楊玉龍

【摘要】 目的：探究輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光治療腎結(jié)石的效果。方法：選取筆者所在醫(yī)院2013年8月-2014年8月收治的80例腎結(jié)石患者，實(shí)行回顧性分析。所有患者均通過(guò)輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療，對(duì)術(shù)后結(jié)石清除率進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：80例腎結(jié)石患者中通過(guò)輸尿管軟鏡尋及結(jié)石78例，成功率97.5%，一次性碎石成功率98.75%，總體結(jié)石清除率95.0%。平均腎結(jié)石手術(shù)時(shí)間為（30.4±3.5）min，平均住院時(shí)間為（3.2±0.3）d。隨訪12個(gè)月，沒(méi)有產(chǎn)生結(jié)石復(fù)發(fā)情況。結(jié)論：腎結(jié)石經(jīng)輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光治療，結(jié)石清除率較高，且可縮短患者的住院時(shí)間，具有重要的臨床價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管軟鏡； 鈥激光； 腎結(jié)石； 臨床療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.32.075 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）32-0132-02

輸尿管軟鏡，可對(duì)輸尿管上段結(jié)石實(shí)行較佳的處理。手術(shù)過(guò)程結(jié)石被移位于腎盂腎盞位置，經(jīng)輸尿管軟鏡治療，臨床效果較佳。硬鏡對(duì)輸尿管下段結(jié)石進(jìn)行處理，需做好輸尿管軟鏡技術(shù)的處理[1]。當(dāng)前，這種技術(shù)，被廣泛應(yīng)用于臨床治療腎盂腎盞內(nèi)結(jié)石中。鈥激光，為微創(chuàng)技術(shù)之一，應(yīng)用于腎結(jié)石的治療中，效果較佳。本次研究，選取近年來(lái)筆者所在醫(yī)院收治的80例腎結(jié)石患者，觀察其通過(guò)輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光治療的效果，現(xiàn)針對(duì)本次研究展開(kāi)具體的報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院近年來(lái)收治的80例腎結(jié)石患者，作為本次研究的對(duì)象。其中男46例，女34例，年齡28～70歲，平均（49.6±4.4）歲。手術(shù)前，所有患者均通過(guò)泌尿系統(tǒng)彩超和泌尿系統(tǒng)X線平片、靜脈尿路造影、CT實(shí)行檢查。腎中上盞結(jié)石、下盞結(jié)石、腎盂結(jié)石各40、26、14例。結(jié)石直徑0.9～2.1 cm，平均（1.5±0.3）cm。

納入標(biāo)準(zhǔn)：存在惡心、嘔吐和發(fā)熱、腰痛、血尿等癥狀者；經(jīng)泌尿系B超檢查、靜脈尿路造影IVU和泌尿系CT檢查確診者；ESWL臨床效果不顯著者；碎石失敗者；手術(shù)耐受能力較強(qiáng)者；接受本次治療并簽署知情同意書(shū)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常者；沒(méi)有控制尿道感染者；髖關(guān)節(jié)畸形者。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備的選擇 選擇日本奧林巴斯公司提供的OLYMPUS URF P5輸尿管軟鏡，端部的外徑為5.2 Fr，插于內(nèi)部外徑的8.4 Fr，工作通道的內(nèi)徑和原發(fā)雙向彎曲分別為3.6 Fr、270°。設(shè)備選擇電視監(jiān)視系統(tǒng)OTV-S7V-A，OLYMPUS 8.6～9.8 Fr型號(hào)的輸尿管硬鏡。

鈥激光，由美國(guó)醫(yī)人醫(yī)療激光公司提供，治療設(shè)備的功率為60 W，直徑設(shè)置為200 μm，為直射光導(dǎo)纖維。選擇4.7 Fr/26 cm的輸尿管雙豬尾管，以及長(zhǎng)度為35 cm、直徑為F14/12的鎳鈦合金超滑導(dǎo)絲、長(zhǎng)度為115 cm的取石籃，網(wǎng)籃的直徑為1.0 cm。

