方肪

摘 要：醫(yī)療保險(xiǎn)的改革一直是全世界各個(gè)國(guó)家時(shí)刻關(guān)注的問(wèn)題，尤其是發(fā)達(dá)的福利國(guó)家，醫(yī)療保險(xiǎn)是否要變成全民免費(fèi)享受的方式一直備受爭(zhēng)議。以美國(guó)一部著名的紀(jì)錄片Sicko為切入點(diǎn)，在分析美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)改革的同時(shí)對(duì)比其他國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，努力探索出一條適合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)療改革之路。目前，全民公費(fèi)醫(yī)療制度不適合中國(guó)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療改革；全民醫(yī)保；免費(fèi)醫(yī)保

中圖分類號(hào)：C913 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1002-2589（2013）23-0094-02

Sicko是一部關(guān)于美國(guó)醫(yī)療保障制度內(nèi)幕的紀(jì)錄片，這部片子的導(dǎo)演Michael Moore通過(guò)采訪美國(guó)各位受困于美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的人和一個(gè)個(gè)真實(shí)的家庭案例來(lái)揭露美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的黑幕，對(duì)美國(guó)負(fù)責(zé)藥品審批的食品和藥物管理局、負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療保健行業(yè)的國(guó)會(huì)議員進(jìn)行了批評(píng)，并且通過(guò)和其他國(guó)家進(jìn)行對(duì)比，向觀眾展示了美國(guó)醫(yī)療保健行業(yè)當(dāng)前存在的種種弊端，贊揚(yáng)英法等資本主義國(guó)家和古巴社會(huì)主義國(guó)家公費(fèi)醫(yī)療。下面筆者將從三個(gè)方面來(lái)談?wù)撘幌赂鲊?guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體制。

一、美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

1.美國(guó)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)的原因

美國(guó)是現(xiàn)在世界上唯一一個(gè)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)達(dá)國(guó)家。根據(jù)2006年的統(tǒng)計(jì)，美國(guó)的公共醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率僅僅為27.4%，私人醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率為62.5%，接近五千萬(wàn)的美國(guó)人是沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的。為什么在世界頭號(hào)強(qiáng)國(guó)的國(guó)家中居民連最基本的醫(yī)療問(wèn)題也無(wú)法得到保障呢？

原因要首先看一下美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。美國(guó)的醫(yī)療保障制度分為醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度兩個(gè)方面。其中醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度由醫(yī)療照顧方案和醫(yī)療救助方案兩個(gè)部分組成。兩個(gè)方案也都有條件的限制：醫(yī)療照顧方案（Medicare）是美國(guó)聯(lián)邦政府為年滿65周歲以上的老人和喪失勞動(dòng)能力達(dá)到兩年以上的殘疾公民、永久性腎臟病公民建立的一項(xiàng)全國(guó)性醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃；而醫(yī)療救助方案（Medicaida）是聯(lián)邦政府對(duì)收入在貧困線以下和接近貧困線的低收入者以現(xiàn)金的方式實(shí)施醫(yī)療資助的一種方式。所以在美國(guó)更多的人應(yīng)該都參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的。美國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是由私人所承辦的，其中開展醫(yī)療服務(wù)的保險(xiǎn)公司就有一千多家，這些私人保險(xiǎn)公司必須提供市場(chǎng)需要的各種健康產(chǎn)品，既有傳統(tǒng)的傷害保險(xiǎn)，又有所謂的保健機(jī)構(gòu)（即影片中提到的HMO）。這些私人保險(xiǎn)的購(gòu)買金額比較昂貴，在美國(guó)購(gòu)買私人健康保險(xiǎn)的人中，60%的人是在單位購(gòu)買的，只有9%的人是自己直接購(gòu)買健康保險(xiǎn)。由此看出，美國(guó)民眾的衛(wèi)生服務(wù)可及性在很大程度上取決于是否擁有醫(yī)療保險(xiǎn)。在美國(guó)看病的費(fèi)用相當(dāng)高昂，如果沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)普通百姓完全無(wú)法承受。而不少人因?yàn)槭I(yè)或者承擔(dān)不起高額的保險(xiǎn)金而沒(méi)有任何保險(xiǎn)。即使百姓有金錢去購(gòu)買保險(xiǎn)，但是保險(xiǎn)公司也會(huì)列出一系列苛刻的條件，把有過(guò)病史或者有患病可能的人群排除在外，拒絕參保。全民擁有醫(yī)療保險(xiǎn)是廣大的美國(guó)民眾所期望的。因此在1993年，美國(guó)總統(tǒng)克林頓提出了國(guó)家健康保險(xiǎn)計(jì)劃以全民保險(xiǎn)制度為目標(biāo)，但是由于許多國(guó)會(huì)議員的自身利益跟大的私人保險(xiǎn)公司息息相關(guān)，這個(gè)提議因此沒(méi)有得到國(guó)會(huì)的支持而以失敗告終。

