摘要" 目的：基于Ahmadi模式構(gòu)建慢性鼻竇炎伴鼻息肉病人的延續(xù)性護(hù)理方案，為臨床慢性鼻竇炎伴鼻息肉病人的護(hù)理提供參考。方法：通過系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)、質(zhì)性訪談、小組討論等方法構(gòu)建慢性鼻竇炎伴鼻息肉病人延續(xù)性護(hù)理方案的初稿，并經(jīng)2輪德爾菲專家函詢，同時結(jié)合臨床實際進(jìn)一步修訂干預(yù)方案。結(jié)果：17名專家的2輪專家函詢問卷回收率分別為85%和100%，專家權(quán)威系數(shù)為0.903。第2輪函詢各項指標(biāo)的重要性評分為4.41～4.88分，肯德爾和諧系數(shù)為0.393，最終構(gòu)建的慢性鼻竇炎伴鼻息肉病人延續(xù)性護(hù)理方案包括定向、敏感、控制、評估4個一級指標(biāo)、10個二級指標(biāo)和81個三級指標(biāo)。結(jié)論：基于Ahmadi模式構(gòu)建的慢性鼻竇炎伴鼻息肉病人延續(xù)性護(hù)理方案具有科學(xué)性、可靠性及全面性，可以為改善慢性鼻竇炎伴鼻息肉病人的負(fù)性情緒、用藥依從性和生活質(zhì)量提供參考。

關(guān)鍵詞" 慢性鼻竇炎伴鼻息肉;延續(xù)性護(hù)理;德爾菲法;康復(fù)護(hù)理;鼻部癥狀;生活質(zhì)量

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.20.014

Construction of a continuous care plan for patients of chronic rhinosinusitis with nasal polyps based on the Ahmadi model

LYU Baojiao1，CHEN Lili1，WANG Huajun1，YANG Ting1，YANG Fuguo2*1.The Affiliated Hospital of Qingdao University，Shandong 266001 China；2.Qingdao University*Corresponding Author" YANG Fuguo，E-mail：yfuguo@126.com

Keywords" chronic rhinosinusitis with nasal polyps;continuous care;Delphi method;rehabilitation nursing;nasal symptoms;quality of life

基金項目" 青島市2023年度醫(yī)藥衛(wèi)生科研指導(dǎo)項目，編號：2023-WJZD076

作者簡介" 呂寶嬌，副主任護(hù)師，碩士研究生在讀

*通訊作者" 楊富國，E-mail：yfuguo@126.com

引用信息" 呂寶嬌，陳莉莉，王華君，等.基于Ahmadi模式的慢性鼻竇炎伴鼻息肉病人延續(xù)性護(hù)理方案的構(gòu)建［J］.循證護(hù)理，2024，10（20）：3683-3689.

慢性鼻竇炎伴鼻息肉（chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP）是鼻腔、鼻竇黏膜的慢性化膿性炎癥，是耳鼻喉科的常見病、多發(fā)病，我國患病率為2%～8%，具有反復(fù)性、間歇性發(fā)作的特點［1］。因病人康復(fù)意識不足、用藥依從性不高，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，亟須探索規(guī)范、有效的醫(yī)院-家庭聯(lián)動的護(hù)理模式，以實施針對性護(hù)理干預(yù)，進(jìn)一步提升病人自我管理能力，有效強(qiáng)化其遵醫(yī)行為，從而改善預(yù)后。延續(xù)性護(hù)理是指通過一系列的醫(yī)療服務(wù)以保證病人在不同的醫(yī)療護(hù)理地點或不同級別的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)間流動的過程，強(qiáng)調(diào)病人所獲得的衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)調(diào)性與連續(xù)性［2］。目前，對于延續(xù)性護(hù)理的研究多針對即將出院的病人，較少關(guān)注病人周轉(zhuǎn)的全過程。Ahmadi延續(xù)性護(hù)理模式（continuous care model，CCM）是針對慢性病病人的管理制度，包括定向、敏感、控制、評估4個階段［3］。該延續(xù)性護(hù)理模式具有動態(tài)性和靈活性，其以病人期望為導(dǎo)向，基于病人或家庭確定主要的需求和問題，從而使其能夠更好地接受和維持健康行為。因此，本研究旨在基于循證方法、病人康復(fù)需求以及Ahmadi模式全面、規(guī)范地制定CRSwNP病人的延續(xù)性護(hù)理方案，為實施最佳的、全程的、規(guī)范的延續(xù)性護(hù)理提供參考。

