譚永實(shí)+馬媛媛

【摘要】 目的 探討口服阿法骨化醇沖擊治療維持性血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）的療效。方法 10例維持性血液透析繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者， 在給予鈣濃度為1.5 mmol/L透析液常規(guī)2～3次/周透析基礎(chǔ)上， 根據(jù)SHPT的程度給予阿法骨化醇沖擊治療， 觀察治療效果。結(jié)果 1例因治療過(guò)程中出現(xiàn)高鈣血癥退出治療， 后行腎移植；余9例治療前后血鈣、血磷水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 治療后甲狀旁腺激素（PTH）水平低于治療前（P<0.05）。結(jié)論 阿法骨化醇沖擊治療能有效控制維持性血液透析患者SHPT。

【關(guān)鍵詞】 阿法骨化醇；血液透析；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.014

【Abstract】 Objective To investigate oral administration of alfacalcidol impact therapy for secondary hyperparathyroidism （SHPT） in maintenance hemodialysis patients. Methods A total of 10 maintenance hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism received additional alfacalcidol impact therapy to conventional 1.5 mmol/L of calcium dialyzate by 2～3 times/week in accordance with SHPT degree. Their curative effects were observed. Results There was 1 quit case due to hypercalcemia， who received kidney transplant. The other 9 cases had no statistically significant difference of blood calcium and phosphate before and after treatment （P>0.05）. Their parathyroid hormone （PTH） level after treatment was higher than that before treatment （P<0.05）. Conclusion Alfacalcidol impact therapy can effective control SHPT in maintenance hemodialysis patients.

【Key words】 Alfacalcidol； Hemodialysis； Secondary hyperparathyroidism

SHPT是尿毒癥維持血液透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一；表現(xiàn)為鈣磷代謝異常， PTH增高， 可致骨骼損害， 皮膚瘙癢， 組織異位鈣化及神經(jīng)系統(tǒng)異常等。有報(bào)道， 48%的維持性血液透析患者PTH>300 pg/ml[1]。臨床資料顯示PTH高的患者總死亡率及心血管疾病死亡率明顯增加[2]。活性維生素D治療SHPT在臨床上已達(dá)到共識(shí)。阿法骨化醇是人工合成的 1， 25-（OH）2-D3的前體， 研究表明阿法骨化醇同樣可以抑制全段甲狀旁腺激素（iPTH）的合成?，F(xiàn)選取本科2014～2016年10例維持性血液透析繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者給予阿法骨化醇沖擊治療， 對(duì)其療效進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本科2014～2016年10例維持性血液透析繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者。其中男5例， 女5例；年齡32～77歲， 平均年齡（50±9）歲；原發(fā)?。郝阅I炎7例， 多囊腎1例， 狼瘡腎炎1例， 梗阻性腎病1例。透析前PTH 500～1000 pg/ml 7例， PTH 1000～2000 pg/ml 2例， >2000 pg/ml 1例。

1. 2 治療方法 患者透析前均口服阿法骨化醇0.25 μg/d， 碳酸鈣咀嚼片0.5 g/次， 2～3次/d。血液透析為2～3次/周， 4 h/次，

選用鈣濃度為1.5 mmol/L的碳酸氫鹽透析液。8例使用Fesenius FX60空心纖維高通量透析器， 2例使用旭化成15LC空心纖維低通量透析器。在原治療方案基礎(chǔ)上給予口服阿法骨化醇沖擊治療：iPTH 500～600 pg/ml， 2 μg/次， 2次/周；600～

1000 pg/ml， 2～4 μg/次， 2次/周；>1000 pg/ml， 4～6 μg/次， 2次/周。均在透析后頓服。

1. 3 觀察指標(biāo) 全部患者治療開(kāi)始每隔4周監(jiān)測(cè)血鈣、血磷、PTH， 連續(xù)3個(gè)月， 平穩(wěn)后每1～3個(gè)月檢測(cè)上述指標(biāo)一次， 觀察6～12個(gè)月。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

阿法骨化醇沖擊治療2個(gè)月后PTH開(kāi)始下降， 至觀察結(jié)束PTH明顯下降， 骨骼疼痛、疲乏無(wú)力、皮膚瘙癢癥狀好轉(zhuǎn)。1例因治療過(guò)程中出現(xiàn)高鈣血癥退出治療， 后行腎移植。余9例治療前后血鈣、血磷水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 治療后PTH水平低于治療前（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

慢性腎功能不全患者的預(yù)期壽命隨著血液透析普及及技術(shù)不斷提高較前明顯延長(zhǎng)， 但SHPT的發(fā)生率亦隨之增多。晚期骨痛， 皮膚瘙癢的發(fā)生率升高[3]， 嚴(yán)重影響透析患者生存時(shí)間及生活質(zhì)量。慢性腎衰竭時(shí)因?yàn)榛钚跃S生素D缺乏及其受體減少、低鈣血癥、高磷血癥、鈣敏感受體表達(dá)下降、甲狀旁腺素作用抵抗等因素刺激、甲狀旁腺細(xì)胞功能亢進(jìn)并出現(xiàn)明顯增生， 導(dǎo)致PTH過(guò)度合成和分泌， 進(jìn)而引起軟組織和血管鈣化、骨骼改變等?；钚跃S生素D是治療SHPT的主要藥物， 不僅有利于SHPT相關(guān)骨病的治療， 也有利于SHPT所致的全身其他臟器損害的好轉(zhuǎn)[4]。阿法骨化醇是骨化三醇的前體藥物， 經(jīng)肝臟微粒體的羥化酶催化生成1， 25-（OH）2-D3， 促進(jìn)腸道吸收鈣， 與甲狀旁腺中的維生素D受體（VDR）結(jié)合， 在基因轉(zhuǎn)錄水平抑制PTH合成及分泌[5]。大量文獻(xiàn)報(bào)道活性維生素D間斷沖擊治療優(yōu)于每日治療。由于慢性腎功能衰竭患者在早期即存在對(duì)生理劑量的活性維生素D3的抵抗[6]， 骨化三醇每日小劑量持續(xù)應(yīng)用對(duì)于SHPT的進(jìn)展不能有效控制， 在iPTH升高的情況下， 反而會(huì)使腸道吸收鈣、磷增加 [7]。顧勇等[8]多中心隨機(jī)對(duì)照觀察SHPT患者給予阿法骨化醇治療安全有效， 但是， 應(yīng)用活性維生素D可能加重高磷血癥以及導(dǎo)致高鈣血癥， 嚴(yán)重可誘發(fā)低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病， 因此需定期監(jiān)測(cè)鈣磷指標(biāo)。但對(duì)于iPTH重度升高的根據(jù)資料顯示， 沖擊治療效果欠佳， 而且高鈣血癥的發(fā)生率明顯上升， 手術(shù)切除是相對(duì)較好的選擇。

本科通過(guò)10例維持性血液透析繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者給予阿法骨化醇沖擊治療顯示， 阿法骨化醇沖擊口服后， 使高水平PTH明顯下降， 調(diào)節(jié)鈣磷代謝紊亂， 臨床癥狀得到明顯改善。因此， 對(duì)于SHPT的患者， 應(yīng)用阿法骨化醇沖擊治療安全性好， 療效明確。

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[收稿日期：2016-09-02]