齊玉鑫++王建忠

[摘要] 由于肱骨神經(jīng)血管和肌肉解剖的復(fù)雜性，所以選擇一個真正“安全”的手術(shù)入路變得相對困難。肱骨干骨折的治療方法正經(jīng)歷著向更積極、頻繁的手術(shù)內(nèi)固定的方向發(fā)展。肱骨外科手術(shù)方法主要圍繞復(fù)雜的上臂神經(jīng)解剖而設(shè)計。上臂有廣泛的神經(jīng)、動脈和靜脈，在任何手術(shù)暴露中都應(yīng)給予保護(hù)。對肱骨骨折固定術(shù)的最終目標(biāo)是剛性穩(wěn)定，并允許早期功能鍛煉。術(shù)中首要是對神經(jīng)血管的保護(hù)，其次為肱三頭肌和屈肘肌群?，F(xiàn)對肱骨骨折手術(shù)入路的方式予以綜述。

[關(guān)鍵字] 肱骨；骨折；手術(shù)入路；橈神經(jīng)

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）23-0165-04

[Abstract] There are challenges to choose a safe operative approach of humeral fracture due to the complexity of nerves， vessels， and muscles around the humerus. However， the treatment for humeral fracture is on a way of more positive and frequent internal fixation. Surgical methods of humeral surgery are designed on the basis of the complicated nervous anatomy of the upper arm， which has extensive nerves， arteries， and veins and should be protected in any surgical exposures. The terminal goal of humeral fracture fixation is stiff stability， and allowing of early functional training. During operations， the first thing is to protect nerves and vessels， and then is to protect the triceps muscle and flexors of elbow. This article is a review of operative approaches of humeral fracture.

[Key words] Humerus； Fracture； Operative approach； Radial nerve

肱骨外科手術(shù)方法主要圍繞復(fù)雜的肩部和上臂的神經(jīng)解剖而設(shè)計。肱骨可劃分為三個區(qū)域：肱骨近端、肱骨干、肱骨遠(yuǎn)端。據(jù)文獻(xiàn)報道，肱骨外科手術(shù)中經(jīng)典的暴露和一些最近發(fā)展的延伸暴露方法均有優(yōu)勢和劣勢。最重要的是掌握上臂的神經(jīng)血管解剖。肱骨的各種手術(shù)入路包括：前側(cè)入路、前外側(cè)入路、肱三頭肌劈開入路、肱三頭肌兩側(cè)入路和后外側(cè)擴展入路。選擇何種手術(shù)入路治療肱骨骨折取決于骨折的類型、累及關(guān)節(jié)面的范圍和手術(shù)方式等。選擇合適的手術(shù)入路對患者術(shù)后功能的恢復(fù)產(chǎn)生重要影響。在術(shù)中需要注意的問題甚多，對神經(jīng)的保護(hù)尤為重要，橈神經(jīng)在后側(cè)和外側(cè)入路中存在較大的損傷風(fēng)險。

1 臂部的解剖

1.1 肱骨的形態(tài)特征

肱骨是上肢最大的骨，它是連接近端的盂肱關(guān)節(jié)和組成肘關(guān)節(jié)的尺橈骨。肱骨分為三個部分：肱骨近端、肱骨干、肱骨遠(yuǎn)端。肱骨近端由四部分組成：肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、近側(cè)干骺端。半球形的肱骨頭與肩胛骨的關(guān)節(jié)盂相連。肱骨頭周邊呈淺溝狀，稱為解剖頸。近端與肱骨干的移行處為外科頸，是肱骨近端骨折最常見的部位。肱骨干呈管狀，并有兩個重要突出特征：前外側(cè)的三角肌粗隆和螺旋形的橈神經(jīng)溝。三角肌附著在三角肌粗隆上，并由腋神經(jīng)支配。橈神經(jīng)溝內(nèi)走行橈神經(jīng)和肱深動脈[1]。肱骨遠(yuǎn)端呈扇形，向下形成兩個關(guān)節(jié)面，支撐肘關(guān)節(jié)面，其兩側(cè)凸起為內(nèi)、外上髁。

