摘要" 目的：調(diào)查中老年結(jié)直腸癌病人術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素。方法：采用方便抽樣法選取我院2020年8月—2022年6月收治的結(jié)直腸癌手術(shù)病人共112例，采用臨床資料調(diào)查問(wèn)卷收集病人信息，采用Logistic回歸分析篩選結(jié)直腸癌病人術(shù)后遲發(fā)性出血的影響因素。結(jié)果：112例中老年結(jié)直腸癌病人中有23例術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血，發(fā)生率為20.54%;Logistic回歸分析結(jié)果顯示，病變位置（直腸）、病灶黏膜下層重度纖維化、合并高血壓、血小板計(jì)數(shù)lt;100×109/L、術(shù)后便秘是結(jié)直腸癌病人術(shù)后遲發(fā)性出血的影響因素（Plt;0.05）。結(jié)論：結(jié)直腸癌病人術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素復(fù)雜，臨床應(yīng)積極評(píng)估病人術(shù)后遲發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)護(hù)理對(duì)策。

關(guān)鍵詞" 結(jié)直腸癌;遲發(fā)性出血;危險(xiǎn)因素;預(yù)測(cè)模型;護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.20.036

Influencing factors of postoperative delayed bleeding in middle-aged and elderly patients with colorectal cancer

FENG Shaoxin，LI Na*，ZHANG Hong，CHEN Deying，LIN Zijuan，HUANG Lingxing，CHEN LijuanFujian Provincial Hospital，F(xiàn)ujian 350013 China*Corresponding Author" LI Na，E-mail：nali1028@163.com

Keywords" colorectal cancer;delayed bleeding;risk factors;prediction model;nursing

作者簡(jiǎn)介" 馮少馨，副主任護(hù)師，本科

*通訊作者" 李娜，E-mail：nali1028@163.com

引用信息" 馮少馨，李娜，張泓，等.中老年結(jié)直腸癌病人術(shù)后遲發(fā)性出血的影響因素［J］.循證護(hù)理，2024，10（20）：3794-3797.

結(jié)直腸癌是我國(guó)中老年人群的高發(fā)性惡性腫瘤，其發(fā)病率、死亡率分別位居惡性腫瘤的第2位、第4位，手術(shù)是結(jié)直腸癌的主要治療方法，早期病人經(jīng)手術(shù)可實(shí)現(xiàn)根治，中晚期病人經(jīng)手術(shù)可有效緩解病情［1-2］。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)是臨床治療結(jié)直腸癌的重要術(shù)式，具有較好的治療效果，但因結(jié)直腸解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜且腸壁薄，病人術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)較高［3］;詹致遠(yuǎn)［4］的研究顯示，早期結(jié)直腸癌病人術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率達(dá)8.75%，且其危險(xiǎn)因素復(fù)雜，導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)進(jìn)程緩慢。聶坤等［5］的調(diào)查確定了結(jié)直腸癌病人術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防護(hù)理明確了方向，但未形成統(tǒng)一結(jié)論，且缺乏針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策，難以為臨床護(hù)理提供直接參考。本研究就中老年結(jié)直腸癌病人術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查，并據(jù)此確定護(hù)理對(duì)策?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1" 對(duì)象與方法

1.1" 研究對(duì)象

采用方便抽樣法選取我院2020年8月—2022年6月收治的112例結(jié)直腸癌手術(shù)病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)病理學(xué)、影像學(xué)等檢查確診為結(jié)直腸癌，且符合手術(shù)指征;2）年齡≥40歲;3）首次手術(shù)，且術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定;4）無(wú)凝血功能障礙;5）可進(jìn)行正常的溝通;6）簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并其他惡性腫瘤;2）術(shù)前有放化療史;3）合并重要臟器功能異常;4）伴有其他可能引起消化道出血的疾病;5）臨床資料缺失。根據(jù)Logistic回歸分析樣本量計(jì)算準(zhǔn)則，樣本量應(yīng)為自變量的5～10倍;本研究通過(guò)對(duì)同類文獻(xiàn)的檢索、分析，得到結(jié)直腸癌病人術(shù)后遲發(fā)性出血的可能危險(xiǎn)因素有14個(gè)，同時(shí)考慮10%的失訪，計(jì)算得到最小樣本量=14×5×（1+10%）=77例，本研究最終納入112例研究對(duì)象，符合要求。根據(jù)術(shù)后是否出現(xiàn)遲發(fā)性出血分為發(fā)生組和未發(fā)生組。

