齊振陽

[摘要] 目的 比較分別應(yīng)用經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石取石術(shù)和輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床效果。 方法 選取該院2011年5月—2014年5月期間收治90例輸尿管上段結(jié)石患者作為研究對象，分為兩組。A組經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石取石術(shù)進行治療，B組應(yīng)用輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術(shù)治療，比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、一次碎石成功率、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率及殘石率。結(jié)果 A組手術(shù)時間、術(shù)中出血量分別為（92.6±14.8）min、（61.5±11.1）mL，住院時間為（7.5±1.3）d，均顯著大于對照組，組間對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組未出現(xiàn)殘石情況，并發(fā)癥發(fā)生率為2.32%（1/47），B組分別為9.30%（4/43）、14.89%（7/43），均顯著低于B組（P<0.05）；一次碎石成功率為95.7%（45/47），高于對照組的81.4%（35/43），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術(shù)與經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石各有其優(yōu)勢，前者可減輕創(chuàng)傷，顯著縮短住院時間，經(jīng)濟負擔小。后者并發(fā)癥發(fā)生率低、一次碎石成功率高，但有一定風險?；颊呖删C合考慮經(jīng)濟情況與疾病情況選擇合適治療方法。

[關(guān)鍵詞] 皮腎輸尿管鏡；輸尿管上段結(jié)石；鈥激光；腎造瘺管

[中圖分類號] R59 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）02（b）-0038-02

Clinical comparison of percutaneous renal ureteroscope lithotripsy and ureteroscopic lithotripsy on upper ureteral calculi

QI Zhenyang

Department of Urology Nanyang First People's Hospital，473002 China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of respectively application of percutaneous nephrolithotomy lithotripsy and ureteroscopic lithotripsy on upper ureteral calculi. Methods 90 cases of upper ureteral calculi treated in our hospital from May 2011- May 2014 as the research object， were divided into two groups. group A with percutaneous renal ureteroscope lithotripsy for treatment， group B application of ureteroscopic lithotripsy treatment， compared two groups of operative time， bleeding volume， success rate of lithotripsy， hospitalization time， complications and the rate of residual stone. Results The amount of bleeding， operative time in group A were （92.6±14.8） min（61.5±11.1） ml， the time of hospitalization for（7.5±1.3） d， were significantly higher than control group， with significant contrast （P < 0.05）， difference was statisticallu significant. Group A had no residual stone， the complication rate was 2.32% （1/47）， group B was 9.30% （4/43）， 14.89% （7/43）， were significantly lower than in group B （P < 0.05）； one time success rate of lithotripsy was 95.7% （45/47）， higher than that of the control group 81.4% （35/43）， with significant difference （P < 0.05）， difference was statistical significance. Conclusion Either Ureteroscopic lithotripsy or percutaneous nephrolithotomy lithotripsy in treatment of upper ureteral calculi has its advantages， the former can reduce trauma， significantly shorten the time of hospitalization， the economic burden is small. The latters complication rate is low， gravel success rate is high， but has certain risk. Patients can consider the economic situation and select the suitable method for treatment of diseases.

[Key words] Percutaneous renal ureteroscope； Ureteral calculi； Holmium laser； Renal fistula

