王宇杰++張赟華

[摘要] 目的 觀察中醫(yī)藥湯劑內(nèi)服聯(lián)合中藥足浴及耳穴壓豆對慢性心力衰竭患者的治療效果。 方法 本研究共納入2014年4月～2016年2月期間我院心內(nèi)科住院的符合標(biāo)準(zhǔn)的慢性心力衰竭患者150例，對照組70例，使用單純西藥治療，觀察組80例，使用中西醫(yī)結(jié)合治療。對比觀察兩組治療有效率、中醫(yī)癥狀積分、腦利鈉肽前體（NT-proBNP）、6 min步行試驗(yàn)、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）改善情況。 結(jié)果 兩組患者的總有效率分別為77.1% 和92.5%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后中醫(yī)臨床癥狀總有效率95.0%，與對照組（71.4%）比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后NT-proBNP、6 min 步行距離有較明顯改善，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組LVEF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 中醫(yī)整體治療是對單純西醫(yī)治療慢性心力衰竭的一個很好的補(bǔ)充治療，有較好的臨床療效，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 心力衰竭；中醫(yī)整體治療；中醫(yī)耳穴；中醫(yī)足??；中西醫(yī)結(jié)合

[中圖分類號] R259 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）23-0110-04

[Abstract] Objective To observe the therapeutic effect of congestive heart failure treated by decoction of traditional Chinese medicine combined with traditional Chinese medicine foot bath and auricular plaster therapy. Method A total of 150 cases of patients with heart failure in our hospital during the period of April 2014 to February 2016 were selected as the research objects， 70 cases in control group were treated with routine treatment of western medicine， 80 cases in observation group were treated with integrated traditional Chinese and western medicine treatment. Therapeutic efficiency， TCM symptom score， NT-proBNP， 6min walking test，LVEF improvement were observed in two groups. Results The total effective rates of the two groups were 77.1% and 92.5%， and there were significant differences between the two groups（P<0.05）； after treatment， the total effective rate of TCM syndrome（95.0% vs 71.4%） in the observation group was higher than that in the control group（P<0.05）. NT-proBNP， 6 min walking distance in the observation group were more significantly improved than those in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）； there was no difference of LVEF between the two groups（P>0.05）. Conclusion The holistic therapy of TCM is a very good supplement to the simple western medicine treatment of congestive heart failure，with good clinical effect，is worthy of promotion in primary hospitals.

[Key words] Heart failure；Holistic therapy of TCM；Auricular plaster therapy；Foot bath of Chinese medicine；Combination of traditional Chinese and Western Medicine

慢性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）是各種心臟疾病最終導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征， 是心血管疾病的最終表現(xiàn)，也是目前我國乃至世界性的重要公共衛(wèi)生問題，我國于2007 年對10 個省市15518 名35～74 歲城鄉(xiāng)居民的流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示我國的心力衰竭患病率為0.9%，即示我國在2007 年時就有420 萬心力衰竭患者[1]。西醫(yī)目前治療手段難有重大突破。中醫(yī)對慢性心力衰竭的治療有自身的理論體系，通過辨證施治，目前可以運(yùn)用的手段不僅限于口服中藥，內(nèi)外聯(lián)合治療操作簡單、可行性強(qiáng)、療效確切，能夠?yàn)樘岣咝乃セ颊叩纳钯|(zhì)量提供幫助。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)綜合治療慢性心衰有較大的優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例資料均來自于2014年4月～2016年2月期間我院心內(nèi)科住院的CHF患者，選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)病例共150例，其中觀察組80例，采用中西醫(yī)結(jié)合治療；對照組70例，采用單純西藥治療，兩組間年齡、性別組成、病程、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能分級在Ⅱ～Ⅲ級，年齡18～85 歲，知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女；②心功能Ⅳ級者；③由于肝、腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等其他重大原發(fā)病導(dǎo)致的繼發(fā)心力衰竭者；④合并心源性休克、嚴(yán)重室性心律失常、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、梗阻性心肌病、未修補(bǔ)的瓣膜病、縮窄性心包炎、心包填塞、肺栓塞、明顯感染等復(fù)雜心血管疾病基礎(chǔ)；⑤過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者；⑥有精神異?；虿辉负献髡摺?/p>

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照2005年ACC/AHA成人慢性心力衰竭診斷和治療指南[2]，按美國紐約心臟病協(xié)會心功能分級標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.4 治療方法

