng)尿道向患側(cè)輸尿管插入9.8 F輸尿管硬鏡，盡量先用封堵器，鈥激光將結(jié)石粉碎至3 mm以下，常規(guī)留置雙J管，4 d后復(fù)查腹部X線平片（KUB）或泌尿系CT三維成像（CTU）。A組行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)：采用硬膜外麻醉，患者取截石位，行患側(cè)輸尿管逆行插管，然后改俯臥位，用18G腎穿刺針在L11～12肋間、腋后線與肩胛下線區(qū)域，采用C臂X線或B超引導(dǎo)向腎中后盞或上后盞穿刺。穿刺成功有尿液溢出，置入斑馬導(dǎo)絲，沿穿刺針鞘切一0.5 cm小口，拔出穿刺針，以導(dǎo)絲為引導(dǎo)，從F8開始依次用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道至F16，然后留置Peel-away鞘，建立經(jīng)皮腎碎石、取石通道。采用F8/9.8輸尿管硬鏡經(jīng)通道進(jìn)入腎盞、腎盂及輸尿管上段，用超聲彈道碎石并吸出。

1.3 療效評價(jià)[3]

KUB或CTU 檢查顯示結(jié)石完全排出（取出）或殘余結(jié)石直徑<4 mm為治療成功，結(jié)石未碎或殘余結(jié)石直徑>4 mm為治療失敗。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后的成功率、手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS12.0軟件，計(jì)量資料符合正態(tài)分布組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后治療成功率比較

B組14例失敗，手術(shù)成功率63.2%（24/38）；A組2 例因術(shù)中出血較多無法繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)而失敗，其成功率93.8%（30/32）；A組的成功率顯著高于B組（P<0.05）。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間比較

見表2。B 組手術(shù)時(shí)間（39.1±8.3） min 顯著短于A組（P<0.01）；B組出血量（10.1±2.4） mL，顯著少于A組（P<0.01）；B組住院時(shí)間（6.79±1.77） d，明顯短于A組（P<0.01）。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間比較（x±s）

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

B組患者術(shù)后僅10例出現(xiàn)輕度肉眼血尿、1例出現(xiàn)發(fā)熱，無尿外滲、傷口感染發(fā)生。A組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于B組（65.6% vs 28.9%，P<0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3 討論

隨著泌尿外科腔鏡設(shè)備以及手術(shù)技巧的不斷改進(jìn)，包括輸尿管鏡、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡等的微創(chuàng)手術(shù)方式已經(jīng)成為治療復(fù)雜性輸尿管結(jié)石的主要方式[4]。輸尿管鏡碎石術(shù)利用人體自然腔道進(jìn)行手術(shù)操作，具有組織損傷小、出血少等優(yōu)點(diǎn)。本研究表2也證實(shí)了上述觀點(diǎn)，與A組分別比較，B組手術(shù)時(shí)間最短、術(shù)中出血量最少、住院時(shí)間最短（P<0.05或P<0.01）。同時(shí)我們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，位于L3椎體以下的輸尿管上段結(jié)石，如術(shù)前IVU或逆行尿路造影顯示輸尿管遠(yuǎn)端無明顯狹窄、迂曲成角，且結(jié)石最長徑不超過2 cm，可以首選URL手術(shù)[5]。但是，在URL手術(shù)過程中如果出現(xiàn)結(jié)石返腎或者輸尿管損傷，不應(yīng)反復(fù)長時(shí)間在鏡下操作，導(dǎo)致更大的損傷。本組B組URL手術(shù)成功率 僅63.2%，明顯低于A組（P<0.05）。與廖勇等[6]報(bào)道的觀點(diǎn)是相符的。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)采用F16的微小通道，使用較細(xì)的輸尿管鏡從腎上盞穿刺進(jìn)入，術(shù)中使用Peel-away鞘，自擴(kuò)張的腎盂輸尿管直抵結(jié)石部位，幾乎可以到達(dá)輸尿管第5腰椎橫突水平，治療輸尿管上段結(jié)石成功率較高[7]。MPCNL操作不受輸尿管扭曲、遠(yuǎn)端輸尿管狹窄的影響，避開URL所遇不利因素，更易于操作[8]。本組A組僅失敗2例，其成功率達(dá)93.8%；但微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)步驟繁瑣，與B組比較，A組的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間較長、術(shù)中出血量相對較多，有腎實(shí)質(zhì)撕裂、大出血、血?dú)庑?、敗血癥及周圍組織損傷等潛在危險(xiǎn)性并發(fā)癥，A組的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)65.6%。與趙益華[9]報(bào)道的觀點(diǎn)是一致的。目前國內(nèi)張琦等[10]應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的53例輸尿管上段結(jié)石取得了較好的療效，結(jié)石清除率達(dá)100%，證實(shí)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石，尤其是巨大、肉芽包裹性結(jié)石具有快速、安全的結(jié)石清除效果，且未出現(xiàn)嚴(yán)重的失血及其他嚴(yán)重的并發(fā)癥。我們認(rèn)為，MPCNL手術(shù)穿刺路徑宜選擇中盞及上盞，便于尋找腎盂口，進(jìn)入輸尿管上段甚至更低的位置；盡量將Peel-away鞘通過擴(kuò)張的輸尿管上段貼近結(jié)石，既可以防止Peel-away鞘脫出，又可以減少殘石移動(dòng)，且便于碎石吸出；對于大的結(jié)石碎塊下移至輸尿管中、下段的情況，可采用后退輸尿管導(dǎo)管加壓注水的方法，如不成功則改用URL術(shù)[11，12]。

