摘要" 目的：探討重癥監(jiān)護病房獲得性衰弱（ICU-AW）病人并發(fā)譫妄的危險因素，并構建預測模型。方法：回顧性選取2019年3月—2023年3月我院急診重癥監(jiān)護室（EICU）收治的295例ICU-AW病人為研究對象，評估其譫妄發(fā)生情況;采用多因素Logistic回歸分析探究ICU-AW病人并發(fā)譫妄的影響因素，并據(jù)此構建預測模型，采用受試者工作特征（ROC）曲線驗證其預測效能。結果：295例ICU-AW中，145例發(fā)生譫妄，發(fā)生率為49.15%。多因素Logistic回歸分析結果顯示，膿毒血癥、呼吸衰竭、連續(xù)腎臟替代治療、高應激性高血糖率（SHR）、高齡、高急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）評分是ICU-AW病人并發(fā)譫妄的危險因素（P＜0.05）。ICU-AW病人并發(fā)譫妄預測模型的ROC曲線下面積為0.861［95%CI（0.816，0.898）］，模型擬合效果良好。結論：膿毒血癥、呼吸衰竭、連續(xù)腎臟替代治療、高SHR、高齡、高APACHE Ⅱ評分是ICU-AW病人并發(fā)譫妄的危險因素，該模型對ICU-AW病人并發(fā)譫妄具有較高的預測價值。

關鍵詞" 重癥監(jiān)護病房;獲得性衰弱;譫妄;危險因素;預測模型;護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.20.033

Establishment of a risk prediction model for patients with intensive care unit acquired weakness with delirium

YU Lei1，XU Ping1*，ZHU Li21.Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201317 China;2.Second Hospital of Naval Medical University*Corresponding Author" XU Ping，E-mail：coco2xp@126.com

Keywords" intensive care unit;acquired weakness;delirium;risk factors;prediction model;nursing

重癥監(jiān)護病房獲得性衰弱（ICU-AW）是危重癥病人常見的并發(fā)癥，是指在危重癥病情基礎上發(fā)生的獲得性、多發(fā)性神經(jīng)肌肉功能障礙，臨床表現(xiàn)為機體條件反射減弱、肌肉萎縮、脫機困難和四肢癱瘓等，ICU-AW病人住院時間延長，器官支持治療概率增加，出院后生活質量降低，導致重癥病人預后不良［1］。譫妄是指短時間內新發(fā)的急性腦功能障礙，表現(xiàn)為精神狀態(tài)急劇變化或波動、注意力不集中、思維混亂或意識改變等［2］，是重癥病人死亡、機械通氣時間延長以及長期認知障礙的獨立預測因子［3］。ICU-AW并發(fā)譫妄會導致病人身體功能持續(xù)下降，造成認知功能的長期損害，帶來沉重的醫(yī)療和社會負擔。本研究旨在探討ICU-AW病人并發(fā)譫妄的危險因素，并構建預測模型，為采取針對性防治策略、改善病人結局提供參考。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

作者簡介" 余蕾，主管護師，本科

*通訊作者" 徐萍，E-mail：coco2xp@126.com

引用信息" 余蕾，徐萍，朱麗.重癥監(jiān)護病房獲得性衰弱病人并發(fā)譫妄風險預測模型的構建［J］.循證護理，2024，10（20）：3781-3785.

回顧性選取2019年3月—2023年3月于我院急診重癥監(jiān)護室（EICU）收治的295例ICU-AW病人為研究對象。納入標準：1）符合ICU-AW診斷標準［4］，即醫(yī)學研究理事會（MRC）評分lt;48分，該評分包括肩部收展、肘部屈伸、腕部屈伸、髖關節(jié)屈伸、膝關節(jié)屈伸、踝關節(jié)屈伸的肌力，肌力分為0～5級，分級越高表明肌力越高，總分0～60分，＜48分則診斷為ICU-AW;2）年齡gt;18歲;3）既往無EICU入住史和肌少癥病史。排除標準：1）合并吉蘭-巴勒綜合征、重癥肌無力、肌萎縮側索硬化癥或多發(fā)性硬化癥等原發(fā)性神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病;2）合并腦血管疾病、阿爾茨海默病、帕金森綜合征、腦出血、顱腦腫瘤等影響認知功能的疾病;3）昏迷、住院期間死亡或入院不足24 h者;4）臨床資料缺失者。本研究已經(jīng)獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準，審批號：1901029。

1.2" 評估工具

1.2.1" 譫妄的診斷依據(jù)

