李淦洪　王亞東　羅文輝

【摘要】 目的 研究封堵取石導(dǎo)管聯(lián)合輸尿管硬鏡碎石術(shù) （URL）與體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）治療輸尿管上段結(jié)石的療效及安全性。方法 回顧性分析169例輸尿管上段結(jié)石患者， 按治療方式不同分為URL組（78例）和ESWL組（91例）。兩組選取腎絞痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、石街形成、腎周血腫及結(jié)石清除率等安全性指標(biāo)進(jìn)行對比；同時將住院時間、住院費(fèi)用作為社會效益進(jìn)行分析評估。結(jié)果 兩組患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。URL組出現(xiàn) 3例結(jié)石上移至腎集合系統(tǒng)， 改行二期 ESWL；1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄， 無法上鏡， 改行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) （mPCNL）；ESWL組出現(xiàn) 5例碎石失敗， 改行 mPCNL術(shù)；8例術(shù)后形成輸尿管下段石街， 二期行URL。URL組出現(xiàn)腎絞痛3例（3.8%）， 惡心嘔吐14例（17.9%）， 術(shù)后3 d結(jié)石清除76例（97.4%）， 術(shù)后30 d結(jié)石清除78例（100.0%）；ESWL組出現(xiàn)腎絞痛21例（23.1%）， 惡心嘔吐5例（5.5%）， 石街形成8例（8.8%）， 腎周血腫8例（8.8%）， 術(shù)后3 d結(jié)石清除66例（72.5%）， 術(shù)后30 d結(jié)石清除86例（94.5%）。兩組腎絞痛、惡心嘔吐、石街形成、腎周血腫、結(jié)石清除率及社會效益比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 封堵取石導(dǎo)管聯(lián)合URL治療輸尿管上段結(jié)石安全有效， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 體外沖擊波碎石術(shù)；輸尿管硬鏡碎石術(shù)；輸尿管上段結(jié)石

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.066

當(dāng)前治療輸尿管上段結(jié)石的主要方法有ESWL、URL、輸尿管軟鏡碎石術(shù)（FURL）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）及腹腔鏡手術(shù)[1]。輸尿管軟鏡的易損耗及高昂的維修費(fèi)用限制了FURL的開展， 尤其在基層醫(yī)院。PCNL及腹腔鏡技術(shù)要求高， 易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥， 如大出血、腸穿孔、血?dú)庑厣踔了劳龅萚2， 3]， 增加了臨床工作的風(fēng)險(xiǎn)。因此， URL及ESWL成為治療輸尿管結(jié)石的一線治療方案[4]。作者回顧性分析本院收治的169例輸尿管上段結(jié)石患者， 分別采用封堵取石導(dǎo)管聯(lián)合URL和ESWL， 對兩種治療方法的效果及安全性進(jìn)行分析， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2013年1月～2016年2月本院收治的169例輸尿管上段結(jié)石患者， 其中男107例， 女62例， 年齡17～73歲， 平均年齡（37.0±18.7）歲。術(shù)前常規(guī)行泌尿系彩超、排泄性尿路造影（IVU）、泌尿系CT檢查， 以明確診斷及了解結(jié)石特點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血、尿常規(guī)， 肝、腎功能， 凝血功能及中段尿培養(yǎng)等。中段尿培養(yǎng)有致病菌的患者， 先給予敏感抗生素治療， 待再次培養(yǎng)陰性后再繼續(xù)外科治療。排除孕婦、糖尿病、高血壓控制不良者；凝血功能障礙者；頑固的泌尿系感染者及合并腎結(jié)石者；泌尿系統(tǒng)解剖學(xué)異常者；心肺功能嚴(yán)重異常者。按治療方式不同分為URL組（78例）和ESWL組（91例）。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、結(jié)石大小、結(jié)石CT值、腎積水程度等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。見表1。

1. 2 方法

1. 2. 1 URL組 全部選擇腰硬聯(lián)合麻醉。麻醉成功后患者取截石位， 術(shù)野消毒、鋪無菌巾；直視下進(jìn)鏡至結(jié)石下方；將封堵取石導(dǎo)管（英諾偉 TMIVX-SC10， 中國）葉片充分濕潤后插入輸尿管鏡（WolfF8/9.8， 德國）工作通道， 觀察葉片完全超越結(jié)石后， 后拉手柄， 上鎖固定， 形成封堵；連接鈥激光碎石系統(tǒng)（科醫(yī)人60W， 美國）進(jìn)行碎石， 將結(jié)石擊碎呈粉末狀， 連同輸尿管鏡及封堵取石導(dǎo)管緩慢后退， 將結(jié)石碎片清理至膀胱內(nèi)， 或用取石鉗將結(jié)石碎片取盡。檢查輸尿管內(nèi)結(jié)石清除干凈后， 常規(guī)留置F5輸尿管導(dǎo)管1條。