1.2臂部的神經(jīng)

手臂上主要有5條神經(jīng)走行：腋神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和肌皮神經(jīng)。臂的大部分神經(jīng)和動脈都走行在前隔的內(nèi)側(cè)面上。腋神經(jīng)走行在肩胛下肌的外側(cè)面，肌腱內(nèi)側(cè)3～5 mm[2]。肌皮神經(jīng)穿喙肱肌，喙突遠(yuǎn)端約5～8 cm[3]。于肱二頭肌和肱肌之間下行，在肘關(guān)節(jié)的外上方穿深筋膜沿前臂外側(cè)下行，稱前臂外側(cè)皮神經(jīng)。正中神經(jīng)沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)走行于肱動脈的外側(cè)。尺神經(jīng)源于臂叢的內(nèi)側(cè)束，走行于肱動脈的后內(nèi)側(cè)。在手臂中部伴行尺側(cè)上副血管，穿內(nèi)側(cè)肌間隔在內(nèi)上髁后的尺神經(jīng)溝內(nèi)[3]。橈神經(jīng)為臂叢后束的延續(xù)，經(jīng)肱三頭肌長頭于外側(cè)頭之間，伴肱深血管行于肱骨后面的橈神經(jīng)溝內(nèi)，在肱骨外上髁上方，向前穿過外側(cè)肌間隔，經(jīng)肱肌與肱橈肌之間行至橈側(cè)腕長伸肌前分成淺、深兩支。橈神經(jīng)在臂部發(fā)出皮支和肌支。皮支分布于臂和前臂后面的皮膚；肌支于腋窩及其后壁下緣下方發(fā)出，分別至肱三頭肌長頭及內(nèi)、外側(cè)頭。

1.3臂部的血管

臂部的動脈主要是肱動脈及其分支。肱動脈是臂部的主干動脈，在大圓肌下緣延續(xù)與腋動脈，主干沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝下降進(jìn)入肘窩，在橈骨頸水平分為橈動脈和尺動脈。肱動脈干與正中神經(jīng)關(guān)系密切，通常于臂的上部動脈行于神經(jīng)的內(nèi)側(cè)，臂中部行于神經(jīng)的深面，臂下部動脈行于神經(jīng)的外側(cè)。肱動脈于大圓肌下緣發(fā)出肱深動脈，在臂中點附近發(fā)出尺側(cè)上副動脈及肱骨滋養(yǎng)動脈，于內(nèi)上髁上方發(fā)出尺側(cè)下副動脈。肱深動脈伴橈神經(jīng)行于橈神經(jīng)溝內(nèi)，沿途分支分布于肱三頭肌和肱肌，末端延為橈側(cè)副動脈，加入肘關(guān)節(jié)網(wǎng)。

臂部的深靜脈與肱動脈伴行。淺靜脈為頭靜脈和貴要靜脈，分別行于臂部兩側(cè)的肱二頭肌內(nèi)、外側(cè)溝的淺筋膜中；前者經(jīng)三角肌、胸大肌間溝穿深筋膜注入腋靜脈或鎖骨下靜脈，后者于臂中部穿過臂深筋膜注入肱靜脈。

2 手術(shù)入路

2.1 肱骨前外側(cè)入路[4]

患者取仰臥位，患肢外展60°放置在床旁小桌上。前外側(cè)入路始于肱二頭肌外側(cè)緣并作弧形縱行切口，止于肘關(guān)節(jié)屈曲折痕上方約5 cm并可延伸到外上髁。深間隔在肱肌和肱橈肌之間。前外側(cè)入路是經(jīng)典入路，因橈神經(jīng)在肱骨中下段前外側(cè)呈斜形分布，所以此入路需解剖橈神經(jīng)，特別是肱骨骨折伴橈神經(jīng)損傷且術(shù)中需探查的患者[5]。通過肱肌與肱橈肌之間的間隔，橈神經(jīng)可被追蹤到從肱骨中段到前臂近端。因橈神經(jīng)在此間隔從后向前走行并向遠(yuǎn)端延伸，存在損傷危險，所以在外上髁、肱肌與肱橈肌之間必須辨認(rèn)橈神經(jīng)。必須注意遠(yuǎn)端不可損傷位于肱肌和肱二頭肌間的前臂外側(cè)皮神經(jīng)。在游離過程及二期取內(nèi)固定物時，由于瘢痕形成和周圍組織的粘連，所以容易損傷橈神經(jīng)，造成醫(yī)源性損傷[6]。Lim等[7]經(jīng)研究后總結(jié)橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷發(fā)生率可為17.6%。該入路可暴露肱骨遠(yuǎn)端及遠(yuǎn)端外上髁[8]。