綜上， MPCNL操作較復(fù)雜，有一定創(chuàng)傷，住院時(shí)間較長，可能發(fā)生大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥；而URL更符合微創(chuàng)的要求，但碎石率低。因此我們認(rèn)為，輸尿管鏡碎石術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石中各具優(yōu)勢，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行最佳選擇。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 程躍，嚴(yán)澤軍. 輸尿管上段結(jié)石治療首選輸尿管軟鏡[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2012，17（1）：76-78.

[2] 邵志強(qiáng)，劉成山，齊桓，等. ESWL、URL、PCNL及后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療上段輸尿管結(jié)石對比觀察[J]. 山東醫(yī)藥，2009，49（10）： 80-81.

[3] 吳階平. 吳階平泌尿外科學(xué)[M]. 濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004：1387.

[4] 文衛(wèi)軍，石宇強(qiáng)，郭曉輝，等. 三種輸尿管上段結(jié)石治療方法的臨床比較[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2011，17（11）：1310-1311.

[5] 薛健，豐瑯 ，田野，等. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)及輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段梗阻性結(jié)石的療效[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志，2010，15（4）：267-268.

[6] 廖勇，李康，黃建林，等. 不同手術(shù)方式治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J]. 昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，35（2）：74-75.

[7] 許曉源. 輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石（附305例報(bào)告）[J]. 浙江創(chuàng)傷外科，2011，16（2）：222-223.

[8] 祝增軍，劉偉光，欒志敏，等. 輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石臨床分析[J]. 濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，31（5）：369-370.

[9] 趙益華. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石效果比較[J]. 中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2013，20（5）：18-19.

[10] 張琦，魯軍，夏術(shù)階，等. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石[J]. 中國內(nèi)鏡雜志，2007，13（7）：687-688.

[11] 毛崢，董自強(qiáng)，張路生，等. 輸尿管上段結(jié)石四種治療方法的療效比較[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐，2011，14（3）： 922-923.

[12] 谷亞明，張明華. 微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管鏡碎石術(shù)治療長段輸尿管上段石街的研究[J]. 中國臨床醫(yī)生，2013，41（6）：46-47.