1" 資料與方法

1.1" 成立研究小組

研究小組由1名科室護(hù)士長、4名主管護(hù)師、1名副主任醫(yī)師和2名碩士研究生組成?？剖易o(hù)士長負(fù)責(zé)課題的整體設(shè)計;2名主管護(hù)師負(fù)責(zé)病人的質(zhì)性訪談;1名主管護(hù)師及副主任醫(yī)師根據(jù)臨床實際及循證方法初步擬定延續(xù)性護(hù)理方案;1名主管護(hù)師負(fù)責(zé)協(xié)助遴選、邀請函詢專家，并收集調(diào)查問卷、匯總專家意見;碩士研究生負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查閱、問卷調(diào)查、專家意見分析、護(hù)理方案改進(jìn)及數(shù)據(jù)分析。

1.2" 擬定CRSwNP延續(xù)性護(hù)理方案初稿

1.2.1" 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

按照“6S”證據(jù)模型自上而下進(jìn)行文獻(xiàn)檢索［4］。計算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫以及世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）、指南國際網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、國家衛(wèi)生與護(hù)理卓越研究所（National Institute Health and Care Excellence，NICE）、中國臨床指南和醫(yī)脈通等網(wǎng)站，同時追蹤相關(guān)參考文獻(xiàn)。檢索時限從2019年1月—2023年11月。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索策略，中文檢索式為：（“慢性鼻竇炎”O(jiān)R“慢性鼻竇炎鼻息肉”O(jiān)R“慢性鼻竇炎伴鼻息肉”）AND（“延續(xù)”O(jiān)R“延伸”O(jiān)R“健康教育”O(jiān)R“加速康復(fù)”O(jiān)R“護(hù)理”）AND（“指南”O(jiān)R“最佳實踐證據(jù)”O(jiān)R“共識”O(jiān)R“系統(tǒng)評價”O(jiān)R“Meta分析”O(jiān)R“研究”）。英文檢索式為：（\"chronic sinusitis\"OR\"chronic sinusitis nasal polyp\"OR\"chronic sinusitis with nasal polyp\"）AND（\"continuation\"OR\"extension\"OR\"health education\"OR\"accelerated rehabilitation\"\"nursing\"）AND（\"guidelines\"OR\"best practice evidence\"OR\"consensus\"OR\"systematic evaluation\"OR\"Meta analysis\"OR\"research\"）。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究對象為CRSwNP病人;2）研究內(nèi)容包括對病人的日常生活、心理狀態(tài)和健康教育等方面的護(hù)理;3）語種為中英文文獻(xiàn);4）文獻(xiàn)類型為質(zhì)性研究、隨機(jī)對照試驗、病例對照研究、系統(tǒng)評價、臨床實踐指南、專家共識等。排除標(biāo)準(zhǔn)：資料不全或無法獲取完整資料的文獻(xiàn)。初步檢索共獲得2 032篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余939篇，包括54篇英文文獻(xiàn)和885篇中文文獻(xiàn)。根據(jù)文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入13篇文獻(xiàn)，包括2篇［1，5］專家共識、2篇［6-7］指南、3篇［8-10］質(zhì)性研究、1篇［11］隨機(jī)對照試驗、1篇［12］前瞻性研究和4篇［13-16］類試驗研究。

1.2.2" 質(zhì)性訪談

采用目的抽樣法選取2023年7月—11月在青島市某三級甲等醫(yī)院耳鼻咽喉科住院的10例CRSwNP病人作為研究對象，進(jìn)行面對面半結(jié)構(gòu)式訪談，探討其延續(xù)性護(hù)理的需求。訪談在病人入院及出院的健康教育時進(jìn)行，訪談提綱如下：1）您什么時候發(fā)現(xiàn)的鼻息肉？如何發(fā)現(xiàn)的？這次就診之前有哪些診療經(jīng)歷？之前就診醫(yī)生怎么交代的？2）您知道哪些關(guān)于鼻息肉的知識？3）您是怎么了解到這些的？4）除了您目前所了解的鼻息肉知識，您還有哪些想知道的？5）您希望通過什么方式繼續(xù)了解鼻息肉？6）關(guān)于您的鼻息肉，您希望出院后以何種方式來獲取健康知識和后續(xù)隨訪？7）您期望多久隨訪1次？最終歸納出病人對延續(xù)性護(hù)理的需求包括健康教育、傳授技能、病人參與、情緒管理、隨訪、心理支持和社會支持7個主題。基于此進(jìn)一步完善CRSwNP病人延續(xù)性護(hù)理方案初稿。