1. 2. 2 ESWL組 術(shù)前30 min靜脈滴注間苯三酚注射液80 mg+

5%葡萄糖注射液100 ml， 同時囑其多飲水。患者取仰臥位， 在體外沖擊波碎石機(jī)（惠康-Ⅴ型， 中國深圳）上利用X線或

B超確定結(jié)石位置， 選取工作電壓10～15 kV、沖擊波次數(shù)2500～

3500次。碎石后常規(guī)服用鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊0.2 mg q.n.， 保證每天飲水量>3000 ml。兩組均在術(shù)后3 、30 d復(fù)查腹部泌尿系平片（KUB）和泌尿系彩色B超， 殘石直徑>4 mm視為有意義的結(jié)石殘留。

1. 3 觀察指標(biāo) 兩組選取腎絞痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、石街形成、腎周血腫及結(jié)石清除率等安全性指標(biāo)進(jìn)行比較；同時將住院時間、住院費(fèi)用作為社會效益進(jìn)行分析評估。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。URL組出現(xiàn)3例結(jié)石上移至腎集合系統(tǒng)， 改行二期ESWL；1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄， 無法上鏡， 改行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（mPCNL）；ESWL組出現(xiàn)5例碎石失敗， 改行mPCNL術(shù)；8例術(shù)后形成輸尿管下段石街， 二期行URL。URL組出現(xiàn)腎絞痛3例（3.8%）， 惡心嘔吐14例（17.9%）， 發(fā)熱3例（3.8%）， 術(shù)后3 d結(jié)石清除76例（97.4%）， 術(shù)后30 d結(jié)石清除78例（100.0%）；ESWL組出現(xiàn)腎絞痛21例（23.1%）， 惡心嘔吐5例（5.5%）， 發(fā)熱5例（5.5%）， 石街形成8例（8.8%）， 腎周血腫8例（8.8%）， 術(shù)后3 d結(jié)石清除66例（72.5%）， 術(shù)后30 d結(jié)石清除86例（94.5%）。兩組腎絞痛、惡心嘔吐、石街形成、腎周血腫、結(jié)石清除率及社會效益比較， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2， 表3。

3 討論

當(dāng)今針對輸尿管上段結(jié)石外科手術(shù)方式較多， 但選擇清石效果好、并發(fā)癥少的方案， 一直是泌尿外科?？漆t(yī)師的研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)[5]。2011年《歐洲泌尿外科指南》[6]指出， 超過90%的成人泌尿系結(jié)石患者使用ESWL治療有效；2014版《中國泌尿外科疾病診斷與治療指南手冊》[7]指出：直徑<10 mm的輸尿管上段結(jié)石首選ESWL治療。但孫曉文等[8]學(xué)者認(rèn)為， ESWL治療輸尿管上段結(jié)石的成功率僅約30%。本研究選擇URL及ESWL兩種臨床最常用的處理輸尿管上段結(jié)石的治療方式進(jìn)行安全性及療效比較， 以進(jìn)一步探討合理的個體化治療措施。

單純的URL處理輸尿管上段結(jié)石， 容易導(dǎo)致結(jié)石上移至腎， 最終導(dǎo)致手術(shù)失敗[9]。封堵取石導(dǎo)管聯(lián)合URL可有效減少結(jié)石的漂移， 是一種安全有效的方式[10]。本研究URL

聯(lián)合封堵取石導(dǎo)管組出現(xiàn)3例結(jié)石漂移至腎內(nèi)， 僅占3.8%， 明顯較國內(nèi)學(xué)者陸佳蓀等[11]報(bào)道的輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石失敗率達(dá)17%～36%的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)低， 從而進(jìn)一步驗(yàn)證了這一治療方式的有效性。同時選擇鈥激光作為碎石工具， 不僅能做到原位碎石， 還能對包裹結(jié)石的息肉進(jìn)行消融[12]， 確保了清石效果。本研究統(tǒng)計(jì)資料顯示， 術(shù)后3、30 d URL組的清石率達(dá)97.4%、100.0%， 而ESWL組的清石率為72.5%、94.5%，

比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但針對輸尿管狹窄或嚴(yán)重扭曲影響上鏡的病例， 本方法具有局限性。

本研究URL組術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐占17.9%， 較ESWL組的5.5%明顯高， 作者認(rèn)為與手術(shù)麻醉副作用及術(shù)中、術(shù)后腎盂內(nèi)壓改變有關(guān)， 作者使用甲氧氯普胺注射液對癥處理， 不僅可迅速緩解癥狀， 還有助減輕疼痛的程度[13]。在腎絞痛方面， ESWL組發(fā)生率（23.1%）較URL組（3.8%）高， 術(shù)前后使用間苯三酚注射液[14]、α受體阻滯劑[15]能有效減少腎絞痛的發(fā)生率， 促進(jìn)碎石的排出。針對直徑>10 mm的輸尿管上段結(jié)石， 總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)是先行逆行內(nèi)置DJ管再行ESWL， 既可以減少ESWL并發(fā)癥的發(fā)生， 又有利于碎石的排出， 提高清石率。

腎周血腫是ESWL最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[16-18]。ESWL組術(shù)后出現(xiàn)8例腎周血腫， 占8.8%。URL組腎周血腫發(fā)生率為0。分析8例患者特點(diǎn)：2例為老年患者， 合并有高血