（收稿日期：2014-06-24）endprint

1.2 手術(shù)方法

B組行輸尿管鏡碎石術(shù)：硬膜外麻醉，患者取截石位。在連續(xù)注水情況下經(jīng)尿道向患側(cè)輸尿管插入9.8 F輸尿管硬鏡，盡量先用封堵器，鈥激光將結(jié)石粉碎至3 mm以下，常規(guī)留置雙J管，4 d后復(fù)查腹部X線平片（KUB）或泌尿系CT三維成像（CTU）。A組行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)：采用硬膜外麻醉，患者取截石位，行患側(cè)輸尿管逆行插管，然后改俯臥位，用18G腎穿刺針在L11～12肋間、腋后線與肩胛下線區(qū)域，采用C臂X線或B超引導(dǎo)向腎中后盞或上后盞穿刺。穿刺成功有尿液溢出，置入斑馬導(dǎo)絲，沿穿刺針鞘切一0.5 cm小口，拔出穿刺針，以導(dǎo)絲為引導(dǎo)，從F8開始依次用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道至F16，然后留置Peel-away鞘，建立經(jīng)皮腎碎石、取石通道。采用F8/9.8輸尿管硬鏡經(jīng)通道進(jìn)入腎盞、腎盂及輸尿管上段，用超聲彈道碎石并吸出。

1.3 療效評價(jià)[3]

KUB或CTU 檢查顯示結(jié)石完全排出（取出）或殘余結(jié)石直徑<4 mm為治療成功，結(jié)石未碎或殘余結(jié)石直徑>4 mm為治療失敗。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后的成功率、手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS12.0軟件，計(jì)量資料符合正態(tài)分布組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后治療成功率比較

B組14例失敗，手術(shù)成功率63.2%（24/38）；A組2 例因術(shù)中出血較多無法繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)而失敗，其成功率93.8%（30/32）；A組的成功率顯著高于B組（P<0.05）。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間比較

見表2。B 組手術(shù)時(shí)間（39.1±8.3） min 顯著短于A組（P<0.01）；B組出血量（10.1±2.4） mL，顯著少于A組（P<0.01）；B組住院時(shí)間（6.79±1.77） d，明顯短于A組（P<0.01）。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間比較（x±s）

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

B組患者術(shù)后僅10例出現(xiàn)輕度肉眼血尿、1例出現(xiàn)發(fā)熱，無尿外滲、傷口感染發(fā)生。A組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于B組（65.6% vs 28.9%，P<0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3 討論

隨著泌尿外科腔鏡設(shè)備以及手術(shù)技巧的不斷改進(jìn)，包括輸尿管鏡、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡等的微創(chuàng)手術(shù)方式已經(jīng)成為治療復(fù)雜性輸尿管結(jié)石的主要方式[4]。輸尿管鏡碎石術(shù)利用人體自然腔道進(jìn)行手術(shù)操作，具有組織損傷小、出血少等優(yōu)點(diǎn)。本研究表2也證實(shí)了上述觀點(diǎn)，與A組分別比較，B組手術(shù)時(shí)間最短、術(shù)中出血量最少、住院時(shí)間最短（P<0.05或P<0.01）。同時(shí)我們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，位于L3椎體以下的輸尿管上段結(jié)石，如術(shù)前IVU或逆行尿路造影顯示輸尿管遠(yuǎn)端無明顯狹窄、迂曲成角，且結(jié)石最長徑不超過2 cm，可以首選URL手術(shù)[5]。但是，在URL手術(shù)過程中如果出現(xiàn)結(jié)石返腎或者輸尿管損傷，不應(yīng)反復(fù)長時(shí)間在鏡下操作，導(dǎo)致更大的損傷。本組B組URL手術(shù)成功率 僅63.2%，明顯低于A組（P<0.05）。與廖勇等[6]報(bào)道的觀點(diǎn)是相符的。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)采用F16的微小通道，使用較細(xì)的輸尿管鏡從腎上盞穿刺進(jìn)入，術(shù)中使用Peel-away鞘，自擴(kuò)張的腎盂輸尿管直抵結(jié)石部位，幾乎可以到達(dá)輸尿管第5腰椎橫突水平，治療輸尿管上段結(jié)石成功率較高[7]。MPCNL操作不受輸尿管扭曲、遠(yuǎn)端輸尿管狹窄的影響，避開URL所遇不利因素，更易于操作[8]。本組A組僅失敗2例，其成功率達(dá)93.8%；但微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)步驟繁瑣，與B組比較，A組的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間較長、術(shù)中出血量相對較多，有腎實(shí)質(zhì)撕裂、大出血、血?dú)庑?、敗血癥及周圍組織損傷等潛在危險(xiǎn)性并發(fā)癥，A組的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)65.6%。與趙益華[9]報(bào)道的觀點(diǎn)是一致的。目前國內(nèi)張琦等[10]應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的53例輸尿管上段結(jié)石取得了較好的療效，結(jié)石清除率達(dá)100%，證實(shí)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石，尤其是巨大、肉芽包裹性結(jié)石具有快速、安全的結(jié)石清除效果，且未出現(xiàn)嚴(yán)重的失血及其他嚴(yán)重的并發(fā)癥。我們認(rèn)為，MPCNL手術(shù)穿刺路徑宜選擇中盞及上盞，便于尋找腎盂口，進(jìn)入輸尿管上段甚至更低的位置；盡量將Peel-away鞘通過擴(kuò)張的輸尿管上段貼近結(jié)石，既可以防止Peel-away鞘脫出，又可以減少殘石移動(dòng)，且便于碎石吸出；對于大的結(jié)石碎塊下移至輸尿管中、下段的情況，可采用后退輸尿管導(dǎo)管加壓注水的方法，如不成功則改用URL術(shù)[11，12]。