2.美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用昂貴的原因

在影片中我們可以看到，在美國(guó)的醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用和藥品的價(jià)格都非常高，這一現(xiàn)象是由于以下三個(gè)原因所造成的。第一，美國(guó)是一個(gè)老齡化程度比較高的國(guó)家，老年化所帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用大幅度增加。第二，美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)提供者的過(guò)度供給和誘導(dǎo)需求過(guò)大。由于美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)等利益集團(tuán)的主導(dǎo)地位使醫(yī)務(wù)界的利潤(rùn)不菲，導(dǎo)致醫(yī)生人數(shù)相對(duì)過(guò)剩，造成誘導(dǎo)需求大增，尤其是外科醫(yī)生過(guò)多，造成不必要的手術(shù)過(guò)多。第三，美國(guó)醫(yī)療保健、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)的行政和管理費(fèi)用過(guò)高。在醫(yī)藥企業(yè)方面，藥物的市場(chǎng)營(yíng)銷費(fèi)用占銷售總額的25%左右。在保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)方面，美國(guó)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的行政費(fèi)用已占其成本支出的17%～21%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般國(guó)家4.5%的平均水平。在醫(yī)院方面，全美醫(yī)院平均25%的總開支被耗費(fèi)在管理上。筆者認(rèn)為這個(gè)原因是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用居高不下的最直接原因。在美國(guó)，無(wú)論是公立醫(yī)療保障計(jì)劃，還是私人商業(yè)保險(xiǎn)公司，一般都是采用第三方付費(fèi)的形式，沒(méi)有對(duì)醫(yī)生進(jìn)行有效地監(jiān)督與管理，無(wú)法激勵(lì)醫(yī)生去減少費(fèi)用支出。并且按服務(wù)項(xiàng)目形式進(jìn)行的費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制，使得醫(yī)生有擴(kuò)大服務(wù)的刺激，造成誘導(dǎo)需求，醫(yī)生會(huì)提供過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用一直居高不下。

3.美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度賠付是否合理

在影片中出現(xiàn)的兩個(gè)現(xiàn)象是值得我們?nèi)ニ伎嫉摹５谝粋€(gè)美國(guó)居民是為自己購(gòu)買一份醫(yī)療保險(xiǎn)是一件比較艱難的事情，保險(xiǎn)公司在投保人參保之前會(huì)給出一份病歷單中，病歷單上大小病種有上百種之多，只要投保人曾經(jīng)或者現(xiàn)在患上其中任何一種病，那么他已經(jīng)被保險(xiǎn)公司拒絕在外面了。第二個(gè)是一位在路邊被撞昏迷的傷者用直升機(jī)送到了醫(yī)院，但是事后保險(xiǎn)公司卻不肯支付直升機(jī)的費(fèi)用，因?yàn)闆](méi)有保險(xiǎn)公司事先批準(zhǔn)的費(fèi)用，他們大多可以拒付。之所以保險(xiǎn)公司要拒付，是因?yàn)檫@筆數(shù)目不少，對(duì)于他們的利潤(rùn)將是沉重的負(fù)擔(dān)。所以，撞車后的傷者必須先打電話給自己的保險(xiǎn)公司，得到批準(zhǔn)才可以昏迷，然后再被抬進(jìn)直升機(jī)就不怕以后賬單纏身了。保險(xiǎn)公司總是想盡千方百計(jì)少付或者不付百姓的醫(yī)療支出，這樣才能達(dá)到自己的利潤(rùn)最大化。我們可以看到，保險(xiǎn)公司這種唯利益至上，而對(duì)于投保者的生死疾病不管不顧的賠付方式的確存在很大的不合理性