1.2" 調(diào)查工具

1）臨床資料調(diào)查問(wèn)卷：由本研究團(tuán)隊(duì)自制，內(nèi)容包括性別、年齡、合并糖尿病、合并高血壓、病灶位置、臨床分期、病灶數(shù)目、病灶大小、病灶形態(tài)、病灶黏膜下層纖維化程度、手術(shù)時(shí)間、抗凝藥物使用、血小板計(jì)數(shù)、術(shù)后便秘。2）遲發(fā)性出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：遲發(fā)性出血是指結(jié)直腸癌術(shù)后12 h至14 d內(nèi)發(fā)生的創(chuàng)面出血事件，表現(xiàn)為嘔血、黑便、頭暈等，收縮壓lt;90 mmHg、心率gt;120/min，血紅蛋白水平下降gt;20 g/L，影像學(xué)檢查顯示有明顯出血點(diǎn)，則可確診為遲發(fā)性出血［6-7］。

1.3" 資料收集方法

研究人員以臨床資料調(diào)查問(wèn)卷為依據(jù)，通過(guò)查閱病人病歷、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄及檢查單等收集相關(guān)信息，該過(guò)程遵循雙人核查原則，并與病人或家屬核對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)的真實(shí)、準(zhǔn)確性，確認(rèn)無(wú)誤后錄入信息。

1.4" 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定性資料采用例數(shù)和百分比（%）進(jìn)行描述，行χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析結(jié)直腸癌病人術(shù)后遲發(fā)性出血的影響因素。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 結(jié)直腸癌病人術(shù)后遲發(fā)性出血的單因素分析

112例中老年結(jié)直腸癌病人中，23例術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血，發(fā)生率為20.54%。單因素分析見(jiàn)表1。

2.2" 結(jié)直腸癌病人術(shù)后遲發(fā)性出血的Logistic回歸分析

以術(shù)后遲發(fā)性出血為因變量（未出現(xiàn)=0，出現(xiàn)=1），以單因素分析得到的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，構(gòu)建Logistic回歸方程，自變量賦值情況見(jiàn)表2。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，病變位置（直腸）、病灶黏膜下層重度纖維化、合并高血壓、血小板計(jì)數(shù)lt;100×109/L、術(shù)后便秘是結(jié)直腸癌病人術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的影響因素（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

3" 討論

3.1" 結(jié)直腸癌病人術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素

3.1.1" 病變位置（直腸）

與結(jié)腸相比，直腸在解剖結(jié)構(gòu)上更為特殊，直腸周?chē)芊植紡V泛、密集，如病灶位于低位直腸，該部位多屬于雙重供血，包括肛周動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈，術(shù)中操作下出血風(fēng)險(xiǎn)更大，經(jīng)電凝很難實(shí)現(xiàn)完全止血，病人發(fā)生遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)較大。此外，直腸屬于固體糞便儲(chǔ)存部位之一，術(shù)后排便過(guò)程中，因創(chuàng)面壓力增大，加上腸蠕動(dòng)的影響，病人極易出現(xiàn)血管破裂出血，發(fā)生遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)增大［8］。故針對(duì)直腸癌手術(shù)病人應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)院外隨訪，及時(shí)了解病人狀況，并指導(dǎo)處置應(yīng)急情況，確保病人發(fā)生遲發(fā)性出血后能及時(shí)就醫(yī)。

3.1.2" 病灶黏膜下層重度纖維化

病灶黏膜下層纖維化程度是影響?zhàn)つは伦⑸湟后w的主要因素之一，會(huì)明顯增加病灶抬舉難度，導(dǎo)致術(shù)中剝離層次不清，且纖維組織也會(huì)影響術(shù)后電凝止血的效果;同時(shí)，病灶黏膜下層重度纖維化的病人術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)較大，手術(shù)操作者需反復(fù)進(jìn)行止血，導(dǎo)致創(chuàng)面模糊，可能影響術(shù)野，增大術(shù)后創(chuàng)面清理難度，存在血管遺漏情況，極易造成術(shù)后遲發(fā)性出血［9］。何子彬等［10］的研究顯示，病灶黏膜下層重度纖維化是早期結(jié)直腸癌及癌前病變術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生的危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果相同，但該研究中病灶黏膜下層重度纖維化病人發(fā)生遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)僅為無(wú)/輕度纖維化病人的2.166倍，低于本研究結(jié)果;可能與樣本量不同及研究對(duì)象的差異有關(guān)。