1.2.3" 小組會議

研究小組開展了2輪小組會議，探討所得證據(jù)的可行性、有效性，調(diào)整證據(jù)使之更符合臨床實際需求，最終形成CRSwNP病人延續(xù)性護(hù)理方案初稿，共4個一級指標(biāo)、10個二級指標(biāo)和80個三級指標(biāo)。

1.3" 德爾菲專家函詢

1.3.1" 制作函詢問卷

根據(jù)護(hù)理方案初稿編制專家函詢問卷。1）引言：簡述研究背景、函詢目的和填寫說明;2）正文：采用Likert 5級評分法對各指標(biāo)重要性進(jìn)行評價，5分為“很重要”，1分為“很不重要”［17］，如需修改、增加或刪除指標(biāo)，可在每個指標(biāo)后的修改意見欄和增補(bǔ)欄填寫;3）專家基本情況：包括專家基本情況、專家對問卷內(nèi)容的熟悉程度和判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2" 遴選函詢專家

采用目的抽樣法選取北京市、山東省、山西省3個?。ㄊ校┑?7名耳鼻咽喉科臨床醫(yī)療、臨床護(hù)理和護(hù)理管理方面的專家進(jìn)行函詢。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有10年以上臨床耳鼻咽喉科工作經(jīng)驗;本科以上學(xué)歷;中級以上職稱;能夠完成函詢并給予積極反饋。

1.3.3" 實施專家函詢

于2023年11月—12月實施專家函詢。研究者通過當(dāng)面呈遞或微信問卷星的方式向?qū)＜野l(fā)放和回收問卷。第1輪問卷回收后，研究小組總結(jié)和分析專家意見和相關(guān)數(shù)據(jù)，根據(jù)專家意見和條目篩選標(biāo)準(zhǔn)確定增加和刪減的指標(biāo)，形成第2輪函詢問卷并進(jìn)行發(fā)放;當(dāng)所有專家意見趨于一致時結(jié)束函詢，形成基于Ahmadi模式的CRSwNP病人延續(xù)性護(hù)理方案終稿。

1.4" 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0及Excel 2020軟件分析專家函詢結(jié)果。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述;定性資料以頻數(shù)和百分比（%）表示。專家積極性采用問卷回收率、專家意見提出率表示;專家權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示;專家意見協(xié)調(diào)程度用肯德爾和諧系數(shù)（Kendall′s W）和變異系數(shù)（CV）表示;專家意見集中程度用重要性評分和滿分率表示。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2" 結(jié)果

2.1" 函詢專家一般資料

共有17名專家完成了2輪函詢。年齡（45.65±6.78）歲，其中35～45歲9名，gt;45～55歲7名，gt;55歲1名;工作年限：10～20年6名，gt;20～30年7名，gt;30年4名;職稱：中級6名，副高級9名，高級2名;學(xué)歷：本科11名，碩士4名，博士2名。

2.2" 專家積極性

專家積極性使用問卷回收率及提出意見的專家比例來衡量，即參與評價的專家占所有專家的比例。2輪函詢的專家問卷回收率分別為85.0%、100.0%，提出意見的專家比例分別為23.5%、5.8%。

2.3" 專家權(quán)威程度

專家權(quán)威程度按照專家調(diào)查表計算。Cr=［專家熟悉程度（Cs）+專家判斷依據(jù)（Ca）］/2。Cs=0.847，Ca=0.959;Cr=0.903。Cr≥0.7表示專家權(quán)威程度可接受，gt;0.8表示對專家意見有較高的把握，權(quán)威程度較高［18］。本研究的Cr為0.903，認(rèn)為專家函詢結(jié)果可信度較高。

2.4" 專家意見協(xié)調(diào)程度

專家意見協(xié)調(diào)程度用肯德爾和諧系數(shù)表示。2輪專家函詢的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.360，0.390，均P＜0.05，說明函詢專家在指標(biāo)體系框架上的觀點基本一致，構(gòu)建的護(hù)理方案具有良好的可靠性。

