丁國棟 吳國忠
[摘要]目的分析微創(chuàng)經皮腎鏡取石術在治療輸尿管上段結石合并腎積膿中的臨床療效。方法選取2015年6月~2016年8月我院采用經皮腎鏡取石術治療的輸尿管上段結石合并腎積膿患者41例作為研究對象,將所有患者隨機分為兩組,A組20例,B組21例。A組采用經皮腎鏡取石術,B組先行腎造瘺術,后行取石術,對比兩組治療情況及并發(fā)癥發(fā)生率。結果A組手術時間、住院時間及住院費用均低于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),兩組術中出血量、取石成功率及并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石合并腎積膿臨床效果顯著,安全可靠,可有效可減少住院時間及住院費用,術后需嚴密觀察,加強抗感染治療。
[關鍵詞]經皮腎鏡取石術;輸尿管上段結石;腎積膿
[中圖分類號]R699.4
[文獻標識碼]B
[文章編號]2095-0616(2016)23-205-03
腎結石是泌尿外科常見疾病,以輸尿管上段結石最為常見。血尿、疼痛是輸尿管結石最常見的臨床癥狀,若患者不及時干預治療,隨著病情的發(fā)展,常常導致輸尿管狹窄、梗阻、感染,甚至出現化膿等嚴重并發(fā)癥及輸尿管結石合并腎積膿等嚴重的病癥,威脅患者的生命。輸尿管結石合并腎積膿表現為多發(fā)性輸尿管上段梗阻合并腎盂腎盞擴張,結石的大小、成分及位置多變,采用手術取石難度較大,且術中不易完全將結石清除,術后復發(fā)率及感染率較高,預后效果較差。近年來,醫(yī)學技術的快速發(fā)展,微創(chuàng)經皮腎鏡取石術在臨床中的廣泛應用,大大提高了結石的取出率,降低了術后感染的風險,為患者預后的恢復提供了有利的條件。本研究分析微創(chuàng)經皮腎鏡取石術在治療輸尿管上段結石合并腎積膿中的臨床療效,現報道如下。
1.資料與方法
1.1一般資料
選取2015年6月一2016年8月我院采用經皮腎鏡取石術治療的輸尿管上段結石合并腎積膿患者41例作為研究對象,本研究經我院倫理委員會批準。對尿檢陽性的患者給予抗生素治療,復查尿常規(guī)提示尿路感染好轉后方可手術。將所有患者隨機分為兩組。A組20例,男8例,女12例;年齡28~67歲,平均(42.0±2.9)歲;結石位置:左側11例,右側9例;入院時腰痛病史7例,發(fā)熱4例,無明顯癥狀于體檢時發(fā)現9例。B組21例,男5例,女16例;年齡26~69歲,平均(41.4±2.5)歲;結石位置:左側10例,右側11例;入院時腰痛病史5例,發(fā)熱6例,無明顯癥狀于體檢時發(fā)現10例。納入標準:所有患者均經血尿常規(guī)、雙腎CT、泌尿系彩超、中段尿培養(yǎng)及KUB+IVU檢查后明確診斷。排除標準:排除無法耐受此次手術治療的患者。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
1.2方法
B組采用先行腎造瘺術,后行取石術,具體操作方法如下:(1)給予患者氣管插管全身麻醉,待麻醉成功后取截石位,常規(guī)消毒鋪巾。在12F WOLF李遜鏡的直視下進入膀胱,并在輸尿管內放置F6輸尿管導管,同時留置一條尿管。(2)隨后取患者俯臥位,常規(guī)消毒鋪巾,在超聲的輔助下實施定位,對患者進行穿刺,穿刺部位的選擇于十一肋間或十二肋下穿刺,若發(fā)現腎積膿,則抽取5mL膿液送檢。(3)置入導絲后,擴大至F18到腎,同時留置F18Peel-away鞘,術中需注意低壓灌注(壓力<20ramHg),保證灌注液良好的回流。(4)置人李遜鏡,待確定Peel-away鞘已完全位于患者腎集合系統(tǒng)內后,留置F18腎造瘺管。(5)腎造瘺術完成后密切關注患者病情變化,5~7d后實施取石術。給予患者氣管插管全身麻醉,取俯臥位,經原造瘺管放置導絲,并由F18擴張鞘擴張后留置F18Peel-away鞘,尋找結石,使用碎石機將結石擊碎后取出,最后留置F6雙J管及腎造瘺管。A組采用經皮腎鏡取石術,麻醉方式與手術步驟與B組(1)(2)(3)一致,在留置F18Peel-away鞘后置入遜鏡,在負壓吸引的幫助下將腎臟中大量的膿液吸除,看到結石后直接使用碎石機擊碎后取出,最后留置F6雙J管及腎造瘺管。兩組患者術后均給予生命體征監(jiān)測,同時給予常規(guī)抗生素靜脈滴注治療,避免術后感染。及時復查血常規(guī)、降鈣素原、急診生化指標等。術后3d復查腹平片(KUB),掌握患者雙J管的位置及是否存在殘余的結石,取石手術結束5-7d方可將造瘺管拔除,術后30d拔除雙J管。
