趙爭敏　陸曉東

關(guān)鍵詞：狼瘡性腎炎；中西醫(yī)結(jié)合；綜述

中圖分類號：R593.24^＋2

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1007-2349(2009)06-0060-03

狼瘡性腎炎(LN)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)累及腎臟所引起的一種免疫復(fù)合物性腎炎，是SLE的主要合并癥和主要的死亡原因。SLE的發(fā)病人數(shù)在我國約為70例／10萬。SLE患者約有70％以上有明顯的腎損害，從病理的角度看幾乎達100％。因此LN的治療具有非常重要的意義，近年來中西醫(yī)結(jié)合治療取得了較好的療效，現(xiàn)綜述如下。

1西藥的應(yīng)用

LN的治療尚無病因治療。治療的主要目的在于控制LN的活動，保護腎功能、延緩腎組織纖維化的進程。如何應(yīng)用免疫干預(yù)治療使腎病變逆轉(zhuǎn)，阻止腎功能損害，提高腎存活率是當(dāng)前研究的主要問題。治療方案的選擇主要是根據(jù)腎臟病理類型、腎臟病理上LN的活動性指標(biāo)(AI)和慢性化指標(biāo)(cI)或是臨床狼瘡活動度。Ⅰ型和Ⅱa型無需治療；Ⅱb型LN如伴有蛋白尿、高滴度的抗DNA抗體和補體低下可給予強的松每日0.5mg／kg口服，治療主要以控制腎外癥狀為主。Ⅵ型的治療主要以保護腎功能為主。Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型的治療仍較困難。目前主要有下述幾種免疫干預(yù)治療方案。

1.1激素加間斷環(huán)磷酰胺沖擊

1.1.1激素標(biāo)準(zhǔn)療程加環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊活動性狼瘡性腎炎表現(xiàn)為腎病綜合征、大量蛋白尿、腎功能迅速惡化，腎病理為Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ型者應(yīng)給予大劑量強的松1mg·kg^－1·d^－1，晨頓服，作為狼瘡性腎炎的基礎(chǔ)治療。激素應(yīng)用的原則是：初始劑量要足，減量要慢，維持時間長。初始足劑量療程為8周，以后每周減10％(約5mg)，減至0.5mg·kg^－1·d^－1時，維持3～6月，以后按病情漸減，長期維持隔日5～10mg，甚至終生服用。在此基礎(chǔ)上加CTX沖擊，用法：CTX10～16mg／kg加入生理鹽水200mL內(nèi)緩慢靜脈滴注，連續(xù)用2天。由于疾病的控制與CTX累積劑量具有相關(guān)性，故開始治療時要密切觀察血象和肝功能改變。通常每月沖擊1次，達到總累積劑量150mg／kg后，如病情穩(wěn)定改為每3月沖擊1次，甚至改為半年沖擊1次，直至穩(wěn)定1～2年后才考慮停藥并長期隨訪。沖擊治療期間要注意肝損害及骨髓抑制等副作用，注射后多飲水，勤排尿，服堿性藥，以防其對膀胱化學(xué)性毒性損害。

1.1.2激素和CTX聯(lián)合沖擊治療(雙沖療法)對嚴(yán)重暴發(fā)型、高危狀態(tài)(如高熱、廣泛皮疹、紫癜、大量蛋白尿、血尿、狼瘡肺病變、急進性腎炎、腎功能急劇惡化、腦病等)應(yīng)及時使用超大劑量激素(甲基潑泥松龍，MP)沖擊加CTX沖擊。MP用法：0.5～1g／d，每日1次靜滴，連續(xù)3～5天，必要時可隔5～7天重復(fù)使用，如無MP，也可用地塞米松150mg／d代替之，但要注意其毒副作用，如水、鈉潴留、心衰、肺水腫、高血壓、上消化道出血和并發(fā)感染等。因此對腎功能不全者應(yīng)在透析治療的基礎(chǔ)上進行。在急癥、重癥LN時，CTX沖擊2周1次，待病情緩解后每月1次。在危重LN或狼瘡腦病時，CTX按上述劑量沖擊2天后，第3天起將CTX劑量減量為6～10mg／kg加入生理鹽水200mL中靜滴連用3天，待病人神志清楚后再考慮根據(jù)病情調(diào)整方案。