1.2.2 手術(shù)方法 通過(guò)蛛網(wǎng)膜下隙、硬脊膜外隙實(shí)行阻滯，手術(shù)前，于患側(cè)輸尿管內(nèi)，合理的留置雙J管，經(jīng)COOK鎳鈦合金超滑導(dǎo)絲，對(duì)輸尿管硬鏡實(shí)行置入輸尿管的檢查，以便明確筋膜擴(kuò)張?jiān)O(shè)備輸尿管，插入輸尿管中實(shí)行充分的擴(kuò)張，進(jìn)而經(jīng)尿道外口-輸尿管建立通道。完成導(dǎo)絲的退出工作，將通道置于輸尿管軟鏡-腎內(nèi)，實(shí)行手術(shù)。軟鏡進(jìn)到腎盂、腎臟各個(gè)腎盂后，尋找結(jié)石。采取直徑為200 μm的鈥激光光纖碎石，將鈥激光初始功率設(shè)置Wie1.0 J/6 Hz，具體需結(jié)合患者手術(shù)的具體狀況實(shí)行合理的調(diào)整。如果目標(biāo)腎盂的頸口比較狹窄，可使用鈥激光光纖將盞頸切開(kāi)后實(shí)行碎石。完成人工沖洗的工作后，通過(guò)蠶食的方式以結(jié)石邊緣-結(jié)石粉碎3 mm以下實(shí)行粉碎，并合理的使用套石籃將碎石顆粒徹底取出。圍手術(shù)期，合理的使用抗菌藥物，手術(shù)后將雙J管留置1個(gè)月，并保留尿管3 d。手術(shù)后1個(gè)月，實(shí)行雙腎CT的復(fù)查，主要的目的為對(duì)結(jié)石清除情況實(shí)行綜合的評(píng)估。殘留的結(jié)石在4 mm以上，表示結(jié)石沒(méi)有清除干凈。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者結(jié)石成功率、一次性碎石成功率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、隨訪情況等。

2 結(jié)果

2.1 腎結(jié)石碎石情況

80例患者中，78例通過(guò)輸尿管軟鏡成功尋及結(jié)石，成功率為97.5%（78/80）。2例患者沒(méi)有尋及結(jié)石，主要的原因?yàn)椋?例結(jié)石直徑為1.3 cm，腎臟下盞結(jié)石沒(méi)有尋及，需根據(jù)造影的提示明確腎下盞夾角的大小，以及腎盞漏斗的大小，調(diào)整為皮腎鏡碎石，成功碎石；另外1例直徑在1.1 cm，結(jié)石處于腎臟中盞小盞中，造影片提示盞口沒(méi)有顯示，同時(shí)沒(méi)有產(chǎn)生腎盞漏斗的情況。需要充分的考慮到盞口黏膜覆蓋情況，這一病例放棄手術(shù)出院，一次性碎石成功率98.75%（79/80）。結(jié)石為沙化，1例出血病例，對(duì)手術(shù)的視野構(gòu)成直接的影響，停止手術(shù)，1例復(fù)查患者下盞結(jié)石在4 mm以上，這兩個(gè)病例經(jīng)二次軟鏡碎石成功。手術(shù)過(guò)程，沒(méi)有發(fā)生輸尿管穿孔和假道形成、感染，以及撕脫等現(xiàn)象。

2.2 腎結(jié)石手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間情況

腎結(jié)石手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，見(jiàn)表1。手術(shù)后2例患者產(chǎn)生發(fā)熱、腰痛等癥狀，通過(guò)抗感染治療后得以治愈。手術(shù)后，肉眼血尿在2 d內(nèi)消除。手術(shù)后1個(gè)月實(shí)行CT復(fù)查，復(fù)查結(jié)果顯示雙K管的位置沒(méi)有發(fā)生異常，2例腎內(nèi)能夠觀察到直徑為0.2 cm的結(jié)石、0.3 cm的結(jié)石。其他腎內(nèi)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性的結(jié)石，總結(jié)石清除率95.0%（76/80）。