4.美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革

有了問(wèn)題必然要有所行動(dòng)去解決，因此美國(guó)也一直對(duì)醫(yī)療費(fèi)用居高不下，醫(yī)保未實(shí)行全民覆蓋等醫(yī)療制度弊端進(jìn)行改革。美國(guó)政府積極采納和吸收微觀企業(yè)的創(chuàng)新，并通過(guò)立法等強(qiáng)制手段予以推廣。在上世80年代管理保健組織正式登上了歷史的舞臺(tái)。該類組織為了便于遏制道德風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用上漲壓力，引進(jìn)有管理的競(jìng)爭(zhēng)，將醫(yī)保組織和醫(yī)療服務(wù)提供者聯(lián)結(jié)成一體，運(yùn)用預(yù)付制、DRG等多種手段控制費(fèi)用，其形式以健康維護(hù)者組織、優(yōu)惠提供者組織最為常見和著名。這些是美國(guó)為了制止醫(yī)療費(fèi)用飛漲的改革。除此之外，美國(guó)歷屆總統(tǒng)也都在為醫(yī)療保障體制的改革而前赴后繼。1945年，杜魯門總統(tǒng)主張建立全國(guó)醫(yī)療健康保障體制，提出每個(gè)人都能享有基本的醫(yī)療保障的主張。1965年，林頓·約翰遜總統(tǒng)成功確立了旨在幫助貧困人群和殘疾人士的美國(guó)公共醫(yī)療補(bǔ)助機(jī)制及為65歲以上老年人群服務(wù)的政府醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1994年，克林頓總統(tǒng)提出了全民醫(yī)保的方案。之后，布什總統(tǒng)也屢次在國(guó)情咨文中強(qiáng)調(diào)改革的必要性。2009年，奧巴馬總統(tǒng)要求國(guó)會(huì)在年內(nèi)全面啟動(dòng)醫(yī)改計(jì)劃，并于2010年通過(guò)最終版本的醫(yī)改法案。這標(biāo)志著3200萬(wàn)沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的美國(guó)人獲得保險(xiǎn)，使全美醫(yī)保覆蓋從85%升至95%左右的新醫(yī)改即將拉開帷幕。

二、英法醫(yī)療保險(xiǎn)

影片在諷刺美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)也看得出對(duì)歐美以及加拿大這些國(guó)家全民可以免費(fèi)享受醫(yī)療救治的渴望。以影片中英國(guó)為例子，英國(guó)政府是在1964年通過(guò)國(guó)家保健法案，對(duì)居民實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療。法案規(guī)定，凡是英國(guó)公民均可以享受免費(fèi)醫(yī)療，患者只需付掛號(hào)費(fèi)。衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)主要來(lái)自于國(guó)家預(yù)算（約占85%），企業(yè)主及職工交納的稅收占10%左右，剩下的5%是來(lái)自掛號(hào)費(fèi)。英國(guó)這種醫(yī)療制度與美國(guó)的私人保險(xiǎn)制度相比具有一定的優(yōu)勢(shì)。第一，它可以比較有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于國(guó)家所有，有利于醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的計(jì)劃安排以及衛(wèi)生資源的合理使用。政府可以控制醫(yī)療費(fèi)用的盲目增長(zhǎng)。第二，對(duì)醫(yī)生實(shí)行激勵(lì)措施，比如一位醫(yī)生治療好的病人越多，其薪水也會(huì)越高。這樣會(huì)刺激醫(yī)生的工作積極性和對(duì)病患的責(zé)任心。同時(shí)，醫(yī)生也會(huì)在患者發(fā)病不明顯或者有發(fā)病的可能性時(shí)就積極治愈，有利于衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)能較多地用于疾病預(yù)防工作。第三，大多數(shù)居民均可以獲得一定的醫(yī)療保健服務(wù)，特別是每個(gè)家庭都擁有一位家庭醫(yī)生?？梢哉f(shuō)英國(guó)是全民醫(yī)療保障的典范。

