丁國(guó)棟　吳國(guó)忠

[摘要]目的分析微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在治療輸尿管上段結(jié)石合并腎積膿中的臨床療效。方法選取2015年6月～2016年8月我院采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的輸尿管上段結(jié)石合并腎積膿患者41例作為研究對(duì)象，將所有患者隨機(jī)分為兩組，A組20例，B組21例。A組采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，B組先行腎造瘺術(shù)，后行取石術(shù)，對(duì)比兩組治療情況及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果A組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組術(shù)中出血量、取石成功率及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石合并腎積膿臨床效果顯著，安全可靠，可有效可減少住院時(shí)間及住院費(fèi)用，術(shù)后需嚴(yán)密觀察，加強(qiáng)抗感染治療。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；輸尿管上段結(jié)石；腎積膿

[中圖分類號(hào)]R699.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]2095-0616（2016）23-205-03

腎結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病，以輸尿管上段結(jié)石最為常見(jiàn)。血尿、疼痛是輸尿管結(jié)石最常見(jiàn)的臨床癥狀，若患者不及時(shí)干預(yù)治療，隨著病情的發(fā)展，常常導(dǎo)致輸尿管狹窄、梗阻、感染，甚至出現(xiàn)化膿等嚴(yán)重并發(fā)癥及輸尿管結(jié)石合并腎積膿等嚴(yán)重的病癥，威脅患者的生命。輸尿管結(jié)石合并腎積膿表現(xiàn)為多發(fā)性輸尿管上段梗阻合并腎盂腎盞擴(kuò)張，結(jié)石的大小、成分及位置多變，采用手術(shù)取石難度較大，且術(shù)中不易完全將結(jié)石清除，術(shù)后復(fù)發(fā)率及感染率較高，預(yù)后效果較差。近年來(lái)，醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在臨床中的廣泛應(yīng)用，大大提高了結(jié)石的取出率，降低了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，為患者預(yù)后的恢復(fù)提供了有利的條件。本研究分析微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在治療輸尿管上段結(jié)石合并腎積膿中的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2015年6月一2016年8月我院采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的輸尿管上段結(jié)石合并腎積膿患者41例作為研究對(duì)象，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。對(duì)尿檢陽(yáng)性的患者給予抗生素治療，復(fù)查尿常規(guī)提示尿路感染好轉(zhuǎn)后方可手術(shù)。將所有患者隨機(jī)分為兩組。A組20例，男8例，女12例；年齡28～67歲，平均（42.0±2.9）歲；結(jié)石位置：左側(cè)11例，右側(cè)9例；入院時(shí)腰痛病史7例，發(fā)熱4例，無(wú)明顯癥狀于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)9例。B組21例，男5例，女16例；年齡26～69歲，平均（41.4±2.5）歲；結(jié)石位置：左側(cè)10例，右側(cè)11例；入院時(shí)腰痛病史5例，發(fā)熱6例，無(wú)明顯癥狀于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)血尿常規(guī)、雙腎CT、泌尿系彩超、中段尿培養(yǎng)及KUB+IVU檢查后明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除無(wú)法耐受此次手術(shù)治療的患者。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

B組采用先行腎造瘺術(shù)，后行取石術(shù)，具體操作方法如下：（1）給予患者氣管插管全身麻醉，待麻醉成功后取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。在12F WOLF李遜鏡的直視下進(jìn)入膀胱，并在輸尿管內(nèi)放置F6輸尿管導(dǎo)管，同時(shí)留置一條尿管。（2）隨后取患者俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在超聲的輔助下實(shí)施定位，對(duì)患者進(jìn)行穿刺，穿刺部位的選擇于十一肋間或十二肋下穿刺，若發(fā)現(xiàn)腎積膿，則抽取5mL膿液送檢。（3）置入導(dǎo)絲后，擴(kuò)大至F18到腎，同時(shí)留置F18Peel-away鞘，術(shù)中需注意低壓灌注（壓力<20ramHg），保證灌注液良好的回流。（4）置人李遜鏡，待確定Peel-away鞘已完全位于患者腎集合系統(tǒng)內(nèi)后，留置F18腎造瘺管。（5）腎造瘺術(shù)完成后密切關(guān)注患者病情變化，5～7d后實(shí)施取石術(shù)。給予患者氣管插管全身麻醉，取俯臥位，經(jīng)原造瘺管放置導(dǎo)絲，并由F18擴(kuò)張鞘擴(kuò)張后留置F18Peel-away鞘，尋找結(jié)石，使用碎石機(jī)將結(jié)石擊碎后取出，最后留置F6雙J管及腎造瘺管。A組采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，麻醉方式與手術(shù)步驟與B組（1）（2）（3）一致，在留置F18Peel-away鞘后置入遜鏡，在負(fù)壓吸引的幫助下將腎臟中大量的膿液吸除，看到結(jié)石后直接使用碎石機(jī)擊碎后取出，最后留置F6雙J管及腎造瘺管。兩組患者術(shù)后均給予生命體征監(jiān)測(cè)，同時(shí)給予常規(guī)抗生素靜脈滴注治療，避免術(shù)后感染。及時(shí)復(fù)查血常規(guī)、降鈣素原、急診生化指標(biāo)等。術(shù)后3d復(fù)查腹平片（KUB），掌握患者雙J管的位置及是否存在殘余的結(jié)石，取石手術(shù)結(jié)束5-7d方可將造瘺管拔除，術(shù)后30d拔除雙J管。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組治療情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及住院費(fèi)用等。對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括發(fā)熱、感染性休克、腎萎縮、腎周膿腫、術(shù)后遲發(fā)性出血、死亡等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組治療情況比較