1.2激素加霉酚酸酯(MMF)MMF是一種新型的免疫抑制劑。體內(nèi)研究表明，MMF除顯著減少細(xì)胞浸潤(包括抑制CD68+細(xì)胞浸潤)及免疫復(fù)合物沉積外，逆轉(zhuǎn)血管病變的作用顯著強于CTX。此外，它還能強烈抑制細(xì)胞黏附分子的合成、表達、具有較強的抗炎作用。多數(shù)作者報告，將MMF作為增生性LN的誘導(dǎo)治療，具有較好的效果，已引起廣泛的關(guān)注。胡偉新等觀察MMF治療23例頑固性Ⅳ型LN(即傳統(tǒng)免疫抑制劑無效的或復(fù)發(fā)的Ⅳ型LN)的療效。表明MMF聯(lián)合激素能有效控制LN的活動。該作者又進一步比較了MMF與CTX沖擊治療LN的療效。MMF組與CTX組各23例，2組病情相似，共隨訪36個月。結(jié)果表明MMF能更迅速、更有效控制LN臨床活動征象，且通過重復(fù)腎活檢證明，MMF降低腎臟活動指數(shù)的作用較CTX組強，而CTX對狼瘡性血管病變的改善作用不如MMF。因此，胡偉新等認(rèn)為MMF聯(lián)合激素治療為活動期LN的有效方法，特別適用于那些頑固及伴有腎血管病變者。MMF用法：(1)誘導(dǎo)期：一般為6個月，MMF劑量為1.5～2.0g／d；(2)維持期；6～12個月，MMF劑量為0.75～1.0g／d；(3)抗復(fù)發(fā)期：多用小劑量激素或環(huán)磷酰胺維持。治療過程中如有中性粒細(xì)胞減少(絕對計數(shù)<1300／m³)應(yīng)停止或減量使用。藥物的不良反應(yīng)主要有肺炎、帶狀皰疹以及胃腸道反應(yīng)等。

1.3環(huán)孢霉素A(CsA)Fu L-W等將WHO分類的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型兒童LN患者進行CsA治療的前瞻性研究。40名患兒隨機分成2組：一組僅予CsA，另一組予強的松加口服CTX。2組治療效果均令人滿意。但CsA組患者的CHso和補體C₃水平下降，而激素聯(lián)合CTX組不下降。CsA組患者的生長速度明顯提高，而激素加CTX組因長期使用激素導(dǎo)致生長發(fā)育遲緩。有報道CsA治療后復(fù)發(fā)率較高。國內(nèi)李世軍等通過觀察16例V型LN患者CsA治療的近期及遠(yuǎn)期的治療效果得出CsA治療降低V型LN蛋白尿短期療效肯定，且CsA≤5rng·kg^－1·d^－1用于腎功能正常LN患者未出現(xiàn)嚴(yán)重的腎毒性。但停用CsA后復(fù)發(fā)率高。陳麗萌等用CsA和強的松治療難治性LN取得較好療效。硫唑嘌呤(Aza)和甲氨蝶呤：Aza適用于病情相對較輕的患者或者用于CTX誘導(dǎo)維持階段。甲氨蝶呤對LN的療效欠佳，如腎外表現(xiàn)明顯可加上聯(lián)用。美國國立衛(wèi)生院(NIH)正在研究以一種鹵代腺苷類似物氟達拉濱(Fludarabin)聯(lián)合CTX沖擊治療增生性LN；國外還有報道用超大劑量CTX聯(lián)合或不聯(lián)合干細(xì)胞移植；但其優(yōu)缺點均有待于臨床驗證。

1.4血漿置換理論上血漿置換可消除致病性免疫復(fù)合物、炎癥介質(zhì)和毒性抗體，并且有少量研究報道血漿置換對一些重癥狼瘡患者有一定的治療作用。但需指出的是這些患者大多同時接受積極的激素和細(xì)胞毒藥物治療，因此很難確切評價血漿置換的作用。

2中醫(yī)藥的應(yīng)用

2.1單味藥的應(yīng)用雷公藤：蔣偉等治療LN時用激素或激素加環(huán)磷酰胺基礎(chǔ)上加雷公藤20～30g／d，長期煎服。結(jié)果顯示其近期療效明顯優(yōu)于單純應(yīng)用激素或加用環(huán)磷酰胺。近年來多數(shù)學(xué)者認(rèn)為因雷公藤的副作用與環(huán)磷酰胺類似，對于長期服用雷公藤仍需用CTX沖擊者，一般將雷公藤的劑量減