2.5" 條目修改結(jié)果

德爾菲法可充分表達(dá)專家意見［17］。根據(jù)條目重要性評分≥4分、CV≤0.25的指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)［19］，匯總和分析函詢結(jié)果，根據(jù)專家的修正意見和小組討論結(jié)果，增加、修改或刪除相應(yīng)條目。刪除的條目包括“告知短期口服類固醇皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致失眠、不良情緒和胃腸道疾病等副作用及應(yīng)對方式”“避免使用木爐取火”“積極治療胃食管反流性疾病（GORD）”“鼓勵病人樹立疾病康復(fù)、恢復(fù)正常生活的信心”。修改和增加的條目為：1位專家建議“指導(dǎo)經(jīng)鼻霧化吸入方法”修改為“指導(dǎo)霧化吸入的方法”;1位專家建議“飲食調(diào)節(jié)方法”修改為“飲食指導(dǎo)”;1位專家建議“預(yù)防腦脊液鼻漏”修改為“預(yù)防感染”;1位專家建議增加“告知鼻腔填塞引起不適的具體癥狀”;1位專家建議增加“鼻腔沖洗時分泌物的性狀及出現(xiàn)何種癥狀需及時就診”;1位專家建議“健康教育有計劃、分階段進(jìn)行，對不同階段病人給予具體指導(dǎo)措施”應(yīng)增加“根據(jù)病程提供個性化健康指導(dǎo)”;1位專家建議增加“家屬參與評估”，小組討論后增加“家屬參與共同完成”;1位專家建議增加“評估病人完成較差/得分較低項目，給予指導(dǎo)措施”，小組討論后增加“對掌握較弱的內(nèi)容再培訓(xùn)”。建議刪除的條目為：1位專家認(rèn)為研究對象是CRSwNP病人，此類病人術(shù)前或術(shù)后一般不會存在吞咽障礙問題，建議刪除“指導(dǎo)吞咽功能練習(xí)”，經(jīng)小組討論，該專家意見未采納，修改為“指導(dǎo)鼻腔填塞期進(jìn)行吞咽功能練習(xí)”;1位專家建議刪除“嗅覺康復(fù)訓(xùn)練”，經(jīng)小組討論此條目保留，未采納專家意見;1位專家建議刪除“藥劑師參與全程的用藥指導(dǎo)”，經(jīng)小組討論此條目保留，未采納專家意見。最終，本研究構(gòu)建的基于Ahmadi模式的CRSwNP病人延續(xù)性護(hù)理方案包括4個一級條目、10個二級條目和81個三級條目。見表1。

3" 討論

3.1" 基于Ahmadi模式的CRSwNP病人延續(xù)性護(hù)理方案具有科學(xué)性和可靠性

本研究系統(tǒng)、全面地檢索國內(nèi)外有關(guān)Ahmadi延續(xù)性護(hù)理理論、CRSwNP、健康教育、康復(fù)護(hù)理等方面的相關(guān)文獻(xiàn)，以延續(xù)性護(hù)理理論為依據(jù)，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗、醫(yī)護(hù)患質(zhì)性訪談結(jié)果初步制訂基于Ahmadi模式的CRSwNP病人延續(xù)性護(hù)理方案。通過2輪德爾菲專家函詢修訂和完善了方案初稿，形成了基于Ahmadi模式的CRSwNP病人延續(xù)性護(hù)理方案。然后選取了17名函詢專家，來自北京市、山西省、山東省的三級甲等醫(yī)院和高校，其中11名工作年限gt;20年;6名為碩士及以上學(xué)歷;11名為副高級及以上專業(yè)技術(shù)職稱;工作領(lǐng)域涉及CRSwNP的醫(yī)療、護(hù)理、教育等。2輪函詢問卷的回收率分別為85.0%、100.0%，建議提出率分別為23.5%、5.8%，說明各專家對本研究具有較高的參與度和積極性。本研究第2輪函詢的Cr為0.903，說明專家對本研究有較大把握，專家權(quán)威性較高，反映出本研究結(jié)果具有可信性;2輪專家函詢的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.360，0.390，表明專家意見具有較高一致性。2輪函詢后，各條目均滿足重要性評分≥4分且CV≤0.25的標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究構(gòu)建的基于Ahmadi模式的CRSwNP病人延續(xù)性護(hù)理方案具有科學(xué)性和可靠性。