兩組予西藥常規(guī)治療及支持治療，包括吸氧、休息、低鹽飲食、限水等，藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑，間斷使用利尿劑、洋地黃制劑等。其他伴隨疾病及癥狀予相應(yīng)處理。觀察組在此基礎(chǔ)上予辨證施治的中藥口服湯劑及本科協(xié)定足浴方（真武湯+桃紅四物湯）泡腳（由我院中藥房煎成濃縮液至200 mL，每日睡前將中藥倒入足浴桶，放入適量溫水，以泡過踝部為宜，測水溫至37℃時進(jìn)行足浴，一般持續(xù)20 min），再配合王不留行籽耳穴心、腎、肺區(qū)耳穴壓豆治療。

1.5 療效評價

1.5.1 心功能療效標(biāo)準(zhǔn) 參照紐約心臟病學(xué)會心功能分級（NYHA）法[4]。治愈：心功能提升至Ⅰ級，癥狀、體征基本消失，相關(guān)指標(biāo)基本恢復(fù)正常；顯效：心功能進(jìn)步2級以上，癥狀、體征及各項(xiàng)檢查改善，但未達(dá)到Ⅰ級標(biāo)準(zhǔn)；有效：心功能進(jìn)步1級，癥狀、體征及各項(xiàng)檢查有所改善，但未達(dá)到Ⅰ級心功能；無效：心功能無變化或加重、死亡?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5.2 中醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]，顯效：臨床主次癥基本或完全消失，證候積分減少大于等于70%；有效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%～69%；無效：證候積分減少不足30%?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，對所檢測的指標(biāo)（計量資料）先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間計量資料比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心功能改善療效比較

觀察組治愈8例，顯效13例，有效53例，無效6例，總有效率92.5%。對照組治愈6例，顯效10例，有效38例，無效16例，總有效率77.1%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者中醫(yī)癥狀療效比較

觀察組顯效30例，有效46例，無效4例，總有效率95.0%。對照組顯效6例，有效44例，無效20例，總有效率71.4%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者治療前后NT-proBNP、6 min步行距離、LVEF的比較

見表3～5。觀察組治療后NT-proBNP、6 min步行距離有較明顯改善，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組LVEF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

慢性心力衰竭往往是各種心臟疾病的最后歸宿，是心血管內(nèi)科的常見病、多發(fā)病，是嚴(yán)重困擾人類健康的慢性疾病。我國十三五規(guī)劃中健康中國計劃強(qiáng)調(diào)要對慢性病的管控，慢性心力衰竭也在此列。中醫(yī)中藥在慢性心力衰竭的治療中也是大有可為，臨床中醫(yī)工作者應(yīng)該努力將中醫(yī)藥的治療積極推廣于臨床。

祖國醫(yī)學(xué)對慢性心力衰竭多歸屬于“心悸”“喘癥”“胸痹”等范疇，屬于“本虛標(biāo)實(shí)”之癥，本虛多認(rèn)為是肺、脾、腎之陽氣虛，標(biāo)實(shí)多見痰濁、血瘀、飲停，本虛與標(biāo)實(shí)互為因果，形成惡性循環(huán)，使人體內(nèi)之陰陽平衡極不穩(wěn)定，稍加之外邪則病情加重[6-7]。長期以來，益氣溫陽、活血利水法加減是中醫(yī)治療心力衰竭的行之有效的治療原則，治療手法標(biāo)本兼顧，在臨床中也得到了反復(fù)的印證。程丹等[8]回顧了近年來諸多醫(yī)家利用益氣溫陽，活血利水法治療心力衰竭均取得了良好的成效，并指出益氣溫陽法療心氣、心陽之本虛，又以活血利水法治心血瘀滯，水濕內(nèi)停之標(biāo)實(shí)，二法并用標(biāo)本兼顧，可有效緩解患者癥狀，提高生活質(zhì)量。本次研究在中藥湯劑的治療上也遵循這一原則，以溫陽活血利水為主要治則，方中重用黨參、黃芪，陽虛重者加以附子、桂枝以大補(bǔ)元?dú)?，增加溫煦之力，溫通心脈，川芎、紅花、赤芍以及丹參等行氣活血化瘀，通絡(luò)止痛，豬苓、茯苓、澤瀉、葶藶子健脾，利水消腫，痰濁重者加之半夏、竹茹、甘草調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代中藥學(xué)研究，黨參、黃芪、桂枝所含的有效成分可增強(qiáng)心肌收縮力，改善左心室舒縮功能，其功用類似于西醫(yī)強(qiáng)心作用； 川芎、紅花、赤芍、丹參可以有效擴(kuò)張動靜脈微血管、降低血管外周阻力、改善血液流變學(xué)，與西醫(yī)擴(kuò)張血管藥物作用相似；豬苓、茯苓、澤瀉、葶藶子等作用有利尿，減輕心臟負(fù)荷等類似西醫(yī)利尿劑作用[9-11]。中藥配伍應(yīng)用除了發(fā)揮單藥的療效外，還可以有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)預(yù)料不到的協(xié)同效應(yīng)，對心力衰竭的治療提供西藥難以替代的貢獻(xiàn)，中西藥聯(lián)合治療可以給患者帶來更多的獲益。