半或者將雷公藤停用2～3月，CTX的劑量一般不調(diào)整。

2.2辨證治療目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病的病機特點為正虛邪實。一是由于素體虧虛，肝腎不足，氣陰兩虛，正不勝邪，邪毒趁虛而入；二是熱毒趁虛而入，燔灼肌膚，或濕毒之邪困傷于脾，脾失健運而水腫。張新年把虛、瘀、濕、逆列為本病四大病機。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為治療應(yīng)以清熱解毒、活血化瘀、培補肝腎為主。但有些學(xué)者在治療時各有側(cè)重，如沈丕安等以養(yǎng)陰清熱法為主，治療52例，有效率為78.85％。趙從祿等在活血化瘀的基礎(chǔ)上分證論治，以丹參、川芎、赤芍、益母草、桃仁、紅花為基礎(chǔ)方隨癥加減，治療25例，顯效18例，有效率為96％。王付民則在辨證的基礎(chǔ)上加用活血化瘀藥治療30例，有效率達86.7％，優(yōu)于對照組。葉任高等對熱毒熾盛證選用犀角地黃湯加減，陰虛內(nèi)熱選用二至丸合大補陰丸加減，脾腎陽虛選用真武湯加減，并在每證中加用蜈蚣、白花蛇舌草、烏梢蛇、半枝蓮、紫草等，治療74例，有效率為95.5％。宣文虎用養(yǎng)陰清熱逐痹法治療36例，有效率為89％。

2.3分期治療臨床研究表明中藥在提高激素和免疫抑制劑治療LN的療效、減輕西藥的副作用、減少病情的復(fù)發(fā)等方面確有一定療效，優(yōu)于單純西藥治療。李賢在初用激素時(多為熱毒熾盛)治以清營湯、犀角地黃湯等；在大劑量長時間應(yīng)用激素期(常為陰虛火旺)治以知柏地黃湯、杞菊地黃湯等；激素撤減期(常為脾腎陽虛)，治以五苓散、真武湯、實脾飲等；應(yīng)用免疫抑制劑期(常為氣血虧虛、氣陰兩虛)治以歸脾湯、八珍湯等。徐大基等認(rèn)為在狼瘡活動期及應(yīng)用大劑量激素期間多表現(xiàn)熱毒(濕熱)瘀血；狼瘡活動控制后表現(xiàn)為陰虛和氣虛；而出現(xiàn)腎病綜合征嚴(yán)重水腫及病情反復(fù)不愈的則有陽虛見證，分別施以清熱(解毒)活血、養(yǎng)陰活血、益氣活血和溫陽活血，可使激素的副作用發(fā)生率和復(fù)發(fā)率降低。葉任高、郭群英、吳杏、吳強等用激素標(biāo)準(zhǔn)療程配合CTX沖擊加中醫(yī)辨證及分階段治療：以葉任高的狼瘡方(藥用白花蛇舌草、半枝蓮、紫草、野菊花、烏梢蛇、全蝎、丹參等)為基本方辨證加味；大量使用糖皮質(zhì)激素時，尤其是高熱后，患者多以陰虛表現(xiàn)為主使用腎特靈膠囊(葉任高方)，藥如：生地、益母草、旱蓮草、女貞子、黃柏等；在激素減量或停用激素時，患者以陽氣虧虛為主，使用腎特康膠囊(葉任高方)藥如：北黃芪、黨參、白術(shù)、丹參、川芎、仙靈脾、菟絲子、鎖陽等；使用CTX沖擊時，易使周圍白細(xì)胞減少，此時多為氣血虧虛，加用補氣養(yǎng)血的中藥，如雞血藤、當(dāng)歸、首烏、桑椹、黨參、山藥、黃精、北黃芪等。

3述評

綜合近年來有關(guān)文獻可以看出，中西醫(yī)結(jié)合治療狼瘡性腎炎的臨床研究取得了較大的進展，獲得了較滿意的療效。在西藥治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)的辨證論治及分階段論治，不但可以提高西藥的療效，而且可以降低激素、細(xì)胞毒藥物的副作用，并改善患者的全身營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量，從而保證了患者能更好地耐受治療及盡快減輕病情。中西結(jié)合治療狼瘡性腎炎前景廣闊。中醫(yī)藥治療狼瘡腎的機理需進一步探討，專病專方需進一步研究，以尋找中西結(jié)合治療狼瘡腎的最佳治療方法。