3.2" 基于Ahmadi模式的CRSwNP病人延續(xù)性護(hù)理方案具有全面性

Ahmadi延續(xù)性護(hù)理理論是形成本研究各條目的制定依據(jù)。Ahmadi延續(xù)性護(hù)理模式是Ahmadi于2002年提出的，包括定向、敏感、控制、評估4個階段的延續(xù)性護(hù)理照護(hù)模式，其核心內(nèi)容是實現(xiàn)病人在不同地點均能得到連續(xù)的護(hù)理服務(wù)［20］。這種延續(xù)性護(hù)理模式的方法具有動態(tài)性和靈活性，是基于病人或家庭的期望來確定病人的需求和問題，從而讓其更好地接受和維持健康的行為［21］。因此，本研究構(gòu)建方案的一級條目就是由Ahmadi延續(xù)性護(hù)理模式的定向、敏感、控制、評估展開，通過質(zhì)性訪談了解病人需求，進(jìn)一步完善延續(xù)性護(hù)理方案條目。本研究中，研究小組通過查閱文獻(xiàn)并結(jié)合病人實際需求構(gòu)建形成的方案包括4個一級指標(biāo)、10個二級指標(biāo)和81個三級指標(biāo)，全面覆蓋CRSwNP病人延續(xù)性護(hù)理全過程。因此，基于Ahmadi模式的CRSwNP病人的延續(xù)性護(hù)理方案更加系統(tǒng)和全面，護(hù)理措施更具有針對性。

3.3" 基于Ahmadi模式CRSwNP病人延續(xù)性護(hù)理方案的臨床實用意義

本方案內(nèi)容從臨床實際問題出發(fā)，在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合質(zhì)性訪談形成的方案初稿具有客觀性及實用性。CRSwNP病人的主要癥狀為鼻塞、流鼻涕，呈黏性或黏膿性鼻涕;次要癥狀為頭面部脹痛、嗅覺減退或喪失。這些癥狀往往會給病人帶來極大的生活困擾，并嚴(yán)重影響其日常生活和社交活動。CRSwNP具有較高發(fā)病率，病程較長，治療難度較大，鼻內(nèi)鏡手術(shù)是主要的治療措施，但是手術(shù)只能緩解其臨床病癥，無法切除或完全消除鼻竇黏膜的炎癥，需要在術(shù)后采取合理、有效的措施以改善預(yù)后［22］。因此，構(gòu)建基于Ahmadi模式的CRSwNP病人延續(xù)性護(hù)理方案對病人的疾病康復(fù)、負(fù)性情緒及生活質(zhì)量會產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。CRSwNP病人延續(xù)性護(hù)理方案構(gòu)建過程中，研究小組參考國內(nèi)外權(quán)威指南和共識對病人進(jìn)行訪談，充分了解病人實際需求，構(gòu)建了延續(xù)性護(hù)理的初步方案。在定向、敏感、控制、評估4個階段制定了詳細(xì)、可行的護(hù)理措施。敏感階段專家建議增加“告知鼻腔填塞引起不適的具體癥狀”“鼻腔沖洗時分泌物的性狀及出現(xiàn)何種癥狀需及時就診”“健康教育有計劃、分階段進(jìn)行，對不同階段病人給予具體指導(dǎo)措施”;控制階段專家建議增加“家屬參與評估”“家屬參與共同完成”“評估病人完成較差/得分較低項目，給予指導(dǎo)措施”;評估階段專家建議增加“對掌握程度較低的內(nèi)容再培訓(xùn)”。本研究構(gòu)建的基于Ahmadi模式的CRSwNP病人延續(xù)性護(hù)理方案包括4個一級條目、10個二級條目和81個三級條目，這些條目均來自臨床需求，未來應(yīng)用時能很好地與臨床問題相契合，具有較好的實用性。

4" 小結(jié)

本研究基于Ahmadi延續(xù)性護(hù)理模式，通過文獻(xiàn)檢索、質(zhì)性訪談、德爾菲專家函詢等方法，構(gòu)建了CRSwNP病人延續(xù)性護(hù)理方案，過程科學(xué)、可靠，護(hù)理方案的內(nèi)容具體、全面，具有一定的臨床實用意義，可為臨床護(hù)理人員提供清晰、明確的實踐指導(dǎo)，對保障病人康復(fù)的整體性、連續(xù)性以及凸顯護(hù)理價值具有重要意義。下一步本課題組考慮將該方案應(yīng)用于CRSwNP病人的臨床實踐中，以驗證該護(hù)理方案的可行性與有效性。

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（收稿日期：2024-03-14;修回日期：2024-09-23）

（本文編輯趙奕雯）