【摘 要】目的：比較傳統(tǒng)單向密閉式回血法與雙向密閉式回血法對血液透析（HD）患者感染風險及穿刺不良反應的影響。方法：將2019年4月1日～2022年4月30日接受HD的80例患者按隨機數(shù)字表法分為B組和A組各40例，B組采用傳統(tǒng)單向密閉式回血法，A組采用雙向密閉式回血法；比較兩組透析器及管路中殘余血量、回血時間、生理鹽水用量、透析器凝血狀況，監(jiān)測回血前后血流動力學參數(shù)變化、感染和穿刺不良反應發(fā)生情況。結果：A組透析器及管路中殘余血量少于B組（P＜0.05），回血時間短于B組（P＜0.05）；回血后，兩組心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、每搏輸出量指數(shù)（SVI）、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）均高于回血前（P＜0.05），心排血指數(shù)（CI）低于回血前（P＜0.05），且A組CI高于B組（P＜0.05），其他指標組間比較差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；A組感染、穿刺不良反應發(fā)生率低于B組（P＜0.05）。結論：相比單向密閉式回血法，雙向密閉式回血法不僅能減少透析器及管路中殘余血量，縮短回血所需時間，還能降低HD患者感染和穿刺不良反應發(fā)生率。

【關鍵詞】單向密閉式回血法；雙向密閉式回血法；血液透析；感染；穿刺不良反應

中圖分類號：R473.5 文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.13.040 文章編號：1006-7256（2024）13-0132-03

血液透析（HD）治療依靠體外循環(huán)的建立，專業(yè)性和操作性均較強，治療期間各環(huán)節(jié)規(guī)范化操作是保證患者安全的必要條件。回血是HD治療結束后利用生理鹽水將體外循環(huán)血液輸送回患者體內的重要步驟，其目的在于盡可能減少血液損耗，避免因透析失血而引起貧血，加重患者病情^［1］。有研究表明，在透析結束后選擇安全、有效的回血方法回輸血液，對減少并發(fā)癥、減輕患者負擔有重要意義^［2］。為確定最佳透析回血方法，本研究分別應用傳統(tǒng)單向回血法和雙向密閉式回血法進行回血，比較兩種回血方法對HD患者感染風險及穿刺不良反應的影響，以期為臨床規(guī)范HD回血方法提供理論支持?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年4月1日～2022年4月30日于我院血透室接受HD治療的患者80例。納入標準：①年齡≥18歲者；②HD治療＞1個月，能規(guī)律治療1年以上者；③生命體征平穩(wěn)者；④患者及家屬知情同意，自愿參與本研究。排除標準：①血液成分異常者；②動靜脈內瘺壓力過高者；③精神或認知異常者；④因病情變化，非計劃回血下機者；⑤惡性腫瘤患者；⑥急慢性感染患者；⑦肝腎嚴重障礙患者；⑧中途轉院或主動要求退出研究者。按照隨機數(shù)字表法將患者分為B組和A組各40例。A組男25例、女15例，年齡（52.59±10.34）歲；透析時間（6.36±1.53）個月；原發(fā)?。禾悄虿∧I病7例（17.50%），慢性腎小球腎炎20例（50.00%），高血壓腎病7例（17.50），其他6例（15.00%）。B組男23例、女17例，年齡（53.10±9.98）歲；透析時間（6.57±1.87）個月；原發(fā)?。禾悄虿∧I病6例（15.00%），慢性腎小球腎炎19例（47.50%），高血壓腎病10例（25.00），其他5例（12.50%）。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過。

1.2 方法 兩組使用相同的（型號）透析機和配套一次性透析器、血液管路、穿刺針，透析液鈉離子濃度140 mmol/L，透析液流量500 ml/min，透析頻率每周3次，每次4 h，血流量200～300 ml/h；采用肝素抗凝，首次劑量0.3～0.5 mg/kg，追加劑量5～10 mg/h，透析結束前1 h停用肝素。兩組透析回血下機均由具有熟練操作技術的高年資護士操作。A組：透析結束，調整血流量至80～100 ml/min，打開動脈端預沖側管，用生理鹽水將殘留在動脈側管內的血液回輸至動脈壺；關閉血泵，靠重力將動脈側管近心端血液回輸入患者體內，夾閉動脈管路夾子和動脈穿刺針處夾子；打開血泵，用生理鹽水全程回血；當靜脈管路血色變淡夾閉靜脈管路和靜脈穿刺針處夾子，關血泵；開血泵及管路夾子，讓滯留旁路的血液隨生理鹽水回流至體內，拔針，使用無菌紗布壓迫穿刺點止血。B組：透析結束，降低血流量至50～100 ml/min，關閉血泵，夾閉動脈穿刺針，拔動脈針，使用無菌紗布壓迫穿刺點，用16號直針頭與消毒過的生理鹽水瓶連接，開血泵、開夾子，生理鹽水全程回血，當靜脈管路血色變淡夾閉靜脈管路和靜脈穿刺針處夾子，拔靜脈針，使用無菌紗布壓迫穿刺點止血。

1.3 觀察指標 ①透析器及管路中殘余血量、回血時間和生理鹽水用量。②透析器凝血狀況^［3］，0級：無凝血或數(shù)條纖維凝血；Ⅰ級：＜10%纖維凝血；Ⅱ級：＜50%纖維凝血；Ⅲ級：≥50%纖維凝血，治療期間壓力升高，需更換過濾器。③血流動力學變化：使用超聲心排量監(jiān)護儀（USCOM）監(jiān)測患者回血前、回血結束后心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心排血指數(shù)（CI）、每搏輸出量指數(shù)（SVI）、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）等血流動力學參數(shù)。④感染情況：記錄兩組呼吸道感染、尿路感染、消化道感染、皮膚感染及導管感染情況。⑤穿刺不良反應：包括針刺傷、穿刺點滲血、皮下血腫。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以x±s表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較行配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，行χ²或連續(xù)性校正χ²檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組透析器及管路中殘余血量、回血時間、生理鹽水用量比較 見表1。