綜上， MPCNL操作較復(fù)雜，有一定創(chuàng)傷，住院時(shí)間較長，可能發(fā)生大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥；而URL更符合微創(chuàng)的要求，但碎石率低。因此我們認(rèn)為，輸尿管鏡碎石術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石中各具優(yōu)勢，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行最佳選擇。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 程躍，嚴(yán)澤軍. 輸尿管上段結(jié)石治療首選輸尿管軟鏡[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2012，17（1）：76-78.

[2] 邵志強(qiáng)，劉成山，齊桓，等. ESWL、URL、PCNL及后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療上段輸尿管結(jié)石對比觀察[J]. 山東醫(yī)藥，2009，49（10）： 80-81.

[3] 吳階平. 吳階平泌尿外科學(xué)[M]. 濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004：1387.

[4] 文衛(wèi)軍，石宇強(qiáng)，郭曉輝，等. 三種輸尿管上段結(jié)石治療方法的臨床比較[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2011，17（11）：1310-1311.

[5] 薛健，豐瑯 ，田野，等. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)及輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段梗阻性結(jié)石的療效[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志，2010，15（4）：267-268.

[6] 廖勇，李康，黃建林，等. 不同手術(shù)方式治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J]. 昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，35（2）：74-75.

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1.2 手術(shù)方法

B組行輸尿管鏡碎石術(shù)：硬膜外麻醉，患者取截石位。在連續(xù)注水情況下經(jīng)尿道向患側(cè)輸尿管插入9.8 F輸尿管硬鏡，盡量先用封堵器，鈥激光將結(jié)石粉碎至3 mm以下，常規(guī)留置雙J管，4 d后復(fù)查腹部X線平片（KUB）或泌尿系CT三維成像（CTU）。A組行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)：采用硬膜外麻醉，患者取截石位，行患側(cè)輸尿管逆行插管，然后改俯臥位，用18G腎穿刺針在L11～12肋間、腋后線與肩胛下線區(qū)域，采用C臂X線或B超引導(dǎo)向腎中后盞或上后盞穿刺。穿刺成功有尿液溢出，置入斑馬導(dǎo)絲，沿穿刺針鞘切一0.5 cm小口，拔出穿刺針，以導(dǎo)絲為引導(dǎo)，從F8開始依次用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道至F16，然后留置Peel-away鞘，建立經(jīng)皮腎碎石、取石通道。采用F8/9.8輸尿管硬鏡經(jīng)通道進(jìn)入腎盞、腎盂及輸尿管上段，用超聲彈道碎石并吸出。

1.3 療效評價(jià)[3]

KUB或CTU 檢查顯示結(jié)石完全排出（取出）或殘余結(jié)石直徑<4 mm為治療成功，結(jié)石未碎或殘余結(jié)石直徑>4 mm為治療失敗。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后的成功率、手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS12.0軟件，計(jì)量資料符合正態(tài)分布組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后治療成功率比較

B組14例失敗，手術(shù)成功率63.2%（24/38）；A組2 例因術(shù)中出血較多無法繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)而失敗，其成功率93.8%（30/32）；A組的成功率顯著高于B組（P<0.05）。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間比較