采用混淆評定方法（CAM）［5］評估病人的譫妄情況，包括：1）意識狀態(tài)改變;2）注意力缺損;3）思維紊亂;4）意識清晰度改變，如嗜睡、警醒、昏迷等。具備第1項和第2項，或第3項和第4項中的任何一項，即視為陽性，提示存在譫妄。

1.2.2" 臨床資料調查表

臨床資料調查表由本研究團隊自制，內容包括病人年齡、性別、體質指數(shù)、吸煙史、飲酒史、基礎疾病（高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心?。?、合并癥（膿毒血癥、呼吸衰竭、急性腎損傷）、臨床治療（機械通氣、連續(xù)腎臟替代治療、應用鎮(zhèn)靜藥物、應用血管活性藥物）、急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）評分、序貫器官衰竭評分（SOFA）、身體約束、ICU住院時間和實驗室指標［白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、三酰甘油、總膽固醇、血清清蛋白、血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、應激性高血糖率（SHR）］。其中SHR=入院血糖/（1.59×HbA1c-2.59）［6］。

1.3" 資料收集方法

由2名研究者于病人入院時采用問卷的形式收集病人的臨床資料，實驗室指標以入院24 h內的血液學檢查結果為準。合并癥、臨床治療、身體約束、ICU住院時間等通過病人住院期間的電子病歷系統(tǒng)獲得，并準確記錄。APACHE Ⅱ及SOFA僅記錄住院期間的最高評分。

1.4" 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;定性資料以例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析探究ICU-AW病人并發(fā)譫妄的影響因素，根據(jù)Logistic回歸模型構建預測模型。采用Hosmer-Lemeshow檢驗預測模型的擬合優(yōu)度。進一步繪制受試者工作特征（ROC）曲線，以驗證預測模型的預測效能。檢驗水準α=0.05。

2" 結果

2.1" ICU-AW病人并發(fā)譫妄的單因素分析

本研究295例ICU-AW病人中，145例病人發(fā)生譫妄（49.15%），150例未發(fā)生譫妄（50.85%）。ICU-AW病人并發(fā)譫妄的單因素分析見表1。

2.2" ICU-AW病人并發(fā)譫妄的多因素Logistic回歸分析

以ICU-AW病人并發(fā)譫妄為因變量（否=0，是=1），以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量為自變量進行多因素Logistic回歸分析，自變量賦值方式為：糖尿?。ǚ?0，是=1），膿毒血癥（否=0，是=1），呼吸衰竭（否=0，是=1）、急性腎損傷（否=0，是=1）、機械通氣（否=0，是=1）、連續(xù)腎臟替代治療（否=0，是=1）、應用鎮(zhèn)靜藥物（否=0，是=1），身體約束（否=0，是=1），年齡、體質指數(shù)、APACHE Ⅱ 評分、SOFA、ICU住院時間、血糖、SHR為原值輸入。多因素Logistic回歸分析結果顯示，膿毒血癥、呼吸衰竭、連續(xù)腎臟替代治療、高SHR、高齡、高APACHE Ⅱ評分是ICU-AW病人并發(fā)譫妄的危險因素（P＜0.05），見表2。

2.3" 預測模型的構建和驗證

根據(jù)Logistic回歸分析結果構建預測模型，Logit（P）=Log［P/（1－P）］＝16.352＋1.856×膿毒血癥＋1.241×呼吸衰竭＋1.074×連續(xù)腎臟替代治療+0.856×SHR+0.712×年齡+0.903×APACHE Ⅱ評分。繪制Logit（P）預測急診ICU-AW病人并發(fā)譫妄的ROC曲線，見圖1。ROC曲線下面積為0.861［95%CI（0.816，0.898），Z=15.469，P＜0.05）］，靈敏度、特異度分別為84.83%、86.00%，約登指數(shù)為0.708。經(jīng)Hosmer-Lemeshow檢驗結果顯示，P＝0.706（＞0.05），提示模型擬合效果良好。