壓、糖尿??；4例患者碎石前存在泌尿系感染；2例患者結(jié)石位于腎盂輸尿管連接部處， 且結(jié)石直徑>1.5 cm， 結(jié)石CT值>1000 Hu；5例患者碎石電壓15 kU， 總擊打次數(shù)>3000次。作者認(rèn)為ESWL并發(fā)癥的發(fā)生與患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、是否存在泌尿系感染及結(jié)石本身的特性有關(guān)， 亦與碎石人員的工作經(jīng)驗(yàn)有直接關(guān)系[13]。碎石前應(yīng)嚴(yán)格把握ESWL適應(yīng)證及禁忌證， 做好圍術(shù)期的準(zhǔn)備， 如感染的控制等。8例腎周血腫患者均保守治療痊愈。

綜上所述， URL及ESWL均能有效處理輸尿管上段結(jié)石， 均未出現(xiàn)生命安全事故。雖然URL組在醫(yī)療費(fèi)用上明顯較ESWL高， 但住院時間短、結(jié)石清除率高、術(shù)后并發(fā)癥少而輕等， 值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] Rajpar ZH， Paryani JP， Memon SU， et al. Intracorporeal lithotripsy： a viable option for proximal ureteric stones. Pak Med Assoc， 2012， 62（8）：781-784.

[2] Mousavi-Bahar SH， Mehrabi S， Moslemi MK. Percutanceous nephrolithotomy complications in 671 consecutive patients： a single-center experience. Urology journal， 2011， 8（4）：271-276.

[3] Rosette J， Assimos D， Desai M， et al. The clinical research office of the endourological society percutaneous nephrolithotomy global study： indications， complications， and outcomes in 5803 patients. Journal of endourology， 2011， 25（1）：11-17.

[4] 張勁航， 譚付清.體外沖擊波碎石術(shù)與輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效比較.浙江醫(yī)學(xué)， 2015， 37（15）：1309-1311.

[5] Zhu H， Ye X， Xiao X， et al. Retrograde， antegrade， and laparoscopic approaches to the management of large upper ureteral stones after shockwave lithotripsy failure： a four-year retrospective study. Endourol， 2014， 28（1）：100-103.

[6] Türk C， Pet?ík A， Sarica K， et al. EAU guidelines on diagnosis and conservative management of urolithiasis. Eur Urol， 2016， 69（3）：468-474.

[7] 那彥群， 葉章群， 孫穎浩， 等. 中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊（2014版）. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2014：175-217.

[8] 孫曉文， 夏術(shù)階， Lu Jun， 等.體外沖擊波碎石、逆行輸尿管鏡或微創(chuàng)經(jīng)皮輸尿管鏡碎石治療輸尿管上段結(jié)石的療效比較.中華泌尿外科雜志， 2008， 29（8）：553-556.

[9] Zhang X， Yu J， Yang R. Minimally invasive management with holmium laser in total urinary tract calculi. Photomedicine & Laser Surgery， 2013， 31（5）：230-235.

[10] 陳海潮， 繆起龍， 邵法明， 等.封堵取石導(dǎo)管用于輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石中的效果觀察（附282例報(bào)告）.現(xiàn)代實(shí)用雜志， 2015， 27（2）：171-172.

[11] 陸佳蓀， 溫機(jī)靈， 溫曉飛， 等.經(jīng)輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石失敗原因的分析及對策.中華腔鏡泌尿外科雜志， 2010， 4（2）：24-26.

[12] 李家兵， 張盼， 林世慶， 等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合封堵取石導(dǎo)管治療輸尿管中上段結(jié)石的應(yīng)用探討.中國激光醫(yī)學(xué)雜志， 2015， 24（3）：122-125.

[13] 沈建超.甲氧氯普胺的臨床新用途.實(shí)用藥物與臨床， 2008， 11（1）：40-42.

[14] 章傳華， 劉雙林， 陳志強(qiáng)， 等.間苯三酚治療腎絞痛的多中心隨機(jī)對照臨床研究.中華泌尿外科雜志， 2015， 36（4）：257-260.

[15] 鄧青富， 朱永生， 粟宏偉， 等. α-受體阻滯劑輔助輸尿管上段結(jié)石排出的臨床療效觀察.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）， 2015（14）：70-73.

[16] 劉星明， 吳元昱， 任勝強(qiáng)， 等.體外沖擊波碎石術(shù)后腎周血腫的

分析.中華泌尿外科雜志， 2013， 34（8）：634-635.

[17] 余子強(qiáng)， 鄒建安， 邵明峰， 等. 輸尿管鏡碎石術(shù)聯(lián)合封堵取石導(dǎo)管與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效比較. 中國臨床醫(yī)學(xué)， 2015（6）：796-798.

[18] 李鵬， 蔣曉明. 輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)配合封堵取石導(dǎo)管治療上段結(jié)石的臨床分析. 國際泌尿系統(tǒng)雜志， 2014， 34（3）325-327.

[收稿日期：2016-03-10]