2.2 肱骨前側(cè)入路[4]

患者取仰臥位，手術(shù)臂外展45°放置于床旁小桌上。行肱骨中段前正中切口，以骨折斷端為中心，可作長約15 cm的縱形切口，然后分離肱二頭肌和肱肌之間的肌間隙，將肱二頭肌牽向內(nèi)側(cè)，直接劈開肱肌即可顯露骨折端。當(dāng)顯露肱肌時，注意并保護(hù)于肱二頭肌和肱肌間走行的肌皮神經(jīng)。肌皮神經(jīng)支配肱肌的內(nèi)側(cè)面，橈神經(jīng)支配外側(cè)面，所以將肱肌縱行分離不會影響肱肌的神經(jīng)支配。同時應(yīng)當(dāng)注意肱肌和肱橈肌之間走行的橈神經(jīng)。當(dāng)臂外側(cè)皮神經(jīng)走行肱肌和肱二頭肌之間時，同樣存在損傷風(fēng)險。前路手術(shù)治療的適應(yīng)證包括[9]：①肱骨近、中1/3骨折的前路鋼板；②肱骨截骨；③骨腫瘤活檢及切除術(shù)；④骨髓炎的治療；⑤胸三角肌入路的擴展。

陳長青等[10]在治療56例肱骨中下段骨折中發(fā)現(xiàn)：前正中入路治療肱骨干骨折相對于前外側(cè)入路具有手術(shù)時間較短、術(shù)中出血較少、易于鋼板的置入、利于骨折愈合等優(yōu)點，并可最大限度避免醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的發(fā)生。

2.3 肱骨后側(cè)入路[11]

患者取側(cè)臥位，手臂放置在墊枕上。手術(shù)切口取手臂后正中縱行切口，肩峰下8 cm處至鷹嘴窩。為了避免切口直接到尺骨鷹嘴突，切口在鷹嘴處應(yīng)呈放射狀的平緩曲線。后側(cè)入路可不移位橈神經(jīng)就能暴露肱骨中下段的13.9 cm，占肱骨全長的47.6%，而橈神經(jīng)損傷最危險的區(qū)域位于從外上髁開始47.22%～53.21%肱骨長度的位置[12]。對于存在骨折端對橈神經(jīng)造成刺激的患者，邢順民等[13]經(jīng)研究認(rèn)為在骨折復(fù)位后即可好轉(zhuǎn)，無需對橈神經(jīng)進(jìn)行顯露，以免發(fā)生橈神經(jīng)的醫(yī)源性損傷。在前外側(cè)和后側(cè)手術(shù)入路選擇治療肱骨中下骨折方面，胡國東等[14]經(jīng)過治療82例肱骨中下段骨折患者總結(jié)：對于術(shù)前有橈神經(jīng)癥狀的患者，若要探查橈神經(jīng)，應(yīng)該選擇前外側(cè)手術(shù)入路固定；對于術(shù)前無橈神經(jīng)癥狀的患者，建議采取后側(cè)入路固定為好。

2.4 后三頭肌劈開入路[15]