1.3觀察指標
對比兩組治療情況,包括手術時間、術中出血量、住院時間及住院費用等。對比兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率,包括發(fā)熱、感染性休克、腎萎縮、腎周膿腫、術后遲發(fā)性出血、死亡等。
1.4統(tǒng)計學處理
采用SPSS22.0軟件進行數據處理,計量資料以(x±s)表示,采用t檢驗,計數資料用百分比表示,采用x2檢驗,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
2.結果
2.1兩組治療情況比較
兩組手術取石成功率為100%。A組手術時間、住院時間及住院費用均低于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),兩組術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。
2.2并發(fā)癥
A組20例患者中,術后出現1例感染性休克,經碳青霉素類抗生素治療后痊愈;B組21例患者中,腎造瘺術后出現1例發(fā)熱,取石術后出現2例發(fā)熱,給予加強抗感染治療后痊愈。兩組患者術后均未出現腎周膿腫、術后遲發(fā)性出血、死亡等,對患者進行1年的隨訪,41例中,共39例獲得隨訪,其中出現2例腎萎縮,其余37例患者腎功能均得到恢復。由此可見,兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
3.討論
微創(chuàng)經皮腎鏡取石術術后最嚴重的并發(fā)癥便是感染,感染嚴重的患者可出現感染性休克,一旦發(fā)生,患者感染病情將迅速發(fā)展,甚至對生命造成威脅,尤其是輸尿管上段結石合并腎積膿患者,術后感染率將更高。目前,臨床上多采用分期手術的方式治療輸尿管上段結石合并腎積膿,即一期腎造瘺+二期取石術。此種手術方式可有效的將結石取出,但分期的手術操作將增加患者的痛苦,同時延長了患者的住院時間,增加治療費用。此外,分期手術時間較長,若術中灌注壓力控制不當,極易出現腎盂壓力過高、腎盂集合系統(tǒng)穿透導致沖洗液外滲、腎積膿流出,大大增加了感染的風險。
本研究分析微創(chuàng)經皮腎鏡取石術在治療輸尿管上段結石合并腎積膿中的臨床療效,結果顯示,A組手術時間、住院時間及住院費用均低于B組,兩組術中出血量、取石成功率及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義,表明與分期手術相比,微創(chuàng)經皮腎鏡取石術手術時間及住院時間短、治療費用低,減輕了患者的經濟負擔,且A組手術一次便可取石完成,而B組需分期完成,增加了手術風險。術后兩組患者均出現發(fā)熱等感染現象,但經抗生素治療后生命體征均恢復正常,未出現明顯的并發(fā)癥,腎功能均得到不同程度的恢復,手術安全性高。雖微創(chuàng)經皮腎鏡取石術具有取石率高、手術時間短、安全性高等特點,但實施手術時需注意以下幾點:(1)對于合并腎積膿患者而言,在抗生素選擇時應將碳青霉烯類抗生素作為首選。醫(yī)學研究顯示,上尿路結石中最常見的致病菌是革蘭陰性桿菌,而革蘭陰性桿菌耐藥率較低屬碳青霉烯類抗生素。(2)大量數據表明,輸尿管上端結石合并腎積膿手術時間越長,患者出現術后感染幾率越大。因此,采用微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療與分期術后相比,手術時間明顯減少,可有效的降低術后感染發(fā)生率。(3)注意術中灌注液的壓力,灌注液壓力過大或過小均會對患者造成嚴重影響,給手術增加不必要的問題,或增加術后感染的風險。術中可借助負壓吸引裝置或其他相關的負壓技術控制腎盂內壓。(4)術后需嚴密監(jiān)測患者生命體征變化,觀察造瘺管術后通暢程度,發(fā)現問題盡早處理,及時復查KuB,了解并掌握患者腎積水狀況及雙J管位置情況。此外,術后還需觀察患者體溫變化,有助于及時調整抗生素的用量。
綜上所述,微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石合并腎積膿臨床效果顯著,安全可靠,可有效可減少住院時間及住院費用,術后需嚴密觀察,加強抗感染治療。