兩組手術(shù)取石成功率為100%。A組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2并發(fā)癥

A組20例患者中，術(shù)后出現(xiàn)1例感染性休克，經(jīng)碳青霉素類抗生素治療后痊愈；B組21例患者中，腎造瘺術(shù)后出現(xiàn)1例發(fā)熱，取石術(shù)后出現(xiàn)2例發(fā)熱，給予加強(qiáng)抗感染治療后痊愈。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)腎周膿腫、術(shù)后遲發(fā)性出血、死亡等，對(duì)患者進(jìn)行1年的隨訪，41例中，共39例獲得隨訪，其中出現(xiàn)2例腎萎縮，其余37例患者腎功能均得到恢復(fù)。由此可見(jiàn)，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3.討論

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥便是感染，感染嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)感染性休克，一旦發(fā)生，患者感染病情將迅速發(fā)展，甚至對(duì)生命造成威脅，尤其是輸尿管上段結(jié)石合并腎積膿患者，術(shù)后感染率將更高。目前，臨床上多采用分期手術(shù)的方式治療輸尿管上段結(jié)石合并腎積膿，即一期腎造瘺+二期取石術(shù)。此種手術(shù)方式可有效的將結(jié)石取出，但分期的手術(shù)操作將增加患者的痛苦，同時(shí)延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用。此外，分期手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，若術(shù)中灌注壓力控制不當(dāng)，極易出現(xiàn)腎盂壓力過(guò)高、腎盂集合系統(tǒng)穿透導(dǎo)致沖洗液外滲、腎積膿流出，大大增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究分析微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在治療輸尿管上段結(jié)石合并腎積膿中的臨床療效，結(jié)果顯示，A組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均低于B組，兩組術(shù)中出血量、取石成功率及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明與分期手術(shù)相比，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短、治療費(fèi)用低，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且A組手術(shù)一次便可取石完成，而B(niǎo)組需分期完成，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后兩組患者均出現(xiàn)發(fā)熱等感染現(xiàn)象，但經(jīng)抗生素治療后生命體征均恢復(fù)正常，未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，腎功能均得到不同程度的恢復(fù)，手術(shù)安全性高。雖微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有取石率高、手術(shù)時(shí)間短、安全性高等特點(diǎn)，但實(shí)施手術(shù)時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：（1）對(duì)于合并腎積膿患者而言，在抗生素選擇時(shí)應(yīng)將碳青霉烯類抗生素作為首選。醫(yī)學(xué)研究顯示，上尿路結(jié)石中最常見(jiàn)的致病菌是革蘭陰性桿菌，而革蘭陰性桿菌耐藥率較低屬碳青霉烯類抗生素。（2）大量數(shù)據(jù)表明，輸尿管上端結(jié)石合并腎積膿手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，患者出現(xiàn)術(shù)后感染幾率越大。因此，采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療與分期術(shù)后相比，手術(shù)時(shí)間明顯減少，可有效的降低術(shù)后感染發(fā)生率。（3）注意術(shù)中灌注液的壓力，灌注液壓力過(guò)大或過(guò)小均會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重影響，給手術(shù)增加不必要的問(wèn)題，或增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中可借助負(fù)壓吸引裝置或其他相關(guān)的負(fù)壓技術(shù)控制腎盂內(nèi)壓。（4）術(shù)后需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，觀察造瘺管術(shù)后通暢程度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題盡早處理，及時(shí)復(fù)查KuB，了解并掌握患者腎積水狀況及雙J管位置情況。此外，術(shù)后還需觀察患者體溫變化，有助于及時(shí)調(diào)整抗生素的用量。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石合并腎積膿臨床效果顯著，安全可靠，可有效可減少住院時(shí)間及住院費(fèi)用，術(shù)后需嚴(yán)密觀察，加強(qiáng)抗感染治療。