患者取健側(cè)臥位，患肢置于胸前，在肩峰后緣與鷹嘴連線上，以骨折為中心，切開深筋膜，顯露肱三頭肌，近端可分開肱三頭肌長頭和外側(cè)頭，遠(yuǎn)端以肱三頭肌肌腹和肌腱移行處為基點切開腱膜，偏內(nèi)側(cè)切開肱三頭肌的內(nèi)側(cè)頭，在基點平面上5 cm處可找到橈神經(jīng)主干及其分支[16]。此入路可暴露肱骨至鷹嘴窩近端1/3。沿鷹嘴窩劈開肱三頭肌腱，暴露可延伸至遠(yuǎn)端[17]。通過這個延伸，內(nèi)、外側(cè)柱和關(guān)節(jié)近端均能夠得到暴露。通過過度屈曲肘關(guān)節(jié)和尺骨鷹嘴尖切除術(shù)可進(jìn)一步暴露關(guān)節(jié)部位，但此入路很難看到關(guān)節(jié)的前方。

2.5 肱三頭肌兩側(cè)入路[15]

患者取仰臥位，患肢屈肘90°放置于胸前，行后正中切口，依次切開皮膚、淺筋膜、深筋膜，游離尺神經(jīng)并給予保護(hù)，充分暴露肱三頭肌內(nèi)外緣及肌腱，從兩側(cè)向上剝離肱骨干至適當(dāng)部位，隨后向下剝離，于鷹嘴兩側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，將肱三頭肌向后牽開，然后進(jìn)行復(fù)位后再固定。在任何手術(shù)入路中，尺神經(jīng)都應(yīng)游離并給予保護(hù)。目前對尺神經(jīng)的游離和保護(hù)已達(dá)成共識，但對于手術(shù)結(jié)束前是否需要將尺神經(jīng)常規(guī)前置仍存在爭議[18-20]。本文認(rèn)為可常規(guī)將尺神經(jīng)前置，規(guī)避鋼板摩擦或者瘢痕組織卡壓尺神經(jīng)的風(fēng)險。橈神經(jīng)在近外上髁約14 cm處可被識別，并在近關(guān)節(jié)面約10 cm處穿過外側(cè)肌間隔[21-23]。后部的前臂外側(cè)皮神經(jīng)途經(jīng)外側(cè)肌間隔后部，并隨著橈神經(jīng)離開橈神經(jīng)溝，可跟蹤到近橈神經(jīng)分支終端。在此入路中，橈神經(jīng)與臂后皮神經(jīng)都應(yīng)被小心地游離并保護(hù)起來。此方法是肱骨干遠(yuǎn)端1/3和關(guān)節(jié)外肱骨髁上骨折的理想暴露方法。

2.6 后外側(cè)拓展入路[11]

患者取側(cè)臥位，患肢放置于體位架上。行肱骨后外側(cè)切口，淺層分離注意辨認(rèn)皮下組織層的前臂后皮神經(jīng)，并在外側(cè)肌間隔后部找到橈神經(jīng)近端。這種神經(jīng)走行有時可能不一致，所以最好的分離方法是首先找到橈神經(jīng)。橈神經(jīng)緊接著的平面是穿透外側(cè)肌間隔的近端。外側(cè)肌間隔覆蓋橈神經(jīng)并穿出幾厘米。顯露肱骨干直到肱骨外科頸的腋神經(jīng)水平并達(dá)到側(cè)柱的遠(yuǎn)端范圍。大約肱骨干的94%可以用這種方法得到暴露[24]。整個橈神經(jīng)可在肱骨內(nèi)側(cè)橈神經(jīng)溝內(nèi)被識別。此入路的優(yōu)勢是：當(dāng)探查橈神經(jīng)并鋪鋼板時，可充分暴露并保護(hù)橈神經(jīng)。肱深動脈與橈神經(jīng)伴行在螺旋凹槽內(nèi)并需保護(hù)起來。

肱骨中下段骨折傳統(tǒng)手術(shù)入路通常采用前外側(cè)或前側(cè)入路[25]。但Boschi等[26]報道前外側(cè)入路組術(shù)后4個月時，隨訪肱肌張力比術(shù)前平均損失61%。曾俊等[27]應(yīng)用后外側(cè)入路治療肱骨干中下1/3骨折，獲得滿意療效。