3" 討論

3.1" ICU-AW病人譫妄發(fā)生現(xiàn)狀

重癥病人機體蛋白質水解系統(tǒng)激活，合成代謝減少，分解代謝增加，導致蛋白質轉換不平衡，進而加速肌肉組織分解，引起肌肉質量下降、肌肉萎縮、持續(xù)性肌肉無力等一系列ICU-AW癥狀，ICU-AW在ICU的發(fā)生率為50%，與機械通氣持續(xù)時間、ICU住院時長、死亡率增加有關，虛弱程度越嚴重其死亡率越高［7］。譫妄是ICU常見而復雜的問題，與長期認知障礙、功能衰退、長期住院和死亡風險增加有關［8］。譫妄在ICU具有較高的發(fā)病率，既往研究顯示，ICU危重癥病人譫妄發(fā)生率為33.89%［9］，骨科術后機械通氣病人ICU譫妄發(fā)生率達40.80%［10］，ICU行機械通氣的老年重癥肺炎病人譫妄發(fā)生率為44.90%［11］。然而，少有ICU-AW病人并發(fā)譫妄的報道。本研究結果顯示，ICU-AW病人譫妄發(fā)生率為49.15%，略高于其他研究結果［9-11］。分析原因為衰弱病人多伴有腦功能下降，應激狀態(tài)下可加劇腦功能障礙，進而出現(xiàn)譫妄。有系統(tǒng)評價顯示，衰弱可增加術后譫妄的發(fā)生風險［12］。也有臨床研究報道，老年住院病人衰弱指數(shù)與譫妄有關，衰弱病人譫妄發(fā)生率高于衰弱前和無衰弱狀態(tài)的病人［13］。因此，ICU-AW病人發(fā)生譫妄的風險可能更高。

3.2" ICU-AW病人并發(fā)譫妄的影響因素

既往研究結果顯示，年齡增加、營養(yǎng)狀況差、腦卒中史、癡呆史、認知功能下降、APACHE Ⅱ評分升高、低血壓、低氧血癥、疼痛、機械通氣、應用鎮(zhèn)靜藥物、身體約束、睡眠剝奪、合并癥多、美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）分級高、ICU住院時間長［14-15］、無家屬探視、有糖尿病史、急診入院、手術術后、吸煙史［9］是ICU病人發(fā)生譫妄的危險因素。本研究結果發(fā)現(xiàn)，膿毒血癥、呼吸衰竭、連續(xù)腎臟替代治療、高SHR等是ICU-AW病人發(fā)生譫妄的危險因素，與上述報道存在不同。

3.2.1" 膿毒血癥

膿毒血癥可導致神經(jīng)系統(tǒng)缺陷，即膿毒血癥相關性腦病，而譫妄是膿毒血癥相關性腦病的早期主要癥狀，一旦出現(xiàn)就很難控制［16］。膿毒血癥導致譫妄的原因主要為全身炎癥反應導致血腦屏障受損，大量外周促炎細胞因子進入腦組織，激活小膠質細胞和星形膠質細胞，引起神經(jīng)系統(tǒng)炎癥和中樞神經(jīng)系統(tǒng)細胞因子水平升高，繼而出現(xiàn)譫妄［17］。膿毒血癥還可導致神經(jīng)遞質水平紊亂和神經(jīng)傳遞異常，降低膽堿能系統(tǒng)的活性，影響覺醒水平和認知功能［17］。因此，伴有膿毒血癥的ICU-AW病人發(fā)生譫妄風險大大增加。

3.2.2" 呼吸衰竭

呼吸衰竭是EICU病人常見的住院原因之一。有研究表明，機械通氣是治療呼吸衰竭的有效手段，接受機械通氣的病人可能會產生一系列心理反應，導致在ICU內認知功能改變、知覺障礙或發(fā)生譫妄［18］。機械通氣病人一旦發(fā)生譫妄，病人可能出現(xiàn)住院時間延長、機械通氣脫機困難，進一步加重譫妄，形成惡性循環(huán)［19］。呼吸衰竭發(fā)生譫妄的原因復雜，主要與使用鎮(zhèn)靜藥物、氧分壓降低等因素有關，呼吸衰竭病人的氧分壓偏低，缺氧嚴重，內環(huán)境紊亂，易引起腦組織供氧減少，氧化應激和神經(jīng)炎癥反應都會促使譫妄的發(fā)生。此外，氧分壓越低，呼吸短促、喘息等癥狀越明顯，病人越易出現(xiàn)焦慮、恐懼、易怒等負面心理，甚至出現(xiàn)精神行為，進而誘發(fā)譫妄［20］。鎮(zhèn)靜是呼吸衰竭病人接受機械通氣的常用輔助方法，可引起顱腦神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，影響對刺激的反應，誘發(fā)譫妄，其中臨床常用的鎮(zhèn)靜藥物咪達唑侖可引起嗜睡、頭痛、共濟失調、幻覺等，增加譫妄的發(fā)生率［21］。因此，臨床工作中對于呼吸衰竭的病人應警惕譫妄的發(fā)生，機械通氣治療時應定期評估病人意識狀態(tài)，選擇對神經(jīng)和認知功能損傷較小的鎮(zhèn)靜藥物，如右美托咪定等，可減少譫妄的發(fā)生，縮短譫妄持續(xù)時間［21］。