與之前的研究不同，本次研究將中醫(yī)外治法納入了常規(guī)治療體系當(dāng)中。中藥足浴是傳統(tǒng)中醫(yī)治療的重要組成部分，中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說認(rèn)為，足是運(yùn)行氣血、聯(lián)系臟腑、溝通內(nèi)外、貫穿上下的人體十二經(jīng)絡(luò)的重要起始部位，中藥足浴通過發(fā)揮水的溫?zé)嶙饔?、配合真武湯?lián)合桃紅四物湯的溫陽活血作用，刺激人體足部反射區(qū)，具有促進(jìn)氣血運(yùn)行、溫煦臟腑、通經(jīng)活絡(luò)的作用，從而起到調(diào)節(jié)內(nèi)臟器官功能，提高人體的新陳代謝和免疫功能，有助于心衰患者的康復(fù)[12-13]。宋麗婷等[14]亦利用中藥足浴配合治療心力衰竭患者，結(jié)論是在除基礎(chǔ)治療外中藥足浴對患者的癥狀改善有益。根據(jù)中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)理論及中醫(yī)全息論，各種臟器在耳廓上均存在反射區(qū)。通過對反射區(qū)的局部物理刺激，可達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血、調(diào)節(jié)臟腑功能，進(jìn)而全面調(diào)整心衰患者的血液動力學(xué)、改善血液黏滯性、改善神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)等作用[15]。本研究使用王不留行籽貼于0.6×0.6 cm的小塊膠布中央，然后對準(zhǔn)心、肺、腎等反射區(qū)貼緊并稍加壓力，使患者耳朵感到酸麻脹或發(fā)熱。貼后囑患者每天自行按壓數(shù)次，每次1～2 min，每次貼壓后保持3～7 d。耳穴壓豆與中藥足浴無創(chuàng)，無副作用，操作簡單，患者接受程度高，非常易于臨床推廣。聞小英[16]、吳山永[17]等醫(yī)者也嘗試觀察耳穴壓豆或聯(lián)合中藥足浴在心腦血管疾病治療中的應(yīng)用均取得了較好的療效。

血漿NT-proBNP 屬于BNP 激素原分裂后無生物活性的N 端片段鏈，分泌水平和人體心臟功能的分級緊密聯(lián)系，其水平與左心室處于舒張末期的壓力呈正相關(guān)，心力衰竭時左心室舒張末期的壓力升高，NT-proBNP在血液中含量大幅增加，其本身通常無生物學(xué)活性，由腎小球?yàn)V過清除[18-19]。治療過程中，NT-proBNP的數(shù)值下降可以作為評估心功能改善的重要指標(biāo)[20]。6 min步行試驗(yàn)及LVEF屬于可以簡單獲取并有直觀指導(dǎo)作用心臟功能觀察指標(biāo)[21]，臨床應(yīng)用廣泛。從本次研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療組患者的心功能改善更加明顯，提示中醫(yī)整體治療對臨床心力衰竭的治療有獨(dú)立的、不可替代的作用。

本次研究未將足浴及耳穴壓豆的作用單獨(dú)比較，而是將中醫(yī)內(nèi)外綜合治療做一整體治療手段觀察，意在于積極推廣中醫(yī)的整體治療?！罢w觀念”是中醫(yī)理論的核心內(nèi)容，其不單單體現(xiàn)在中醫(yī)診病的辨證思維上，也體現(xiàn)在中醫(yī)的治療方法和手段上。在中藥方劑的制定上，我們嚴(yán)格考究君臣佐使，使得方劑根據(jù)患者的個人不同表現(xiàn)而面面俱到。在治療手段上我們也應(yīng)該想盡方法，利用一切可行的中醫(yī)手段聯(lián)合治療，以口服湯藥為主要治療手段，配合足浴、耳穴壓豆等中醫(yī)輔助治療手段，構(gòu)成中醫(yī)系統(tǒng)的整體治療?；鶎俞t(yī)院目前是心力衰竭治療的主要陣地，作為中醫(yī)院應(yīng)該積極發(fā)揮中醫(yī)特色為心衰患者的治療錦上添花。

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（收稿日期：2016-06-07）