2.7 其他手術(shù)入路[11]

尺骨鷹嘴截骨入路適用于肱骨遠(yuǎn)端骨折所需的復(fù)位固定，并對骨折端及關(guān)節(jié)面的暴露較好，是目前常用的手術(shù)入路。但缺點是存在一些相關(guān)的并發(fā)癥，如骨不連、骨延遲愈合、畸形愈合和機械刺激等。Babhulkar[28]認(rèn)為鷹嘴關(guān)節(jié)內(nèi)截骨和關(guān)節(jié)外截骨都可適當(dāng)暴露關(guān)節(jié)面，效果無差異。肱三頭肌舌形瓣入路需切斷肱三頭肌，術(shù)后需早期石膏固定，影響早期的肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，易造成強直功能不良。尹剛等[29]經(jīng)研究后總結(jié)并認(rèn)為肱三頭肌兩側(cè)入路與肱三頭肌舌形瓣入路及尺骨鷹嘴截骨入路相比具有創(chuàng)傷小、出血少、肌纖維連續(xù)等優(yōu)點，術(shù)后還可較早進(jìn)行功能鍛煉，其結(jié)果就是能夠獲得較好的肘關(guān)節(jié)功能。

3 總結(jié)

肱骨的顯露受近端的腋神經(jīng)、內(nèi)側(cè)的尺神經(jīng)和后外側(cè)的橈神經(jīng)限制。對肱骨神經(jīng)血管平面的深刻理解是暴露肱骨的良好保證，尤其對于肱骨干來說。術(shù)中存在風(fēng)險的神經(jīng)通常都應(yīng)被辨認(rèn)并給予保護(hù)。尺神經(jīng)在手臂的任何手術(shù)入路都應(yīng)該首要被識別并給予保護(hù)。在治療肱骨干骨折的手術(shù)入路的選擇中，后外側(cè)入路是用途最廣泛的手術(shù)方式。對于肱骨遠(yuǎn)端的手術(shù)入路選擇，每個手術(shù)入路各有利弊，不完全粉碎性骨折可選用肱三頭肌兩側(cè)入路，其優(yōu)勢：①減少術(shù)后并發(fā)癥；②保護(hù)肱三頭肌止點，避免支配肘肌的神經(jīng)及其血管的損傷；③可方便擴展為鷹嘴截骨入路，但對于嚴(yán)重復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折可采用尺骨鷹嘴截骨入路和肱三頭肌舌形瓣入路。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Moore KL，Dalley AF，Agur AM. Clinically oriented anatomy[M]. Lippincott Williams & Wilkins，2013：1.

[2] Burkhead WZ，Scheinberg RR，Box G. Surgical anatomy of the axillary nerve[J]. Journal of Shoulder and Elbow Surgery/American Shoulder and Elbow Surgeons，1992，1（1）：31-36.

[3] Mzaurek MT，Shin AY. Upper extremity peripheral nerve anatomy：Current concepts and applications[J]. Clinical Orthopaedics and Related Research，2001，383：7-20.

[4] Capo JT，Criner KT，Shamian B. Exposures of the humerus for fracture fixation[J]. Hand Clinics，2014，30（4）：401-414.

[5] Zhang J，Moore AE，Stringer MD. Iatrogenic upper limb nerve injuries：A systematic review[J]. ANZ Journal of Surgery，2011，81（4）：227-236.

[6] 葉應(yīng)強. 肱骨中下1/3骨折并橈神經(jīng)損傷治療分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2007，（4）：532-533.

[7] Lim K，Yap C，Ong S. Plate osteosynthesis of the humerus shaft fracture an its association with radial nerve injury-a retrospective study in Melaka General Hospital[J]. The Medical Journal of Malaysia，2001，56：8-12.

[8] Zlotolow DA，Catalano LW，Barron AO，et al. Surgical exposures of the humerus[J]. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons，2006，14（13）： 754-765.