3.2.3" 連續(xù)腎臟替代治療

連續(xù)腎臟替代治療在入住ICU的危重病人中較常見。本研究譫妄組接受連續(xù)腎臟替代治療比例高于無譫妄組，說明連續(xù)腎臟替代治療可能增加ICU-AW病人譫妄風險。有研究顯示，連續(xù)腎臟替代治療與病人的發(fā)病率和死亡率增加以及較差的神經(jīng)認知結局有關，ICU接受連續(xù)腎臟替代治療病人神經(jīng)認知障礙風險高于未接受連續(xù)腎臟替代治療病人，治療后幸存病人也可能在未來發(fā)展為腦血管疾病和認知功能障礙［22］。說明連續(xù)腎臟替代治療可能影響神經(jīng)功能，導致意識狀態(tài)改變、注意力受損和思維混亂。分析原因可能為連續(xù)腎臟替代治療期間，血流動力學發(fā)生快速變化，易引起腦血流灌注改變、腦氧合水平降低、腦萎縮和不良神經(jīng)認知效應［22］，進而引起意識形態(tài)改變，發(fā)生譫妄。此外，接受連續(xù)腎臟替代治療病人均存在較嚴重的腎損傷，腎功能下降導致內源性毒素積累，介導神經(jīng)炎癥，繼而增加譫妄發(fā)生風險［23］。Jckel等［24］的研究表明，60.1%急性腎損傷病人存在譫妄，譫妄的發(fā)生風險隨著腎功能的惡化而增加，與本研究結果一致。

3.2.4" SHR

SHR在急診病人中普遍存在，是指疾病期間炎癥和神經(jīng)內分泌紊亂導致的短暫性血糖升高。SHR結合入院時血糖的基線水平、HbA1c評價病人的平均血葡萄糖水平，能準確地反映急性應激狀態(tài)下的血糖水平和血糖控制情況，可更準確地量化SHR的發(fā)生風險。本研究結果顯示，譫妄組SHR高于無譫妄組，且SHR每增加一個單位，則譫妄發(fā)生風險增加2.354倍，也說明SHR對譫妄的影響。分析原因為血糖升高可誘導氧化應激和內皮功能障礙，促進促炎細胞因子的釋放，破壞血腦屏障，引起神經(jīng)炎癥和神經(jīng)元損傷，導致譫妄［25］。

3.2.5" 其他

本研究結果顯示，高齡、高APACHE Ⅱ評分與ICU-AW病人發(fā)生譫妄有關。高齡是譫妄的獨立危險因素，隨著年齡的增長，大腦細胞進行性凋亡，腦功能下降，大腦神經(jīng)遞質合酶活性降低，對外部刺激的接受性降低，腦內小膠質細胞活化更為明顯，炎癥反應增強［26］。因此，在EICU病人住院期間，機械通氣刺激下可產生更強、持續(xù)時間更長的炎癥反應，可引起腦內神經(jīng)遞質異常，損傷血腦屏障，導致譫妄的發(fā)生。APACHE Ⅱ評分代表疾病的嚴重程度，病人APACHE Ⅱ評分越高說明疾病引起的應激反應越嚴重，高級神經(jīng)中樞活動急性紊亂越明顯，越容易出現(xiàn)譫妄。因此，醫(yī)護人員在重視疾病治療的同時，應綜合評估病人病情，密切觀察病人意識狀態(tài)、血氧飽和度、臨床表現(xiàn)、實驗室指標等，及時采取措施，有效預測此類病人的潛在風險，及時采取措施避免病情惡化。減少ICU-AW病人發(fā)生譫妄的風險，本研究排除了既往腦血管疾病史、癡呆史等可能影響認知功能的因素。

3.3" ICU-AW病人并發(fā)譫妄風險預測模型的構建

通過構建ICU-AW病人并發(fā)譫妄風險預測模型，有助于發(fā)現(xiàn)危險因子，可較好地預測ICU-AW病人發(fā)生譫妄的風險，其ROC曲線下面積為0.861（P＞0.05），說明預測模型具有較高的擬合度和準確度，對指導臨床預防和管理相關病人有著重要意義。

4" 小結

綜上所述，ICU-AW病人譫妄發(fā)生率較高，膿毒血癥、呼吸衰竭、連續(xù)腎臟替代治療、高SHR、高齡、高APACHE Ⅱ評分是其危險因素。根據(jù)回歸方程構建的預測模型具有較高的預測效能，對臨床防治有積極意義。

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（收稿日期：2024-01-28;修回日期：2024-09-26）

（本文編輯趙奕雯）