輸尿管上段結(jié)石為臨床常見泌尿系統(tǒng)疾病，中壯年發(fā)病率較高，男性發(fā)病率高于女性，主要癥狀為血尿和絞痛，且容易出現(xiàn)感染和梗阻并發(fā)癥[1-2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，目前治療方法較多。該研究以該院2011年5月—2014年5月期間所收治90例輸尿管上段結(jié)石患者進行研究，分別應(yīng)用經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石取石術(shù)和輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術(shù)予以治療，比較兩種碎石方法的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選擇該院所收治的90例輸尿管上段結(jié)石患者作為研究對象，所有患者均經(jīng)CT或B超檢查確診，最大結(jié)石直徑超過1 cm。按照隨機數(shù)字表法將納入研究患者分為兩組，A組共47例，男31例，女16例，年齡在28～66歲，平均（46.6±5.2）歲。23例為左側(cè)，19例為右側(cè)，5例為雙側(cè)。結(jié)石大小在0.4 cm×0.6 cm～2.0 cm×1.8 cm。造影結(jié)果顯示結(jié)石位置情況：26例在L2，19例在L3，2例在L4。21例合并輕度腎積水，23例合并中度腎積水，3例合并重度腎積水。B組共43例，男30例，女13例，年齡在26～67歲，平均（46.3±5.0）歲。20例為左側(cè)，20例為右側(cè)，3例為雙側(cè)。結(jié)石大小在0.5 cm×0.7 cm～2.1 cm×2.0 cm。造影結(jié)果顯示結(jié)石位置情況：23例在L2，18例在L3，2例在L4。17例合并輕度腎積水，24例合并中度腎積水，2例合并重度腎積水。兩組患者在性別、年齡、結(jié)石位置與大小、腎積水程度等方面的比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 A組 患者連續(xù)硬膜外麻醉，截石位，消毒鋪巾后于輸尿管鏡引導下將5號或者6號輸尿管導管插入到結(jié)石下方或腎盂，留置導尿管。之后改俯臥位，于患者腹部墊上枕頭，將生理鹽水注入到輸尿管導管中形成人工腎積水。注入造影劑，X線機引導下于患者肩胛線及腋后線間、11或12肋骨左右進行穿刺，流出液體后立即退針，將斑馬導絲置入，利用導絲用筋膜依次擴張。以F8.0/9.8輸尿管鏡定位腎盂開口并進入，找到結(jié)石后使用鈥激光擊碎并沖洗，伴息肉者一并同時處理，留置雙J管和腎造瘺管。

1.2.2 B組 連續(xù)硬膜外麻醉，截石位，消毒鋪巾后利用輸尿管鏡經(jīng)由尿道進入膀胱，定位患者輸尿管開口后于斑馬導絲引導通過旋轉(zhuǎn)、上挑等方式置入輸尿管鏡，逐漸向上推進到結(jié)石上方，應(yīng)用鈥激光擊碎結(jié)石并沖洗，留置雙J引流管。

1.3 觀察指標

比較兩組①手術(shù)時間；②術(shù)中出血量；③一次碎石成功率；④住院時間；⑤并發(fā)癥發(fā)生率；⑥殘石率。

1.4 統(tǒng)計方法

使用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0對研究數(shù)據(jù)進行處理，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間的比較結(jié)果

A組手術(shù)時間、術(shù)中出血量分別為（92.61±14.80）min、（61.52±11.17）mL，住院時間為（7.51±1.35）d，均顯著大于對照組，組間對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳細數(shù)據(jù)與檢驗結(jié)果見表1。

2.2 兩組一次碎石成功率、殘石率、并發(fā)癥發(fā)生率的比較結(jié)果

A組未出現(xiàn)殘石情況，并發(fā)癥發(fā)生率為2.32%（1/47），B組分別為9.30%（4/43）、14.89%（7/43），均顯著低于B組（P<0.05）；一次碎石成功率為95.7%（45/47），高于對照組的81.4%（35/43），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳細數(shù)據(jù)與檢驗結(jié)果見表2。

表2 兩組一次碎石成功率、殘石率、并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

輸尿管上段結(jié)石在泌尿系統(tǒng)結(jié)石中屬于常見的一種，超過95%的患者不需行開放性手術(shù)[3]。隨著近年來腔內(nèi)碎石技術(shù)的迅速發(fā)展，尤其是鈥激光技術(shù)的臨床推廣，輸尿管碎石成功率已經(jīng)有了大幅提高。

體外沖擊波碎石是臨床以往最常應(yīng)用的碎石技術(shù)，其具有無需住院、創(chuàng)傷小、花費低、并發(fā)癥少等優(yōu)點，但其療效與患者結(jié)石大小、部位有著重要關(guān)系，因此應(yīng)用范圍受到一定限制，輸尿管上段結(jié)石的治療效果不夠滿意，應(yīng)用較少[4]。有臨床研究表明，結(jié)石近端存在中度或重度腎積水患者應(yīng)用體外沖擊波碎石進行治療，一次成功率僅在35%左右[5]，需反復進行治療，在這樣的情況下，輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術(shù)與經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石取石術(shù)得到更加廣泛應(yīng)用。

輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術(shù)在人體自然通道中執(zhí)行碎石操作，結(jié)石取凈率較高，出血少，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復速度快，因此可縮短患者住院時間[6]。但不可忽視的是，其在復雜性輸尿管上段結(jié)石的應(yīng)用中容易出現(xiàn)結(jié)石碎塊上移問題，最后導致碎塊返回腎盂[7]，增加治療殘石率。該研究B組應(yīng)用輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術(shù)進行治療，結(jié)果顯示，該組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均顯著低于A組，但殘石率為9.30%（4/43），顯著高于A組，與以上分析保持一致。在這一點上，也有研究保持相反觀點，認為鈥激光的應(yīng)用可解決這一問題，原因在于鈥激光為目前外科領(lǐng)域先進脈沖技術(shù)，于20世紀90年代引進。大量臨床研究證實，鈥激光具有一定生物學特性，可橫向穿透直徑0.5 mm結(jié)石，組織穿透深度不超過0.15 mm。且發(fā)射時間極短，僅在0.125 s左右，可顯著減輕對周圍組織所造成熱損傷，在瞬間將結(jié)石粉碎而不會導致結(jié)石的移位。此外，鈥激光還具有汽化軟組織及較好切割止血功能，可一并處理炎性息肉與遠端輸尿管狹窄等問題[8-9]。

經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石取石術(shù)是對輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術(shù)的改進，工作通道縮小，同時用F8.0/9.8輸尿管鏡代替?zhèn)鹘y(tǒng)腎鏡，可大幅提高手術(shù)一次碎石成功率，同時降低并發(fā)癥發(fā)生率。該研究A組應(yīng)用經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石取石術(shù)，結(jié)果顯示，雖然手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比B組高，但未出現(xiàn)殘石情況，并發(fā)癥發(fā)生率為2.32%，顯著低于B組，一次碎石成功率為95.7%，與B組相比得到大幅提高。原因在于經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石取石術(shù)可避免結(jié)石上移問題，精準粉碎輸尿管上段結(jié)石，且對于復雜性輸尿管上段結(jié)石比如遠端輸尿管狹窄及扭曲等的處理效果較好[10]。不足之處在于該種治療方法有一定風險，手術(shù)創(chuàng)傷比輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術(shù)更大，因此住院時間更長，增加患者經(jīng)濟負擔。該A組中有2例患者一次碎石失敗，原因就在于穿刺成功后出現(xiàn)明顯出血問題，立即夾閉腎造瘺管止血，采取藥物保守治療，4 d后行二次手術(shù)?；谶@一情況我們總結(jié)出，對于中度及重度腎積水患者，經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石取石術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢將會得到更好凸顯，可降低出血風險。

綜上所述，輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術(shù)與經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石取石術(shù)各有所長，前者創(chuàng)傷小，可顯著縮短住院時間，后者并發(fā)癥發(fā)生率低、一次碎石成功率高，但是有一定風險，因此輸尿管上段結(jié)石患者可結(jié)合實際經(jīng)濟情況與疾病情況綜合考量，明確適應(yīng)癥，選擇合適治療方法。

[參考文獻]

[1] 尹冠群，何樂業(yè).輸尿管鏡碎石取石術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術(shù)治療復雜性輸尿管上段結(jié)石療效比較[J].中國內(nèi)鏡雜志，2009（8）：878-880.

[2] 何秉勛，朱衛(wèi)國，張孝國，等.超聲定位微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)320例[J].四川醫(yī)學，2012，33（1）：134-135.

[3] 劉光偉，張旭，雷光輝，等.不同術(shù)式治療復雜輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J].河北醫(yī)學，2014，20（2）：256-259.

[4] 何書明，蔣先鎮(zhèn)，梁培育，等.經(jīng)皮腎輸尿管鏡和后腹腔鏡治療輸尿管上段結(jié)石的臨床體會[J].中國內(nèi)鏡雜志，2009，15（5）：472-475.

[5] 朱志華，黃永新，黎志輝，等.不同輸尿管鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石119例臨床分析[J].海南醫(yī)學，2012，23（10）：52-53.

[6] 董彤，黃向華，覃斌，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石（附120例報告）[J].廣西醫(yī)科大學學報，2010，27（6）：907-908.

[7] 江典存，檀華楷，林長江，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的療效比較[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013， 18（2）：138-140.

[8] 張國順，胡云飛，楊川，等.兩種微創(chuàng)方法治療輸尿管上段結(jié)石的效果觀察[J].臨床外科雜志，2014，22（2）：136-137.

[9] 劉元曉，岑松，康新立，等.3種微創(chuàng)方法治療復雜性輸尿管上段結(jié)石的比較[J].海南醫(yī)學院學報，2009，15（12）：1606-1607，1609.

[10] 鄭清水，許寧，薛學義，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)在治療復雜性輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J].中國內(nèi)鏡雜志，2011，17（8）：848-851.

（收稿日期：2014-11-12）