3.1.3" 血小板計(jì)數(shù)lt;100×109/L

周雷等［11］研究顯示，血小板計(jì)數(shù)屬于結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素，其術(shù)后遲發(fā)性出血組病人血小板計(jì)數(shù)為（84.8±24.1）×109/L，高于本研究結(jié)果。血小板計(jì)數(shù)是臨床診斷及鑒別出血的重要指標(biāo)之一，通常認(rèn)為血小板計(jì)數(shù)lt;（30～50）×109/L時(shí)，提示機(jī)體可能存在皮下出血情況，故結(jié)直腸癌術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病人血小板計(jì)數(shù)水平，以判定病人是否有發(fā)生遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)。王穎等［12］針對(duì)結(jié)直腸內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的影響因素進(jìn)行分析，單因素分析結(jié)果顯示，血小板計(jì)數(shù)是遲發(fā)性出血的相關(guān)因素，但多因素Logistic回歸分析并未納入該指標(biāo)，可能與研究樣本量大小及血小板計(jì)數(shù)水平的劃分不同等有關(guān)。

3.1.4" 合并高血壓

高血壓是中老年人群的高發(fā)性基礎(chǔ)疾病，機(jī)體持續(xù)性高血壓狀態(tài)會(huì)對(duì)血管造成不同程度的損傷，引起血管硬化等問(wèn)題，導(dǎo)致血管彈性下降;且老年病人血管條件較差，術(shù)后斷端血管收縮功能下降，若血壓難以維持穩(wěn)定，則高血流會(huì)對(duì)硬化血管形成沖擊作用，造成血管損傷，進(jìn)而引起遲發(fā)性出血，危及病人生命健康。闕揚(yáng)銘等［13］的研究發(fā)現(xiàn)，高血壓病人發(fā)生遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)高血壓病人的4.72倍，低于本研究結(jié)果，可能與兩研究樣本量不同及病人基礎(chǔ)情況差異有關(guān)。

3.1.5" 術(shù)后便秘

手術(shù)后結(jié)直腸癌術(shù)后病人易出現(xiàn)便秘的癥狀，若缺乏有效護(hù)理干預(yù)，加之病人自身缺乏基礎(chǔ)自護(hù)知識(shí)，術(shù)后未能實(shí)現(xiàn)科學(xué)排便，出現(xiàn)過(guò)度、用力排便情況，則易造成手術(shù)焦痂脫落，進(jìn)而引起遲發(fā)性出血［14］。

3.2" 結(jié)直腸癌病人術(shù)后遲發(fā)性出血的預(yù)防護(hù)理對(duì)策

在本研究得出的結(jié)直腸癌病人術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素中，可干預(yù)的因素有合并高血壓和術(shù)后便秘，據(jù)此確定相應(yīng)護(hù)理對(duì)策，具體如下。

3.2.1" 血壓自控日記本

術(shù)后向病人發(fā)放血壓自控日記本，督促病人記錄血壓控制情況，記錄內(nèi)容包括日期、血壓值、較上次的變化（正負(fù)數(shù)表示）和原因分析;同時(shí)，日記本還有血壓變化趨勢(shì)圖，橫軸為術(shù)后時(shí)間，縱軸為舒張壓、收縮壓水平（對(duì)應(yīng)紅、黑色）。術(shù)后護(hù)理人員定期測(cè)量病人血壓，每天早晚各1次，指導(dǎo)病人在日記本上記錄測(cè)量結(jié)果，并采用紅色、黑色筆在趨勢(shì)圖對(duì)應(yīng)日期上標(biāo)點(diǎn)、連線，以示意血壓變化趨勢(shì)，明確血壓自控效果，護(hù)理人員每間隔3 d抽查1次，就自控情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，敦促病人術(shù)后3 d減少活動(dòng)，以維持血壓平穩(wěn)。

3.2.2" 通便促進(jìn)護(hù)理

護(hù)理人員應(yīng)從飲食、疾病等角度分析病人術(shù)后發(fā)生便秘的危險(xiǎn)因素，并結(jié)合臨床病例說(shuō)明術(shù)后便秘對(duì)遲發(fā)性出血的影響，叮囑病人術(shù)后定期排便、科學(xué)排便，避免過(guò)度用力排便。每日晨起空腹?fàn)顟B(tài)下指導(dǎo)病人飲用蜂蜜水100～200 mL，間歇30～40 min后嘗試排便;同時(shí)，引導(dǎo)病人取仰臥位，將干凈毛巾浸泡于熱水中，擰干后覆蓋于病人腹部，熱敷2～4 min，再借助掌心力量以肚臍為中心實(shí)施順時(shí)針按揉，每次5 min［15］。

4" 小結(jié)

綜上所述，結(jié)直腸癌病人術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素較多，臨床護(hù)理工作中應(yīng)積極評(píng)估病人術(shù)后遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)，積極采取相應(yīng)護(hù)理對(duì)策。

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（收稿日期：2023-08-24;修回日期：2024-08-05）

（本文編輯趙奕雯）