2.2 兩組透析器凝血狀況比較 見表2。

2.3 兩組回血前后血流動力學參數(shù)比較 見表3。

2.4 兩組感染發(fā)生情況比較 見表4。

2.5 兩組穿刺不良反應發(fā)生情況比較 見表5。

3 討論

我國ESRD人口眾多，接受HD治療的患者數(shù)量也日益增長。透析后回血是HD治療的重要環(huán)節(jié)，也是HD操作過程中的難點，若護理人員操作不當，可造成透析器凝血、血液丟失，導致患者不適^［4］。因此，規(guī)范HD回血方法，安全、順利地將體外循環(huán)血液輸送至患者體內是透析工作者探索的重要目標。

現(xiàn)階段臨床要求HD回血過程中使用基本回血法，一般推薦使用密閉式回血法，常用的包括傳統(tǒng)單向式回血法和雙向式回血法兩種。傳統(tǒng)單向密閉式回血法使用單向管路全程控制完成液體回輸，能更好地控制血液回輸速度和流量，但在具體操作過程中需反復開、停血泵、動脈管路及靜脈管路，操作相對繁瑣，多由2人配合進行。在血透結束后，由一名操作者先拔除動脈穿刺針，易使針頭、動脈導管口暴露于空氣中，增加感染的風險，另一名操作者在拔除針頭后同一時刻需要壓迫穿刺點止血并連接生理鹽水回輸管路內的血液，往往無法同時兼顧，易造成針頭污染、針刺傷、穿刺點滲血、皮下淤血等不良后果^［1，5］。此前，國外學者報道了家庭透析患者使用單向回血法進行回血時，將靜脈端管路與回血生理鹽水錯誤連接而導致患者死亡^［6］。因此，管路連接錯誤也是單向回血法應關注的問題。雙向密閉式回血法可由一名操作者獨立完成，整個過程無斷開管路操作環(huán)節(jié)，能夠避免因動脈導管口暴露引發(fā)的空氣感染、空氣栓塞等不良反應。此外，在回血結束后拔除動靜脈穿刺針，使操作者有足夠的時間壓迫穿刺點止血，從而避免因按壓時間不夠，按壓面積、力度不對而導致的諸如穿刺點滲血、淤血等不良后果^［5］。本研究結果顯示，A組透析器及管路中殘余血量少于B組（P＜0.05），回血所需時間短于B組（P＜0.05）?？梢婋p向密閉式回血法可減少透析器及管路中殘余血量，節(jié)省回血所需時間。考慮原因可能是：雙向密閉式回血法回血流速相對較快，使沉積在管路壁的血液有形成分因外力作用及生理鹽水層流改變旋轉漂浮，隨生理鹽水快速回流至體內，從而最大限度地減少血液的流失，同時，雙向密閉式回血法整個操作過程無斷開環(huán)節(jié)，可減少不必要的操作環(huán)節(jié)，進而節(jié)省回血所需時間。

HD在建立體外循環(huán)時，一般要求使用抗凝劑防止管路和濾器凝血。本研究結果顯示，兩組透析器凝血發(fā)生率均較低，且組間透析器凝血分級比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可能與兩種回血方法均使用肝素抗凝，而肝素可改變凝血酶分析構型，阻斷凝血環(huán)節(jié)，發(fā)揮抗凝作用有關^［7］。此外，透析回血可引起患者心血管生理功能發(fā)生改變，因此監(jiān)測透析患者心血管病理生理變化，可為透析回血提供指導。本研究中，回血后，A組CI高于B組（P＜0.05）。提示雙向密閉式回血法可減少HD患者回血期間血流動力學波動。目前認為，透析室HD治療結束后人員流動較大，加上此時清潔、更換床單位加重環(huán)境污染，因此下機回血時處于空氣細菌菌落數(shù)較高階段，具有潛在的感染風險性^［8］。操作者在使用單向密閉式回血法進行透析回血時，需要先分離動脈穿刺針，易導致動脈導管口暴露于空氣中，增加感染風險，同時，操作者一邊分離動脈穿刺針一邊忙于止血，易造成針刺傷、穿刺點滲血、皮下血腫，不利于穿刺點愈合，增加感染的機會。而雙向密閉式回血法在回血操作過程中無斷開環(huán)節(jié)，可避免氣體進入患者體內，減少空氣感染和穿刺不良反應的發(fā)生。本研究結果顯示，A組感染、穿刺不良反應發(fā)生率均低于B組（P＜0.05）。說明相比單向密閉式回血法，雙向密閉式回血法可降低HD患者感染和穿刺不良反應的發(fā)生率，具有更高的安全性。

綜上所述，對HD患者采用雙向密閉式回血法下機回血，可減少透析器及管路中殘余血量，縮短回血所需時間，降低感染和穿刺不良反應發(fā)生率，值得臨床優(yōu)先選擇。但受時間及條件限制，本研究僅選取了我院血透室的HD患者，為單中心研究分析，樣本含量較少，可能存在樣本偏倚，需今后進行多中心、大樣本量前瞻性研究調查進一步驗證。

參 考 文 獻

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本文編輯：董永陽 2023-07-08收稿