見表2。B 組手術(shù)時(shí)間（39.1±8.3） min 顯著短于A組（P<0.01）；B組出血量（10.1±2.4） mL，顯著少于A組（P<0.01）；B組住院時(shí)間（6.79±1.77） d，明顯短于A組（P<0.01）。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間比較（x±s）

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

B組患者術(shù)后僅10例出現(xiàn)輕度肉眼血尿、1例出現(xiàn)發(fā)熱，無尿外滲、傷口感染發(fā)生。A組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于B組（65.6% vs 28.9%，P<0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3 討論

隨著泌尿外科腔鏡設(shè)備以及手術(shù)技巧的不斷改進(jìn)，包括輸尿管鏡、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡等的微創(chuàng)手術(shù)方式已經(jīng)成為治療復(fù)雜性輸尿管結(jié)石的主要方式[4]。輸尿管鏡碎石術(shù)利用人體自然腔道進(jìn)行手術(shù)操作，具有組織損傷小、出血少等優(yōu)點(diǎn)。本研究表2也證實(shí)了上述觀點(diǎn)，與A組分別比較，B組手術(shù)時(shí)間最短、術(shù)中出血量最少、住院時(shí)間最短（P<0.05或P<0.01）。同時(shí)我們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，位于L3椎體以下的輸尿管上段結(jié)石，如術(shù)前IVU或逆行尿路造影顯示輸尿管遠(yuǎn)端無明顯狹窄、迂曲成角，且結(jié)石最長徑不超過2 cm，可以首選URL手術(shù)[5]。但是，在URL手術(shù)過程中如果出現(xiàn)結(jié)石返腎或者輸尿管損傷，不應(yīng)反復(fù)長時(shí)間在鏡下操作，導(dǎo)致更大的損傷。本組B組URL手術(shù)成功率 僅63.2%，明顯低于A組（P<0.05）。與廖勇等[6]報(bào)道的觀點(diǎn)是相符的。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)采用F16的微小通道，使用較細(xì)的輸尿管鏡從腎上盞穿刺進(jìn)入，術(shù)中使用Peel-away鞘，自擴(kuò)張的腎盂輸尿管直抵結(jié)石部位，幾乎可以到達(dá)輸尿管第5腰椎橫突水平，治療輸尿管上段結(jié)石成功率較高[7]。MPCNL操作不受輸尿管扭曲、遠(yuǎn)端輸尿管狹窄的影響，避開URL所遇不利因素，更易于操作[8]。本組A組僅失敗2例，其成功率達(dá)93.8%；但微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)步驟繁瑣，與B組比較，A組的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間較長、術(shù)中出血量相對較多，有腎實(shí)質(zhì)撕裂、大出血、血?dú)庑?、敗血癥及周圍組織損傷等潛在危險(xiǎn)性并發(fā)癥，A組的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)65.6%。與趙益華[9]報(bào)道的觀點(diǎn)是一致的。目前國內(nèi)張琦等[10]應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的53例輸尿管上段結(jié)石取得了較好的療效，結(jié)石清除率達(dá)100%，證實(shí)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石，尤其是巨大、肉芽包裹性結(jié)石具有快速、安全的結(jié)石清除效果，且未出現(xiàn)嚴(yán)重的失血及其他嚴(yán)重的并發(fā)癥。我們認(rèn)為，MPCNL手術(shù)穿刺路徑宜選擇中盞及上盞，便于尋找腎盂口，進(jìn)入輸尿管上段甚至更低的位置；盡量將Peel-away鞘通過擴(kuò)張的輸尿管上段貼近結(jié)石，既可以防止Peel-away鞘脫出，又可以減少殘石移動(dòng)，且便于碎石吸出；對于大的結(jié)石碎塊下移至輸尿管中、下段的情況，可采用后退輸尿管導(dǎo)管加壓注水的方法，如不成功則改用URL術(shù)[11，12]。

綜上， MPCNL操作較復(fù)雜，有一定創(chuàng)傷，住院時(shí)間較長，可能發(fā)生大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥；而URL更符合微創(chuàng)的要求，但碎石率低。因此我們認(rèn)為，輸尿管鏡碎石術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石中各具優(yōu)勢，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行最佳選擇。

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