2.3 腎結(jié)石隨訪情況

80例患者中，除1例放棄手術(shù)治療出院，1例合并其他病癥死亡，剩余患者手術(shù)隨訪12個(gè)月內(nèi)，均沒(méi)有產(chǎn)生結(jié)石復(fù)發(fā)的情況。

3 討論

腎結(jié)石為泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病，且男性的發(fā)病率明顯比女性高，主要發(fā)病的人群為青壯年，左側(cè)、右側(cè)發(fā)病無(wú)顯著差異。50%左右的腎結(jié)石患者均存在一定程度腰痛癥狀[2]。結(jié)石較大者，移動(dòng)范圍較小，主要的表現(xiàn)：腰部酸脹不適、腰部隱痛/鈍痛。結(jié)石較小者，易于發(fā)生絞痛癥狀，且呈現(xiàn)驟然腰腹部刀割樣疼痛感，多為陣發(fā)性。臨床主要癥狀：血尿、腰痛、嘔吐和惡心等，這類病癥的出現(xiàn)對(duì)患者的正常生活、工作均會(huì)構(gòu)成嚴(yán)重的影響。

臨床方面對(duì)腎結(jié)石診斷的方法，主要包括：ESWL、PCNL和輸尿管軟鏡。其中ESWL會(huì)受到結(jié)石大小和位置、成分等所構(gòu)成不良影響，使得治療的重復(fù)率較高。PCNL的臨床療效比較顯著，然而創(chuàng)傷性較大，存在感染和大出血等并發(fā)癥，部分患者還會(huì)發(fā)生器官受損的情況，對(duì)患者的腎臟構(gòu)成嚴(yán)重?fù)p傷，直接威脅患者的生存情況。而輸尿管軟鏡，為微創(chuàng)手術(shù)的方式，一般多應(yīng)用于2 cm以下的腎結(jié)石，并可對(duì)腎下盞實(shí)行準(zhǔn)確的定位，結(jié)石的清除率明顯優(yōu)于ESWL[3]。新型的輸尿管軟鏡，偏轉(zhuǎn)性、可控性均非常大，所以當(dāng)前結(jié)合鈥激光能發(fā)揮較好的效果。鈥激光，為輸尿管軟鏡使用最為廣泛的碎石設(shè)備，一般多食用200 μm的光纖和超軟光纖，不會(huì)對(duì)沖洗、軟鏡彎曲度構(gòu)成較大的影響。屬于脈沖式固定激光，切割精確，碎石能量在0.9～1.6 J/15 Hz的范圍，手術(shù)時(shí)，能量低至高，可實(shí)行逐步調(diào)節(jié)，進(jìn)而能夠選擇適宜的能量，滿足碎石的實(shí)際需求[4]。針對(duì)較低能量情況，可通過(guò)降低輸尿管軟鏡損傷、鈥激光纖維損耗的方式進(jìn)行處理[5]。輸尿管軟鏡碎石，需合理的使用蠶食的方式，將結(jié)石邊緣將結(jié)石逐漸碎成細(xì)小的顆粒，禁止經(jīng)結(jié)石中央進(jìn)行碎石，主要的目的為縮短碎石的時(shí)間，確保碎石的成功率。輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光對(duì)腎結(jié)石進(jìn)行治療，臨床療效顯著，這也是其在泌尿外科治療腫瘤、結(jié)石中，廣泛應(yīng)用的主要原因。當(dāng)前，臨床方面對(duì)腎結(jié)石進(jìn)行治療的過(guò)程，多通過(guò)輸尿管軟鏡、鈥激光聯(lián)合治療，這種治療方式以此碎石成功率較高[6]。同時(shí)，能夠有效的降低患者的痛苦。治療的過(guò)程，結(jié)合結(jié)石硬度和大小，適當(dāng)?shù)恼{(diào)整鈥激光的能量，進(jìn)而可達(dá)到理想碎石的效果。 綜上所述，腎結(jié)石通過(guò)輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光治療，臨床效果較好，碎石成功率較高，具有重要的臨床價(jià)值。

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（收稿日期：2016-07-01）