但是英法和加拿大的全民免費(fèi)醫(yī)療真的是有百利而無(wú)一害嗎？看完Sicko這部反映美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的紀(jì)錄片之后，筆者又在網(wǎng)上看了一部名為Dead meat 記錄短片，它是一部反映加拿大公費(fèi)醫(yī)療體系的片子。但是它所傳達(dá)的信息恰恰相反，主題是公費(fèi)醫(yī)療體系的低效和不人道。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，2005年加拿大人看專科的平均等待時(shí)間是17.7周，只有一半的病人可以得到及時(shí)救治。再來(lái)看看英國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀。英國(guó)實(shí)行的近乎免費(fèi)提供的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致了公眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度需求，使得排隊(duì)成為公立醫(yī)院司空見慣的現(xiàn)象。除此之外，由于政府需要承擔(dān)并且控制絕大部分的醫(yī)療費(fèi)用，不僅造成公立醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏活力，設(shè)備、人手配置不足之外，龐大的開支也給政府的財(cái)政開支帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，政府的財(cái)政運(yùn)營(yíng)難以為繼。高福利待遇也可能會(huì)滋生人民懶惰的行為。在影片中我們可以看到，一位法國(guó)的男性得了病需要在家休養(yǎng)一段時(shí)間，但是當(dāng)他完全康復(fù)時(shí)他并沒(méi)有馬上去工作，而是選擇出去度假享受一年。而政府不僅要為他的醫(yī)療費(fèi)用買單，同時(shí)他的單位也要為他在度假的時(shí)間繼續(xù)支付工資。這無(wú)疑是高福利制度下的一個(gè)不容忽視的漏洞。鑒于以上的缺點(diǎn)，英國(guó)政府于2011年開始邁出新醫(yī)改的第一步，試圖將購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的權(quán)力從法人化的公立機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)交給民間組織，從而以達(dá)到減輕政府負(fù)擔(dān)的目的。

三、全民公費(fèi)醫(yī)療制度不適合中國(guó)

在有關(guān)中國(guó)新醫(yī)改應(yīng)該朝著什么方向發(fā)展的爭(zhēng)論中，也有人提出要實(shí)行全民公費(fèi)醫(yī)療制度的想法，并且在2009年，陜西省神木縣率先建立了全民免費(fèi)醫(yī)療的“神木模式”轟動(dòng)一時(shí)。但是全民醫(yī)療免費(fèi)制度真的適用于中國(guó)嗎？在這個(gè)問(wèn)題上筆者覺(jué)得實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療倒不如實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)更有效率。實(shí)際上，醫(yī)藥費(fèi)用一旦對(duì)人們是免費(fèi)的，那么濫用醫(yī)療資源的可能性就必然存在，中國(guó)公費(fèi)醫(yī)療體制的浪費(fèi)是眾所周知的，這樣的情況在英國(guó)也同樣存在。并且實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療是需要國(guó)家具有龐大的財(cái)力來(lái)支撐，我國(guó)雖然一直處于經(jīng)濟(jì)發(fā)展的階段，但是我國(guó)是一個(gè)人口數(shù)量排名世界第一的國(guó)家，要承擔(dān)十幾億人口的所有醫(yī)療費(fèi)用是一個(gè)極其艱難的事情。因此我們?cè)谛乱惠喌尼t(yī)改中選擇的是通過(guò)公共財(cái)政補(bǔ)需方，推進(jìn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建設(shè)，然后再通過(guò)醫(yī)療體系為參保者集團(tuán)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)。中國(guó)的新醫(yī)改核心在于要首先明確醫(yī)療服務(wù)的付費(fèi)者，即醫(yī)保機(jī)構(gòu)，然后以醫(yī)保付費(fèi)改革為杠桿，來(lái)推進(jìn)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的進(jìn)程。因此筆者認(rèn)為實(shí)行全民參保要比實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療是更加有效率，節(jié)約資金，減少醫(yī)療浪費(fèi)的方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]于洪.外國(guó)養(yǎng)老保障制度[M].上海：上海財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社，2005.

[2]孫光德，董克用.社會(huì)保障概論[M].北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2011.

（責(zé)任編輯：宋 佳）