[9] UZ A，Apaydin N，Bozkurt M，et al. The anatomic branch pattern of the axillary nerve[J]. Journal of Shoulder and Elbow Surgery，2007，16（2）：240-244.

[10] 陳長青，戴錦章，郭林新，等. 前外側(cè)入路與前側(cè)入路前內(nèi)側(cè)接骨板內(nèi)固定治療肱骨中下段骨折的療效比較[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30（7）：709-712.

[11] 劉景堂，高秋明，甄平，等. 肱三頭肌舌形瓣入路行成人肱骨遠(yuǎn)端C型骨折內(nèi)固定的療效觀察[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（11）：999-1001.

[12] Apivatthakakul T，Patiyasikan S，Luevitoonvechkit S. Danger zone for locking screw placement in minimally invasive plate osteosynthesis（MIPO） of humeral shaft fractures：A cadaveric study[J]. Injury，2010，41（2）：169-172.

[13] 邢順民，安智全，譚俊銘，等. 上臂前側(cè)入路MIPO技術(shù)治療肱骨干骨折的臨床療效分析[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（5）：456-457.

[14] 胡國東，趙福龍，王雪飛，等. 肱骨干中下段骨折前外側(cè)與后側(cè)手術(shù)入路的比較[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（1）：28-30.

[15] Jupiter JB.Surgical exposures of the humerus[J]. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons，2007，15（4）：199.

[16] Seigerman DA，Choung EW，Yoon RS，et al. Identification of the radial nerve during the posterior approach to the humerus：A cadaveric study[J]. Journal of Orthopaedic Trauma，2012，26（4）：226-228.

[17] Mckee MD，Kim J，Kebaish K，et al. Functional outcome after open supracondylar fractures of the humerus[J]. Bone & Joint Journal，2000，82（5）：646-651.

[18] Nauth A，Mckee MD，Ristevski B，et al. Distal humeral fractures in adults[J]. J Bone Joint Surg Am，2011，93（7）：686-700.

[19] Cheung EV，Steinmann SP. Surgical approaches to the elbow[J]. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons，2009，17（5）：325-333.

[20] Wilkinson JM，Stanley D. Posterior surgical approaches to the elbow：A comparative anatomic study[J]. Journal of Shoulder and Elbow Surgery，2001，10（4）：380-382.

[21] Uhl RL，Larosa JM，Sibeni T，et al. Posterior approaches to the humerus：When should you worry about the radial nerve？[J]. Journal of Orthopaedic Trauma，1996，10（5）：338-340.

[22] Robson A，See M，Ellis H. Applied anatomy of the superficial branch of the radial nerve[J]. Clinical Anatomy，2008，21（1）：38-45.

[23] Guse TR，Ostrum RF. The surgical anatomy of the radial nerve around the humerus[J]. Clinical Orthopaedics and Related Research，1995，320：149-153.

[24] Gerwin M，Hotchkiss RN，Weiland AJ. Alternative operative exposures of the posterior aspect of the humeral diaphysis. With reference to the radial nerve[J]. J Bone Joint Surg Am，1996，78（11）：1690-1695.

[25] Idoine JD，F(xiàn)rench BG，Opalek JM，et al. Plating of acute humeral diaphyseal fractures through an anterior approach in multiple trauma patients[J]. Journal of Orthopaedic Trauma，2012，26（1）：9-18.

[26] Boschi V，Pogorelic Z，Gulan G，et al. Subbrachial approach to humeral shaft fractures：New surgical technique and retrospective case series study[J]. Canadian Journal of Surgery，2013，56（1）：27.

[27] 曾俊，郭勇，鐘澤蒞，等. 兩種手術(shù)方式治療肱骨中下段骨折療效比較[J]. 實用骨科雜志，2014，（6）：543-546.

[28] Babhulkar S. Controversies in the management of intra-articular fractures of distal humerus in adults[J]. Indian Journal of Orthopaedics，2011，45（3）：216.

[29] 尹剛，郭興鋒，夏俊杰，等. 3種外科入路手術(shù)治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的療效評價[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（5）：454-456.

（收稿日期：2016-06-07）